Malalties cròniques, tractaments eterns? Com afrontem la retirada de fàrmacs al tractament de la demència, osteoporosi, dislipèmies, depressió...

Transcripción

1 Malalties cròniques, tractaments eterns? Com afrontem la retirada de fàrmacs al tractament de la demència, osteoporosi, dislipèmies, depressió... XI JORNADES D ACTUALITZACIÓ TERAPÈUTICA 2011.

2

3 Introducció Eficàcia Toxicitat Adequació Conveniència Cost Informació Canvi en la situació clínica Seguiment Noves dades

4 En quines situacions pensem? Doble antiagregació en prevenció secundària Anticolinesteràsics en malaltia d Alzheimer Bifosfonats en osteoporosi Gent gran polimedicada

5 Doble antiagregació en prevenció secundària

6 Evidència Reperfusió percutànea coronària stents Síndrome coronària aguda sense ST Infart agut de miocardi amb ST PCI-CURE, 4,5% vs 6,4% CREDO Durada: 12 mesos CURE 9,3% vs 11,4% Durada: 9 mesos CLARITY 11,6% vs 14,1% Durada: 8 dies 9,2% vs 10,1% COMMIT Durada: 15 dies

7

8 Dos assaigs clínics combinats pacients amb un stent + fàrmac que no habien presentat esdeveniments ni hemorràgia greu en 12 mesos. Variable principal (mort CV + reinfart) als 2 anys: 1,8% amb el tractament dual i 1,2% amb AAS solo [HR=1,65 (IC95%, 0,80-3,36); p=0,17].

9 Conclusió el tractament antiagregant dual durant més de 12 mesos no va ser significativament més eficaç que la monoteràpia amb AAS per reduir la taxa d'iam i la mortalitat de causa cardíaca.

10 Indicacions Acceptades Portadors d estents (tendència a almenys 1 any) Síndrome coronària aguda sense ST (3-12 mesos) Infart agut de miocardi amb ST (14 dies) En ocasions recomanades, però escassa evidència Infart agut de miocardi amb ST (9-12 mesos) Derivació aortocoronària després de SCA sense ST (12 m)

11 Conclusions Esdeveniments CV Risc d hemorràgia

12 Malaltia d Alzheimer

13 Eficàcia dels inh. acetilcolinesterasa comparada amb placebo en la ma Fàrmac i dosi diària Donepezil 5 mg Donepezil 10 mg Rivastigmina 1-4 mg Rivastigmina 6-12 mg Galantamina 24 mg Galantamina 32 mg Durada assaig setmanes Diferència puntuació ADAS-cog 1,9 2,9 0,8 3 3,3 3,3 (Drug Safety 1998;19: i revisions Cochrane Collboration)

14 Malaltia d alhzeimer Consells assessors sobre l'ús racional dels medicaments

15 Indicació Valora la intensitat a partir d aspectes cognitius i funcionals. 7 graus (6 i 7 subgraus) Confirma la disfunció. Valora gravetat i evolució en el temps 6 camps. 30 punts Valora funció cognitiva, activitats quotidianes i símptomes

16 Valoració cada mesos

17 Activitat 2009

18 Fàrmacs renovats

19 Motius de retirada

20 Nova instrucció Protocol d'atenció Compartida amb el metge especialista de retirada de tractament amb inhibidors de l acetilcolinesterasa i/o memantina

21 Índex de Karnofsky Activitats bàsiques (100) Valora la intensitat a partir d aspectes cognitius i funcionals. 7 graus (6 i 7 subgraus)

22 Conclusió

23 Bifosfonats en osteoporosi

24

25 La durada òptima del tractament amb bifosfonats segueix sense resoldre. No obstant això, amb les dades disponibles, sembla probable que la suspensió la teràpia després de 5 anys, almenys per un temps, no és nociu i pot ser avantatjós. Pacients amb lleugera pèrdua de densitat òssia pot ser les candidates més adequades per fer descans d 1 a 2 anys, ja que el risc de fractura serà baixa si es produeix pèrdua de massa òssia mentre no rep tractament.

26 Els beneficis de la teràpia amb bifosfonats a llarg termini en pacients amb alt risc de fractura probablement superen els riscos. En pacients de menor risc, com els que tenen una DMO en el rang d'osteopènia o normal després de dos a cinc anys de tractament i sense antecedents de fractura, es podria considerar la interrupció de la teràpia de dos a cinc anys.

27

28

29 Densitat òssia

30 Placebo Fractures Risedronat 42 fractures 11,6% 26 fractures 6,5% RR 0,54 (95% CI, 0,34, 0,86, p=0,009

31

32

33

34

35 Dona 53 anys, menopausia als 50 a T score 1,6 No factors de risc 2 anys de tractament Dona 65 anys, menopausia als 52 a T score 2,6 No factors de risc 5 anys de tractament Dona 70 anys, menopausia als 43 a T score 3,8 Factors de risc: fractura vertebral 10 anys de tractament Dona 70 anys, menopausia als 49 a T score 2,7-2,3 No factors de risc 8 anys de tractament

36 Gent gran polimedicada

37 expectativa de vida qualitat de vida polimedicació

38 70 persones grans (mitjana 83 anys) Prenien una mitjana de 7,7 fàrmacs (DE = 3,7) Es va aplicar un algoritme per decidir la suspensió de tractaments Seguiment clínic del resultat: 19 mesos

39 Consens sobre indicació, dosi i Sí Sí No No adequació en gent gran? En aquest pacient concret? Els possibles efectes adversos superen el possible efecte beneficiós? No Sí R E T I R A R No Algun símptoma advers pot ser atribuïble al fàrmac? Sí No No Seria preferible algun altre fàrmac? Es pot reduir la dosi sense un risc significatiu? Sí Sí CANVIAR A UN ALTRE FÀRMAC CONTINUAR EL TRACTAMENT REDUIR LA DOSI

40

41 Es van recomanar 311 retirades de medicaments (58%) en 64 pacients Se n van poder retirar amb èxit un 81% (252) 2% es van reintroduir per reaparició dels símptomes Als 13 mesos van morir 10 pacients (14%), a una edat mitjana de 89 anys. No es van registrar efectes adversos ni morts atribuïbles a la retirada i un 88% dels pacients va notificar una millora global del seu estat de salut

42