Actualització en HBP. Dr. Francesc Bobé CAP Jaume I (Tarragona)

Transcripción

1 Actualització en HBP Dr. Francesc Bobé CAP Jaume I (Tarragona)

2

3 Símptomes IPSS > % 4.0% Símptomes, volum prostàtic i grau d obstrucció Chicharro et al. N=1106; >40 a Poblacional, Andalusia J Urol 1998; 159: % 2.7% 11.8% 6.4% Obstrucció Flux < 15 ml/s 55.7% 13.7% 15.2% 22.3% Hiperplàsia >30 gr 43.4%

4 COMPLICACIONS DE LA HBP % Episodis de retenció urinaria aguda relacionats amb la pròstata 5.1 Portador de sonda urinaria 1.2 Insuficiència renal relacionada amb la pròstata 2.4 Hematúria relacionada amb la pròstata 2.5 Infecció urinaria 7.0 Litiasi bufeta uri nària 0.7 Complicacions HBP (estudi de Madrid)

5 Símptomes Anamnesi IPSS Estudi diagnòstic HBP Tira orina Creatinina PSA Obstrucció Tacte rectal Ecografia RPM Fluxometria Hiperplàsia

6 PROVES OBLIGATÒRIES - Història clínica general i urològica - Exàmen Físic general i abdomino-genital - Tacte Rectal - Urianàlisi PROVES RECOMANADES - IPSS i Qualitat de Vida - PSA - Funció Renal - Mesura del Residuo post-miccional - Eco Abdominal (STUI moderats-greus) PROVES OPCIONALS - Fluxometria - Diari Miccional - Valorar funció sexual (qüestionaris SHIM IIFE5) PROVES NO RECOMANADES - Citologia -Cistoscòpia - Ecografia transrectal - Urografia endovenosa -TAC - RNM transrectal

7 STUI D OMPLIMENT = IRRITATIUS Polaquiuria Nicturia Urgència o imperiositat miccional Incontinència

8 STUI DE BUIDATGE =OBSTRUCTIVA: Alteració força raig miccional Raig intermitent Dificultat per iniciar la micció Retenció d orina STUI POST-MICCIONALS Sensació de buidament incomplert Degoteig post-miccional

9 B O B O B B O

10 Tacte rectal Exploració a l abast Bona correl.lació amb PSA ( PSA 1,5 ng/ml 30 cc) Pot orientar la conducta posterior

11

12 Ecografia reno-vesico-prostàtica Volum pròstata: > 30g ~ 1,5 PSA = HBP Fòrmula de l elipsoide: 0.52xAxBxC Residu post-miccional (RPM): > 150 ml o creixent = signe indirecte d obstrucció Complicacions: Diverticles vesicals, hidronefrosi, litiasi vesical Altres patologies (bufeta)

13 Fluxometria Fluxe urinari màxim (Qmáx) Limitacions Qmáx > 15 ml/s: no obstructiu Qmáx 10 ml/s-15 ml/s: resultat intermig Qmáx < 10 ml/s: obstructiu Volum d orina insuficient Variabilitat intraindividual (nerviosisme, inhibició psicològica...) No permet diferenciar entre patología prostàtica i uretral

14 INDICACIONS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC: Obstrucció franca del flux urinari (Qmax < 10 ml/s) Retenció aguda d orina (per HBP) Retención crònica d orina (RPM > 150 ml + simptomatología o augment progressiu) Infeccions urinàries i/o hematúries repetides (sense altre causa) Diverticulosi o litiasi vesical Insuficiència renal per ureterohidronefrosi secundària a HBP

15 Valorar: 1. Intensitat de la clínica i l afectació de la qualitat de vida. IPSS-QV 2. La presència de complicacions 3. El risc d obstrucció: augment de la simptomatologia (> 4 punts en el IPSS) increment progressiu i significatiu del RPM pròstata major de 30 ml PSA > 1,5 ng/ml

16 FACTORS DE RISC D OBSTRUCCIÓ 1.- EDAT. El risc de RAO es TRIPLICA en homes entre anys 2.- VOLUM PROSTÀTIC. El risc de RAO i/o cirurgia per a tractar la HBP es TRIPLICA amb l augment del volum prostàtic 3.- CONCENTRACIÓ PLASMÀTICA DE PSA. Valors de PSA 1 5 ng/ml augmenta entre 2-4 cops el risc de progressió de la HBP 4.- GRAVETAT DELS STUI. La símptomatologia moderats-greus TRIPLICA el risc de RAO

17 OBJECTIUS DEL TRACTAMENT 1.- Millora de la simptomatologia 2.- Millora de la Qualitat de vida i satisfacció del pacient 3.- Evitar progressió de la malaltia 4.- Disminuïr el risc d aparició de complicacions 5.- Disminuir la necessitat de cirurgia

18 Tractament HBP Pacient sense indicació quirúrgica. Tributari de tractament a l Atenció Primària Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida (IPSS) Conducta expectant Pacient amb simptomatología severa, o moderada amb afectació important de la seva qualitat de vida (IPSS) VALORAR RISC de PROGRESSIÓ Tranquilitzar al pacient No requereix seguiment si no canvia la simptomatología Tractament Farmacològic

19 Tractament Farmacològic Alfa-blocadors Doxazosina, Terazosina, Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina Inhibidors de la 5-alfa-reductasa Finasterida, Dutasterida Fitoteràpia Serenoa Repens Anti-Muscarínics Tolterodina, Solifenacina, Fesoterodina Inhibidors de la 5-fosfodiesterasa Tadalafilo

20 - Acció: α-blocants - Actúen sobre el component dinàmic de la obstrucció al flux de sortida de l orina a l HBP - bloqueig sobre els receptors α-adrenèrgics situats a la musculatura llisa de la bufeta urinària i en el teixit prostàtic. No uroselectius: doxazosina i terazosina Uroselectius: alfuzosina i tamsulosina, silodosina (receptors α-1-a Adrenèrgic: múscul llis vesical i prostàtic)

21 Redueixen el to simpàtic de la musculatura del coll vesical i de la pròstata α-blocants Milloren els símptomes i el flux urinari No disminueixen el volum prostàtic, No modifiquen xifres de PSA i No semblen alterar la història natural (No redueixen risc de RAO ni IQ)

22 α-blocants L inici d acció apareix a les 2-4 setmanes Millora símptomatologia (35%) i millora del flux urinari (1,8-2,5 ml/seg) Major efectivitat clínica en pròstates < 40 cc Millora mentre dura el tractament (possibilitat de poder fer tractament amb interrupcions atesa la simptomatologia fluctuant de la HBP)

23 α-blocants EFECTES SECUNDARIS: -mareig (5-10%) hipotensió ortostàtica (2-5%), palpitacions, edema perifèric, síncope (bàsicament els no uroselectius. Donar-los a l anar a dormir). - cefalea, somnolència, astènia, congestió nasal - Ejaculació retrògrada (bàsicament tamsulosina i silodosina). - Sd. de l Iris flàcid. (Tamsulosina incrementa les complicacions de la cirurgía de cataractes (retirar com a mínim 15 díes abans)

24 α-blocants Els α-blocants, preferentment uroselectius i d acció perllongada, són fàrmacs de primera línea en pacients amb STUI / HBP moderada a greu i pròstates de menor tamany (< 40 cc). A més són també útils per l ús intermitent en pacients amb intensitat fluctuant dels símptomes que no requereixen tractament a llarg termini (Nivell d evidència Ia, Grau de recomanació A)

25 Inhibidors 5α-Reductasa (5-ARIs) Finasteride i Dutasteride Bloquegen el pas de testosterona a dihidro-testosterona Milloren el component obstructiu estàtic al flux de sortida vesical de la HBP

26 Inhibidors 5α-Reductasa Disminueixen el volum de la pròstata (més efectives en pròstates > 40 gr) Alteren el curs de la malaltia (retard IQ i RAO) Milloren símptomes al cap d uns 9-12 mesos

27 Inhibidors 5α-Reductasa Disminueixen el risc de progressió de la malaltia sobretot en pròstates augmentades de mida (> 40 gr) i amb altres factors de progressió, especialment valors de PSA > 1,5 ng/ml No comparacions directes Finasteride / Dutasteride a llarg termini

28 Inhibidors 5α-Reductasa - disminueixen el PSA - aproximadament en un 50% als 6 mesos - cal x 2,5 als 7 anys - el no descens als 12 mesos... Sospita CP

29 EFECTES SECUNDARIS: Inhibidors 5α-Reductasa - disfunció erèctil (5-8%) - disminució líbido (2-6%) - disminució del volum ejaculador (5%) - ginecomàstia (1,3-3%)

30 Inhibidors 5α-Reductasa Els 5-ARIs, són l opció terapèutica recomanada per el tractament a llarg termini, en pacients amb simptomatologia moderada a greu, especialment en aquells amb pròstates de major tamany (>40 cc) (Nivell d evidència Ib, Grau de recomanació A)

31 Fitoteràpia Serenoa repens Hi ha controvèrsia sobre l evidència de la seva eficàcia clínica i un cla desconeixement sobre el seu mecanisme d acció Revisions sistemàtiques amb consistència i diseny d estudis poc clars (el que dificulta la seva interpretació) té un efecte inhibidor de la 5 α -reductasa, però no altera el PSA ha demostrat la seva eficàcia en millora de símptomes i flux urinari (des de l inici) Escasos efectes adversos

32 Fitoteràpia Serenoa repens Estudis recents han mostrat resultats que oscilen entre eficàcia moderada, similar a placebo, fins una millora significativa en el control dels símptomes (nictúria) i mesures del fluxe urinari similars a tamsulosina.

33 Anti-Muscarínics Els STUI són: ompliment, buidatge i post-buidatge Bufeta hiperactiva: pol laciúria, nictúria, urgència miccional i incontinència. Es deguda a la inestabilitat del múscul detrussor i a la disfunció vesical Redueixen les contraccions involuntàries del detrussor i augmenten la capacitat vesical Segurs i efectius quan predomina simptomatologia irritativa, en monoteràpia o associats a α blocants

34 Anti-Muscarínics EFECTES SECUNDARIS: - El més freqüent és la Sequedat de boca (reduir a la meitat) - Compte en casos de HBP amb augment del volum prostàtic o presència de signes obstructius - Poden provocar Retenció d Orina

35 Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa (IPDE-5) Estudis epidemiològics han demostrat una relació entre STUI i DE i altres transtorns de la funció sexual, amb independència de l edat i altres comorbilitats Entre el 50-70% dels homes amb HBP poden patir algun grau de DE i la convivència dels STUI i DE, augmenten amb l edat La intensitat dels STUI / HBP s associen a major incidència de DE i transtorns ejaculatoris Aquesta relació és especialment important en homes amb símptomes més greus i en els de major edat

36 Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa Diferents estudis han demostrat l eficàcia dels IPDE-5 en la simptomatologia dels STUI / HBP especialment els de buidament No redueixen el volum prostàtic ni redueixen el risc de progressió clínica en homes amb STUI / HBP TADALAFILO 5 mgr diari ha demostrat millores significatives i ràpides dels STUI /HBP, Qmax i nictúria similars a Tamsulosina, a més de millorar de disfunció erèctil També evidència a favor de la eficàcia dels IPDE-5 en el tractament dels STUI / HBP, associats a DE Eficàcia i seguretat en l associació de tadalafilo amb alfablocant o finasteride per controlar els STUI / HBP

37 EFECTES SECUNDARIS: - Dispèpsia, Vòmits - Cefalea, Rubefacció, mareig - Mal d esquena Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa CONTRAINDICACIONS: - Cardiopatia isquèmica recent, amb hipotensió, tensió arterial mal controlada, insuficiència renal i/o hepàtica significativa, neuropatia òptica isquèmia anterior, pacients tractats amb nitrats i tractats amb α-blocants no uroselectius (doxazosina, terazosina) Tadalafilo 5 mgr/dia ha rebut l autorització pel tractament dels signes i símptomes de la HBP en homes amb o sense DE

38 Inhibidors de la 5-Fosfodiesterasa TADALAFILO 5 mgr/dia, podría ser una opció en pacients amb STUI / HBP moderats o greus seleccionats, especialment els afectes de DE (Nivell d evidència Ia, Grau de recomanació A) També podría utilitzar-se en monoteràpia en pacients que no toleren els α- blocants o associats a 5-ARI en homes que empitjoren la seva funció erèctil durant el tractament amb els 5-ARI (Nivell d evidència IIa, Grau de recomanació B)

39 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + 5-ARIs Fàrmacs que actúen sobre simptomatologia i fluxe i són ràpids (α-blocants) + Fàrmacs que actúen sobre la història natural però són lents (inhibidors 5- α reductasa) Estudis MTOPS, CombAT La teràpia combinada a llarg termini (4-5 anys), en pacients amb STUI / HBP, és més eficaç que les monoteràpies en la reducció de la progressió clínica global i la incidència de complicacions incloses RAO i IQ

40 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + 5-ARIs La major eficàcia s obté en pacients amb presència de factors de risc de progressió amb l augment del volum prostàtic (>30-40 cc), simptomatologia moerada o greu, xifres de PSA 1,5 ng/ml i edat > 50 anys Estudi CONDUCT: major benefici en la combinació Tamsulosina + Dutasteride d inici en pacients amb simptomatologia moderada, PSA 1,5 i volum > 30 cc. Els efectes secundaris són majors en la teràpia combinada

41 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + 5-ARIs La teràpia combinada d un α-blocants + 5-ARIs, es recomana com a tractament a llarg termini (4-7 anys), en pacients amb STUI / HBP moderats a greus amb altres factors de risc de progressió clínica: volum prostàtic moderat /gran ( cc mesurat per ecografia ó II/IV per Tacte Rectal) i PSA 1,5 ng/ml (Nivell d evidència Ib, Grau de recomanació A)

42 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + anti-muscarínics A la HBP els símptomes de buidament o obstructius són més específics, però els d ompliment són els que més afecten a la qualitat de vida La obstrucció del tracte urinari inferior secundària a la HBP no és sempre la causa dels STUI La coexistència de STUI / HBP d ompliment amb un component de bufeta hiperactiva es poden beneficiar del tractament combinat

43 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + anti-muscarínics La combinació de Solifenacina/Tamsulosina està autoritzada pel tractament dels símptomes d ompliment moderats a greus (urgència, augment de la freqüència miccional) i dels símptomes de buidament associats a la HBP en homes que no responen al tractament amb monoteràpia

44 Associacions de Fàrmacs. α-blocants + anti-muscarínics La combinació de α-blocants + anti-muscarínics s haurien de reservar com a 2ª línea, en cas de símptomes moderats greus en els que romanen els símptomes d ompliment malgrat tractament (Nivell d evidència Ib, Grau de recomanació B) Cal descartar abans alt risc d obstrucció: Qmax<10 ml/s; RPM>200 ml; símptomes greus; volum > 50 cc o història de RAO

45 Tractament HBP Pacient sense indicació quirúrgica. Tributari de tractament a l Atenció Primària Pacient amb simptomatología lleu-moderada i poca afectació de la seva qualitat de vida (IPSS) Conducta expectant Pacient amb simptomatología severa, o moderada amb afectació important de la seva qualitat de vida (IPSS) Tranquilitzar al pacient No requereix seguiment si no canvia la simptomatología Risc important de progressió? Tractament Farmacològic

46 Tractament Farmacològic Pacient amb simptomatología severa, o moderada amb afectació important de la seva qualitat de vida (IPSS) No Risc important de progressió? Si Proposar tractament amb un α-blocant Revisar al mes: Si millora seguir tractament, sense canviar de α- Blocant Els antimuscarínics i els inhibidors de la 5 -fosfodiesterasa poden associar-se en casos determinats Proposar tractament amb inhibidor de la 5- α reductasa Si simptomatología important combinar amb α- Blocant (revalorar si mantenir-lo als 6-9 mesos) Revisió al mes si és tractament combinat o als 6 mess si és només inhibidor de la 5- α reductasa

47

48