Jacques Planas Morin Servei d Urologia i Transplantament Renal. Oferim al pacient el benefici del coneixement més avançat

Transcripción

1 Maneig del Càncer de Pròstata de baix risc: oferir i discutir amb el pacient la possibilitat de seguiment com a estratègia adequada en aquesta situació. Jacques Planas Morin Servei d Urologia i Transplantament Renal

2 Càncer de pròstata: la resposta està en els números Risc al llarg de la vida de: ser diagnosticat d un càncer de pròstata: 1 de cada 6 morir d un càncer de pròstata: 1 de cada 28 Com a mínim es diagnosticaran 5 cops més homes de càncer de pròstata dels que moriran per la malaltia

3 Quins són els objectius de la vigilància activa? Reduir el sobre-tractament de la malaltia clínicament insignificant Podem determinar qui té malaltia insignificant? Oferir tractament a aquells pacients en els que la malaltia és reclassificada com d alt risc després d un període d observació i dins d una finestra on la curació és encara possible Quins són els riscos de la vigilància activa? Què defineix la reclassificació i la necessitat d intervenció? Perdem la finestra on la curació és encara possible?

4 Càncer de pròstata de baix risc / molt baix risc Criteris d Amico (baix risc): Score Gleason 6 PSA < 10 ng/ml Estadi clínic T1a-T2a Criteris Epstein (molt baix risc): Score Gleason 6 PSA < 10 ng/ml Estadi clínic T1c 2 cilindres afectats 50% longitut del cilindre afectat Densitat de PSA (PSAD) < 0.15 ng/ml

5 Selecció de pacients en programes a USA

6 Gleason 6: una amenaça real? Prediciting 15-year prostate cancer specific mortality after radical prostatectomy. Eggener S, Scardino P, Walsh P, et al. J Urol 2011 Mar;185(3): N= Gleason 2-6 Risc de mort per CaP en edats entre anys: 0.2% a 15 anys (tot i que hi ha recidives bioquímiques)

7 Gleason 6: una amenaça real? Do adenocarcinomas of the prostate with Gleason score 6 have the potential to metastasize to lymph nodes? Ross H, Kryvenko O, Cowan J, et al. Am J Surg Pathol 2012 Sep;36(9): ) casos intervinguts de PR amb Gleason 6 confirmat a la peça 22 casos amb ganglis positius 100% del casos amb N+ tenien major grau (score Gleason) que el reportat inicialment CAP CAS amb Gleason 6 confirmat presentava disseminació limfàtica

8 Senyals d identitat del càncer (cèl lules prostàtiques) Do low-grade and low-volume prostate cancers bear hallmarks of malignancy? Ahmed H, Emberton M. Lancet Oncology 2012 (adapted from Hanahan D, Weinberg R. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100:57-70)

9 Gleason 3 no té senyals d identitat del càncer

10 Prostatectomia radical vs Observació N= 731 amb CaP localitzat Randomització a PR (364) vs Obs. (367) Seguiment mig 10 anys Objectiu 1ari Mortalitat Global Objectiu 2ari Mortalitat Càncer-Específica

11 Prostatectomia radical vs Observació

12 Prostatectomia radical vs Observació N=695, T1-T2, CaP bé-moderadament diferenciat, PSA <50 ng/ml 347 PR, 348 WW Seguiment 23.2 anys Reducció mortalitat en grup PR <65 anys Risc intermig

13 Prostatectomia radical vs Observació De forma global PR no redueix de forma significativa mortalitat global ni mortalitat càncer-específica comparat amb observació (seguiment de 23 anys) PR podria reduïr mortalitat en pacients amb PSA > 10 ng/ml i amb tumors d alt risc i risc intermig PR NO redueix mortalitat en pacients amb PSA < 10 ng/ml o tumors de baix risc EXCEPTE < 65 anys

14 Tractar comporta morbilitat. QoL outcome among prostate-cancer survivors. Sanda M, et al. NEJM 2008; 358(12):1250.

15 D aquí que es plantegin protocols de VA

16 Grup de Toronto (Sunnybrook cohort) Pacients que segueixen en programa de VA Supervivència global Supervivència Càncer-específica Pacients lliures de RB que van rebre Ttx

17 Criteris per plantejar tractament (USA) Disparitat de criteris

18 Com seguim els pacients en VA? Paràmetres clínics clàssics Controls seriats PSA (cinètica PSA: PSAv, PSADT) Tacte rectal a cada visita Biòpsies de repetició

19 Són suficientment fiables els paràmetres clínics? Cinètica PSA PSADT < 2 anys -> major risc progressió BQ després del Ttx PSA doubling time predicts the outcome after active surveillance in screening-detected prostate cancer: results from the European randomized study of screening for prostate cancer, Sweden sectionkhatami A, Aus G, Damber JE, et al. Int J Cancer 2007; 120: PSADT < 3 anys -> Gleason més agressiu a re-biòpsia Analysis of T1c prostate cancers treated at very low prostate-specific antigen levels. Stephenson AJ, Jones JS, Hernandez AV, et al. Eur Urol 2009; 55: PSADT > 3 anys -> dada favorable per seguir en VA Active Surveillance for Prostate Cancer: Overview and Update. Klotz L. Current Treatment Options in Oncology. 2013; 14:

20 Són suficientment fiables els paràmetres clínics? Cinètica PSA 290 pacients en VA -> PSAv (AUC 0.61) i PSADT (AUC 0.59) no són sensibles / específics per identificar pacients tributaris Ttx Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance program. Ross AE, Loeb S, Landis P, et al. J Clin Oncol 2010 Jun 10;28(17): NCCN Guidelines: PSADT no és fiable per identificar pacients amb progressió de la malaltia que es mantinguin dins la finestra de curació

21 Són suficientment fiables els paràmetres clínics? Re-biòpsies: Fonamentals ja que 30% pacients poden estar infraestadiats en el diagnòstic Re-biopsiar a l any i posteriorment cada 1-4 anys (disparitat criteris )

22 Són suficientment fiables els paràmetres clínics? Re-biòpsies: Quantes? Mínim 10 cilindres On? Zona perifèrica (Miami) Ant, ant-lat, perif-post (Toronto) Post-medial, post-lat, apical, transició (MSKCC)

23 Noves eines que ens puguin ajudar? PCA-3 Disparitat opinions literatura PCA-3 <20 com a punt de tall per vigilància activa? Prostate health index (Phi) Sembla que podria tenir correlació amb Gleason Poques referències a literatura Marcadors genètics Eterna promesa Poques referències a literatura

24 RMNmp Aposta actual de molts protocols de vigilància activa 388 pacients baix risc MSKCC RMNmp prèvia a biòpsia confirmació Upgrading 20% RMNmp score 2 té VPN per upgrading RMNmp score 5 té Sensibilitat 0.93 per upgrading MRI for predicting upgrading in men on surveillance. Vargas et al. J Urol 2012:188(5):

25 Estat actual de la vigilància activa Oferir-la a tots pacients >65 anys amb Gleason 6, PSA <10 ng/ml Cinètica PSA només orientatiu Biòpsia confirmació a l any (biòpsia àrees ocultes ) Repetir biòpsia cada 3-5 anys (edat, tolerància risc, PSA) fins als 80 anys RMNmp quan PSADT <3 anys o augment de volum Tractar pacient si aparició Gleason 4 o lesió inequívoca >1cm a la RMNmp

26 Futur de la vigilància activa Imatge -> RMNmp Avaluar risc (pi-rads) Biòpsies dirigides Biomarcadors Genètica Identificar millor malaltia agressiva al diagnòstic Disminuïr infragradació Millor selecció pacients