Alguna vez he oído frases como Pero de verdad que

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Jaime Castellanos Escobar
hace 7 años
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1.067 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA FUNDADOS EN 1944 POR E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE Director / Editor: E. Pérez-Castro Ellendt Editor Asociado: L.

1 1.067 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA FUNDADOS EN 1944 POR E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE Director / Editor: E. Pérez-Castro Ellendt Editor Asociado: L. Martínez-Piñeiro Lorenzo El PSA libre sirve para algo más que para publicar artículos? Luis Martínez-Piñeiro Luis Martínez-Piñeiro Nació en Madrid en 1961 y finalizó la carrera de Medicina en Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialización en urología entre 1986 y Actualmente trabaja como F.E.A. en urología en el Hospital Universitario La Paz de Madrid y es profesor asociado de la Universidad Autónoma de Madrid. Su interés se desarrolla en el campo de la disfunción eréctil, cirugía reconstructiva y oncología urológica. Recientemente galardonado con el Premio al mejor video presentado en el XVI Congreso de la Asociación Europea de Urología en Ginebra. Alguna vez he oído frases como Pero de verdad que utilizas el PSA libre en la clínica práctica diaria? Pero si no hay quien se aclare. Cada uno pone el punto de corte donde quiere! Solo sirve para publicar y hacer curriculum. Y, efectivamente, cuando uno revisa la literatura científica, encuentra que los diversos autores recomiendan realizar biopsia prostática con PSA libre porcentuales muy variados, en el rango entre 15% y 25%, lo cual a primera vista hace que el tema parezca tremendamente confuso. Es muy importante conocer que existen diversos factores en el diseño de un estudio, que pueden hacer variar la sensibilidad del PSA libre porcentual y por lo tanto la elección del punto de corte para indicar la biopsia. Estos factores son: el rango de PSA total de la población estudiada, el volumen prostático, la edad media de los pacientes, la raza, el número de veces que se biopsia al paciente para determinar si tiene cáncer o no, la existencia o no de un tacto rectal sospechoso de cáncer, la incidencia de cáncer en la población de estudio, la manipulación del suero tras la extracción y, por último, el método utilizado para medir el PSA total y libre. Son, como vemos, multitud de factores y todos ellos pueden variar de un estudio a otro y, consecuentemente, se pueden obtener sensibilidades de PSA libre diferentes.

2 1.068 El grupo de pacientes que se utiliza en un estudio para determinar la sensibilidad del PSA libre, debe ser representativo de la población en la que posteriormente se utilizará el PSA libre. Los pacientes con PSA total mayor de 10 ng/ml tienen una probabilidad muy alta, cercana al 50%, de tener un cáncer y la biopsia se hace obligatoria. Aquellos con tacto rectal sospechoso, deben someterse también a biopsia prostática, independientemente de la cifra de PSA total. Los pacientes en los que más partido se le puede sacar al PSA libre son, por lo tanto, aquellos con PSA total entre 4 y 10 ng/ml y con tacto rectal no sospechoso de cáncer. Si en un estudio se incluyen pacientes con tacto rectal sospechoso, la incidencia de cáncer en ese grupo de pacientes será distinta que en los pacientes en los que se aplicará el PSA libre posteriormente (PSA total 4-10 y tacto no sospechoso) y el punto de corte de PSA libre porcentual no será representativo. Igualmente ocurre si artificialmente elegimos de forma retrospectiva 100 pacientes con biopsia negativa y 100 pacientes con biopsia positiva para cáncer y en ellos medimos el PSA libre porcentual para determinar su sensibilidad. Los datos que obtengamos no serán útiles, ya que el porcentaje de incidencia de cáncer en la población de estudio (100/200=50%) en nada se parece a la existente en la población real (20-25% en pacientes con PSA total 4-10 ng/ml y tacto no sospechoso). Tampoco será válido hacer el estudio con pacientes de raza negra para aplicar después los resultados en España, ya que su incidencia de cáncer prostático es mayor. La edad media de los pacientes y el volumen prostático son también, como he comentado anteriormente, otros de los factores que influyen en la sensibilidad del PSA libre y que hay que tener en TABLA I COMPARACIÓN DE VARIOS ESTUDIOS DE PSA LIBRE PSA Incidencia Punto de % biopsias Sensi- Autor Ensayo total ng/ml Población de cáncer corte PSAL% evitadas bilidad Catalona Hybritech 4-10 Screening 21% <23,4% 31,3% 90% y cols. 1 Tandem U.S.A. Morote Hybritech 4-10 Española 29,7% <25% 26,9% 95,5% y cols. 2 Tamdem con síntomas M-Piñeiro Immulite 4-10 Española con 21,4% <23% 18,8% 94,4% y cols. 3 síntomas o <21% 25,4% 89,7% elevación PSA

3 1.069 cuenta. Por último, tampoco se obtienen resultados iguales, con ensayos de distintas casas comerciales. El PSA libre porcentual que se obtiene en la misma muestra de suero con Hybritech Tandem, por ejemplo, no es igual que con Immulite-DPC. Por lo tanto, y para resumir, si queremos elegir un punto de corte de PSA libre para indicar la realización de biopsias en pacientes con tacto rectal no sospechoso y PSA total 4-10 ng/ml, debemos guiarnos por aquellos trabajos realizados en condiciones similares y en poblaciones con incidencia de cáncer similar a la nuestra. En la literatura solo existen, a mi entender, 3 trabajos correctamente diseñados (tabla I). Vemos que el punto de corte varía entre un 23% y un 25% de PSA libre porcentual (PSAL%), dependiendo de la sensibilidad que elijamos, 90 o 95%. En nuestro Servicio estamos utilizando el PSA libre en la práctica clínica diaria, para decidir si realizamos biopsia o no en los pacientes con PSA total 4-10 ng/ml y tacto rectal no sospechoso. También lo utilizamos para indicar rebiopsia en este grupo de pacientes. Las tablas que utilizamos las presentamos a continuación (Tablas II-IV). RESULTADOS DE UN ESTUDIO REALIZADO EN 500 PACIENTES EN EL HOSPITAL LA PAZ TABLA II INCIDENCIA DE CÁNCER SEGÚN RANGOS DE PSA LIBRE PORCENTUAL (PSAL%) PSAL % Número Pacientes % con cáncer 0-5 % 8 75 % % % % % % % % % >25 % %

4 1.070 TABLA III SENSIBILIDAD Y AHORRO DE BIOPSIAS NEGATIVAS SEGÚN EL PUNTO DE CORTE DE PSA LIBRE PORCENTUAL Biopsiando solo si el PSAL% Del total de cánceres % de biopsias negativas es igual o inferior a se diagnostica el que se evitan 18 % 77.6 % ( ) 39,4% 19 % 82.2 % ( ) 34,0% 20 % 86.9 % ( ) 29,0% 21 % 89.7 % ( ) 25,4% 22 % 92.5 % ( ) 23,4% 23 % 94.4 % ( ) 18,8% 24 % 94.4 % ( ) 16,6% intervalo de confianza del 95% entre paréntesis Estas tablas pueden utilizarse por otros servicios de urología siempre y cuando se cumplan varios requisitos: 1. que el ensayo utilizado para medir el PSA total y libre sea Immulite-DPC 2. que el PSA total sea 4-10 ng/ml 3. que el tacto rectal no sea sospechoso de cáncer 4. que la incidencia de cáncer prostático en la población que consulta, sea similar al nuestro (21%) Con este breve resumen, espero haber aclarado ciertas dudas entorno al PSA libre y haber demostrado a los indecisos, que el PSA libre sirve para algo más que para hacer curriculum.

5 1.071 TABLA IV SENSIBILIDAD Y AHORRO DE BIOPSIAS NEGATIVAS SEGÚN EL PUNTO DE CORTE DE PSA LIBRE PORCENTUAL Y EDAD DEL PACIENTE Biopsiando solo si el Edad Del total de cánceres % de biopsias negativas PSAL % es igual o se diagnostica el que se evitan inferior a 18% < % 32,6% % 38,4% > % 46,7% 19% < % 24,4% % 34,9% > % 42,3% 20% < % 21,5% % 26,0% > % 38,5% 21% < % 18,0% % 23,3% > % 34,1% 22% < % 16,3% % 21,2% > % 31,9% 23% < % 11,6% % 17,8% > % 26,4% 24% < % 9,9% % 16,4% > % 23,1% edad < 65 n=172; edad n=146; edad >70 n=182 Estas tablas son menos fiables que las de la Tabla III, al ser menor el número de pacientes en cada grupo de edad.

6 1.072 Bibliografía: 1. CATALONA, W.J.; SMITH, D.S.; WOLFERT, R.L. y cols.: "Evaluation of percentage of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of prostate cancer screening." JAMA, 274: 1214, MOROTE, J.; RAVENTÓS, C.X.; LORENTE, J.A. y cols.: "Comparison of percent free prostate specific antigen and prostate specific antigen density as methods to enhance prostate specific antigen specificity in early prostate cancer detection in men with normal rectal examination and prostate specific antigen between 4.1 and 10 ng/ml." J. Urol., 158: 502, MARTÍNEZ-PIÑEIRO, L.; GARCÍA MEDIERO, J.M.; GON- ZÁLEZ GANCEDO, P. y cols.: "Probability of prostate cancer as a function of the percentage of free prostate-specific antigen in patients with nonsuspicious rectal examination and total prostate-specific antigen of 4-10 ng/ml." (remitido a Eur. Urol.).

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