Alejandra Zavala Molina * Carlos Meza Galo **

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1 156 Utilidad clínica de la relación antígeno prostático específico libre (psal)/ antígeno prostático específico total (psat) en el diagnóstico de cáncer de próstata. Clinical utility of free prostate specific antigen index (free psa) / total prostate specific antigen (total psa) ratio in prostate cancer diagnosis. Alejandra Zavala Molina * Carlos Meza Galo ** Resumen Objetivo: Valorar la utilidad diagnóstica de la relación antígeno prostático específico (PSAl)/ (PSAt) como prueba para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata en los hombres mayores de 50 años que fueron sometidos a biopsia de próstata con valores de PSA total sérico entre 4 a 10 ng/ml. Método: Un estudio de 82 hombres mayores de 50 años con niveles séricos de PSA entre 4 10ng/mL que fueron sometidos a biopsia de próstata en el Hospital Escuela. La concentración sérica de la relación PSA libre/total fue medida usando el inmunosistema Immulite 2000 (método quimoluminiscente). Luego se realizó el análisis estadístico de los datos utilizando el programa estadístico Epi Info 6.04 y se calculó la especificidad y sensibilidad de la prueba usando como método patrón el resultado de la biopsia de próstata. Resultado: Del total de pacientes incluidos: 20 pacientes presentaron cáncer de próstata por biopsia y 62 pacientes con patología benigna. Un 31% obtuvieron una relación PSAl/PSAt menor de 25% y de este porcentaje de pacientes, al 76% se le diagnóstico cáncer de próstata. El otro 69% obtuvo una relación mayor de 25%, con 1.7% con cáncer de próstata y 98.3% sin cáncer de próstata. Con sensibilidad del 95% y especificidad del 90%. Conclusión: En la población estudiada, el índice PSAl/PSAt menor de 25% tuvo una alta especificidad diagnóstica para cáncer de próstata. Palabras Claves: Próstata, antígeno prostático específico, neoplasia de próstata. Abstract Objective: To test the diagnostic utility of the Free Prostate Specific Antigen Index (free PSA)/ (total PSA) ratio as a screening test for early prostate cancer detection in men 50 years of age older that had ( total PSA) level between 4-10 ng/ml and underwent prostate biopsy. Methods: A case study was realized in 82 men older than 50 years of age which had serum level of PSA between 4-10 ng/ml and underwent prostate biopsy in Hospital Escuela. The total concentration of free PSA and total PSA levels were done using the Immulite 2000 inmunosystem. Afterwards, a statistical analysis of data was made by using Epi Info 6.4, a statistical medical program. The test sensibility and specificity was obtained using as a pattern method the prostate biopsy findings. Conclusion: In the studied population, the free PSA/ total PSA ratio under 25% had a high diagnostic specificity for prostate cancer. Key Words: Prostate, prostate specific antigen, prostate cancer Introducción El cáncer de próstata es el cáncer más común en el hombre. Las opciones terapéuticas efectivas para el cáncer de próstata avanzado son escasas, de tal manera que esfuerzos intensivos para detectar cáncer en estadios más tempranos pueden mejorar la sobrevida (1,2). El diagnostico de casos de cáncer de próstata ha aumentado en los últimos años a nivel mundial, sobre todo por el uso de la prueba del Antígeno Prostático Específico (PSAt), que ha contribuido a su detección temprana, especialmente en pacientes asisntomáticos (3,4). Actualmente se han establecido valores de referencia del PSA, con valores menores de 4 ng/ml como normales, entre 4-10 * Residente III Año Postgrado de Medicina Interna. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Médico Internista. Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Escuela.

2 Utilidad clínica de la relación antígeno prostático específico libre 157 ng/ml dudosos con indicación de biopsia y mayores de 10 ng/ml sospechosos de cáncer. De varios análisis retrospectivos de esos valores se ha comprobado que muchas biopsias sospechosas de cáncer y con PSAt superior a 4 ng/ml resultaban negativas y con valores entre 2-4 ng/ ml tenían cáncer. Esta conducta lleva la posibilidad de ignorar un diagnóstico precoz de una enfermedad que puede evolucionar mucho tiempo asintomática y que puede ser curada con mayor facilidad cuanto más precoz sea el diagnóstico. Al comprobar varias formas detectables del PSA, se ha permitido conocer formas más sensibles de este marcador, como ser la proporción PSA libre y PSA complejo. Estas formas han demostrado ser más sensibles en patología maligna y benigna, sugiriéndose que en cáncer de próstata hay aumento del PSAc, por lo que la relación PSAl/PSAt podría variar y constituir una prueba que permita diferenciar en pacientes con rangos dudosos, si padecen o no de cáncer, disminuyendo la proporción de falsos positivos y el número de biopsias a realizar, interpretándose que valores menores de 25% son indicativos de cáncer y mayores de 25% son indicativos de patología benigna. (5,6) La sensibilidad para detectar un cáncer de próstata por medio del PSA es de 57% a 79%, la especificidad de 59% a 68% y el valor predictivo positivo es de 40 a 49%; con la utilidad de la relación PSAl/PSAt, la especificidad y sensibilidad aumentan, por lo que se realizarían menos biopsias innecesarias y se diagnosticarían cáncer en estados más tempranos. (7) El presente trabajo se realizó con el objetivo de evaluar si la relación PSAl/PSAt menor de 25% mejora la especificidad diagnóstica del cáncer de próstata y así evitar la realización de biopsias innecesarias y de esta manera recomendar el uso de esta prueba para el diagnóstico de cáncer de próstata. Materiales y Métodos Es un estudio transversal realizado en el Hospital Escuela, un hospital Docente Asistencial de Referencia de la Secretaria de Salud del 2004 al 2006, seleccionando a todos los pacientes masculinos, mayores de 50 años, con un PSAt entre 4-10 ng/ml, el cálculo de la relación PSAl/PSAt y que tuvieran biopsia de próstata. Se excluyo a los pacientes con cáncer de próstata ya diagnosticada, tratados y con un examen de PSA no realizado en el laboratorio del Hospital Escuela. Un total de 82 pacientes cumplieron los criterios de inclusión: a quienes se les realizó la recolección de datos a través de la revisión del expediente clínico. El PSA total, PSA libre y la relación PSAl/PSAt se realizaron en el laboratorio clínico del Hospital Escuela, por medio del inmunoensayo, que mide la cantidad de glicoproteina en el suero. A los resultados entre 4-10 ng/ml, se les realizó la prueba PSAII, un método que mide PSA total y PSA libre, utilizando el inmunosistema Immulite 2000, conocido como una prueba de quimoluminiscencia. Luego se buscaron los resultados de las biopsias de próstata en el expediente clínico del paciente y en el Departamento de Patología. Las biopsias realizadas fueron por aspiración y excisional y leídas por patólogos del Hospital Escuela. Luego se comparó los resultados de los exámenes de laboratorio con las biopsias a través de un programa estadístico. Para el análisis estadístico se utilizó la media y el Chi-cuadrado de los resultados de la relación PSAl/PSAt y se compararon los resultados de esta relación con los resultados de las biopsias a través del programa estadístico EPI INFO v. 6.04, para obtener la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de la prueba. Resultados De los 82 pacientes del estudio, la edad promedio fue de 63 años, 37 (45%) pacientes tenían edades entre años. Los resultados del PSAt se dividieron en rangos, encontrando la mayoría, 38 (45%) entre ng/ml. (Ver Cuadro 1) Unos 20 (25%) de ellos presentaron cáncer de próstata y el resto presentó patología benigna de próstata. La relación PSAl/ PSAt se dividió en pacientes con un porcentaje menor de 25% y un porcentaje mayor de 25%.

3 158 Cuadro 1 Distribución de resultados de número y porcentajes de algunas variables Variables n=82 % Edad % % % > % PSA total % % % PSAl/PSAt < 25% 57 69% >25% 25 31% Resultado de Biopsia Sin cáncer 62 75% Con cáncer 20 25% Cuadro 2 Comparación entre PSAl/PSAt y Biopsias Relación Resultado de biopsia PSAl/PSAt con cáncer sin cáncer Total próstata próstata <25% >25% Total Un (69%) 57 de los pacientes resultaron con un porcentaje mayor de 25%, de los cuales el (98%) 56 tenían resultado de biopsia de próstata negativo por malignidad, ya que solo un paciente con porcentaje mayor de 25% reporto cáncer de próstata en su biopsia. El (31%) 25 restante obtuvo una relación PSAl/PSAt menor de 25%, con un (76%) 19 positivos para cáncer de próstata y (24%) 6 con patología benigna. (Ver Cuadro 2). Con valores < 25% de PSAl/PSAt se obtuvo una sensibilidad de 95% y especificidad de 90%, con un valor predictivo positivo de 76% y valor negativo predictivo de 98% para cáncer de próstata. Discusión En Honduras, el cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en el hombre por lo que es necesario un método diagnóstico confiable. Un diagnóstico temprano de cáncer de próstata es difícil de realizar por la carencia de sintomatología cuando hay un cáncer localizado; por lo que antes de la aparición del test, se realizaba un examen rectal directo, el cual tuvo grandes problemas, ya que algunos canceres tenían a la palpación una próstata normal y próstatas anormales a la palpación se biopsiaban obteniendo resultados negativos para malignidad. (8,9) Para el año 1992, la Asociación Americana de Urología recomendó la realización del un PSA anual como método de prevención para hombres mayores de 50 años. Después se empezó a utilizar en forma conjunta con el examen rectal directo lo que favoreció el diagnóstico y la detección temprana. (8) La bibliografía internacional coincide en señalar que valores de PSA sérico menores de 4 ng/ ml son normales y niveles altos (mayores de 10 ng/ml) son buenos indicadores de cáncer, los pacientes con rangos entre 4 10 ng/ml, considerados como dudosos, la especificidad diagnóstica disminuye ya que se encuentran un elevado número de falsos positivos, no siendo posible discriminar entre cáncer o patología benigna.(10) Esta conducta lleva a la posibilidad de ignorar un diagnóstico precoz de una enfermedad que puede evolucionar mucho tiempo asintomático y que con una detección temprana puede ser curada.(11) Esto llevo a la búsqueda de nuevos métodos que permitan diferenciar estas patologías en pacientes con rangos entre 4 10 ng/ml. (12,) Por lo que al descubrir que existen varias formas detectables de PSA en sangre, se permitió conocer formas más sensibles como marcadores y establecer nuevas normas. Estas formas son el PSA libre y PSA complejo. (13,14) Este estudio demostró que la relación PSAl/ PSAt en pacientes con PSA total entre 4-10 ng/ml es de utilidad diagnóstica para el

4 Utilidad clínica de la relación antígeno prostático específico libre 159 cáncer de próstata, logrando diferenciar los pacientes con un porcentaje menor de 25% como pacientes con alto riesgo de tener cáncer y por lo tanto de urgente necesidad de biopsia de próstata para confirmar el diagnóstico y los pacientes con un PSAl/ PSAt mayor de 25% tenían una patología benigna de próstata evitando la realización de biopsia. Otros estudios actuales muestran que el uso de esta relación puede mejorar la especificidad en el diagnóstico del cáncer de próstata hasta un 60% y disminuir el número de biopsias innecesarias. Con un punto cohorte de 25% o menos se puede detectar cáncer en un 95% y evitar la realización de biopsias innecesarias en pacientes con patologías benignas. (15,16) En los estudios que utilizaron las curvas ROC, se mostró que esta relación era mejor que el PSAt para discriminar pacientes con enfermedad benigna y cáncer en pacientes con rango de 2-10 ng/ml. (16,17) La limitación del estudio fue una muestra pequeña, debido a la falta de realización de biopsia de próstata en varios pacientes con PSA total entre 4-10ng/mL, excluyéndolos del estudio. El estudio concluye que es de utilidad diagnóstica el uso de la relación PSAl/PSAt, con una especificidad del 90% y con un valor predictivo negativo elevado 98%, reduciendo la cantidad de biopsias innecesarias en pacientes con un PSAt entre 4-10 ng/ml que son sometidos a evaluación para cáncer de próstata. Por lo que recomendamos realizar la relación PSAl/PSAt a todo paciente mayor de 50 años, sintomático o asintomático, con valores séricos del PSA total entre 4-10 ng/ml y realizar la biopsia de próstata en pacientes con una relación PSAl/PSAt < 25%. Bibliografía 1. Garzotto M, Beer T. Improved detection of prostate cancer using classification and regression tree analysis. J Clin Onc 2005; 23(19): Punglia R, Roehh K. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate specific antigen. N Eng JM 2003; 349(4): Stamey T, Caldwell M. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer. J Urol 2004; 172: Babian J, Ayala A. The incidence of prostate cancer in a screening population with serum prostate specific antigen between 2-10 ng/ ml: relation to biopsy strategy. J Urol 2001; 165: Catalona W, Ramos C. Lowering PSA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer. Urology 2000; 55: Gann P, Stampter J. A prospective evaluation of plasma prostate specific antigen for detection of prostate cancer, JAMA 1995; 273: Wallace A, Mc Millan D, Crook J. Comparación de antigeno prostático total, complejado y libre y sus relaciones en la detección de cáncer de próstata en una población no seleccionada. Ann Clin Biochem 2000; 41: Rasa J, Garcia E. Evaluación del antigeno específico prostático (PSA) ajustado al volumen de la zona de transición en la detección de cáncer de próstata. Actas Urol Esp 2005; 29: Catalona J, Smith D. Measurements of prostatic specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Eng J Med 1991; 324:

5 Sumer B, Aksoy H. Use of percent free prostate specific antigen density to improve the specificity for detecting prostate cancer in patient with normal rectal examination and a intermediate prostate specific antigens levels. Urologia Internationalis 2003; 70: Muhittin A, Oguz O. Diagnostic approach to prostate cancer using total prostate specific antigen based parameters together. Annals of Clinical & Laboratory Science 2002; 32: Nas F, Melezinek J. The role of prostate specific antigen measurement in the detection and management of prostate cancer. Endocrine Related Cancer 2000; 7: Grosman H, Grinspon D. Punto cohorte del indice antigeno prostatico especifico libre/ antigeno prostatico especifico total. Rev Arg Urol 2004; 69(4): Balbo S, Yook K, Bubley G. Biology of prostate specific antigen. J Clin Onc 2003; 21(2): Inzunza J, Gorena M. Rol del antigeno prostatico especifico como marcador de patologia prostatica. Clinica y Ciencia 2004; 2(2): William J, Parth W. Use of the prostatic percentage of free prostate specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA 2003; 279(19): Schroder P, Beemsterboer P. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdom section of the prostate cancer. JNCI 2001; 90(23):

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