Malformación arteriovenosa del sistema nervioso central y embarazo

Transcripción

1 Malformación arteriovenosa del sistema nervioso central y embarazo Marcos F 1, Abasolo I 1, Gonzalez Lowy J 1, San Román E 3, García Mónaco R 2, Izbizky G 1 1- Servicio de Obstetricia 2-Servicio de Diagnóstico por Imágenes 3- Terapia Intensiva Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Introducción El accidente cerebro vascular (ACV) hemorrágico en el embarazo es un evento raro (4 a 5 c/ nacimientos). Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son responsables del 30% de las hemorragias en este período. Se desconoce la historia natural de las MAV en el embarazo; sin embargo la mortalidad pareciera ser mayor (28 vs 10%) que en la población general.

3 Objetivo Presentar dos casos de ACV hemorrágico a punto de partida de una MAV en el tercer trimestre de embarazo.

4 Mujer de 39 años, G1P0, sin antecedentes personales relevantes, sufre un ACV a las 32 semanas de embarazo. Al ingreso presentaba cefalea progresiva con fotofobia, rigidez de nuca y paresia fascio braquio crural derecha. Se efectuó una tomografía de cerebro en la que se halló un hematoma agudo parietoocipital izquierdo con vuelco ventricular.

5 Figura 1 - TC: hematoma agudo parietoocipital izquierdo con vuelco ventricular

6 Mediante angiografía digital se confirmó la presencia de una malformación arteriovenosa localizada en la línea media dependiente de la arteria pericallosa izquierda.

7 Figura 2- Angiografía digital de malformación arteriovenosa dependiente de la arteria pericallosa izquierda

8 Se evaluó bienestar fetal mediante NST y ecografía, ambos dentro de parámetros normales, por lo que se decidió maduración pulmonar fetal y manejo conservador

9 A las 33 semanas de gestación experimentó una reagudización de su sintomatología, comprobándose un episodio de resangrado. Se decidió la embolización de la MAV (Fig 3, 4 y 5), y posterior finalización de embarazo con anestesia raquídea y exéresis quirúrgica de la MAV en el mismo acto operatorio (Fig 6).

10 Figura 3 Angiografia inicial (der) y luego del episodio de resangrado (izq).

11 Figura 4 Angiografia pre y post embolizacion. Corte sagital

12 Figura 5 Angiografia pre y post embolización.corte coronal

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14 El recién nacido de 2285 grs evolucionó favorablemente. La madre tuvo una evolución tórpida con un TEP intercurrente y secuelas neurológicas que fueron recuperándose casi completamente.

15 Caso Nº 2 Paciente de 24 años, primigesta, cursando 32 semanas de amenorrea Presenta como antecedente de un ACV hemorrágico a los 20 años a punto de partida de una MAV de gran tamaño que requirió tratamiento radioquirúrgico.

16 Caso Nº 2 La paciente ingresa con una derivación ventricular por hipertensión endocraneana debida a un nuevo episodio de sangrado intraventricular. Presentaba cefalea, nucalgia, nauseas y vómitos y un Glasgow de 15/15, sin foco motor ni sensitivo. Se efectuó una angiografía evidenciando una extensa MAV pericallosa con múltiples aneurismas venosos dependientes de ambas cerebrales anteriores y venas pericallosas del territorio vertebrobasilar (Fig 7).

17 Caso Nº 2 Se planteó inicialmente una conducta expectante y maduracion pulmonar fetal pero la paciente evolucionó con deterioro del sensorio e indicios tomograficos de nuevo sangrado aumento de la hidrocefalia, por lo que se decidió finalizar el embarazo. Se realizó cesarea electiva: recien nacido vivo, peso 2015, apgar 8/9, capurro 32. La paciente evolucionó favorablemente por lo que se realizó la embolización parcial de nido.

18 Caso Nº 2 Figura 7 Angiografia. Cortes coronal y sagital.

19 Conclusiones El ACV hemorrágico por MAV en el embarazo es una complicación rara, no predecible y grave que requiere un enfoque multidisciplinario y una infraestructura de alta complejidad. Si bien se desconoce la historia natural de una MAV durante el embarazo existen evidencias que podría estar aumentado el riesgo de episodios de resangrado. El compromiso de la salud materna puede requerir la finalización temprana del embarazo.