ANEURISMES POPLITIS. Dr. Santi Riera Batalla

Transcripción

1 ANEURISMES POPLITIS Dr. Santi Riera Batalla Servei d Angiologia i Cirurgia Vascular, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Universitat de Barcelona. L Hospitalet de Llobregat (BARCELONA)

2 GENERALITATS És el segon + freqüent després de l AAA Representa el 70-80% de tots els aneurismes perifèrics Es defineix quan el seu diàmetre és >20mm o quan el seu diàmetre excedeix en un 50% el diàmetre de l artèria proximal. El diàmetre normal de l artèria poplítia oscil la entre els 7 i els 11 mm.

3 GENERALITATS

4 ETIOLOGIA INFLAMATÒRIA: s observen infiltrats en la paret de l artèria poplítia similars als AAA. IMMUNOLÒGICA FACTORS GENÈTICS: incidència familiar del 10% en els aneurismes perifèrics. FACTORS MECÀNICS: flexo-extensió repetida del genoll.

5 HISTÒRIA NATURAL ESTUDIS OBSERVACIONALS: l expansió de l ectàsia poplítia és en general lenta però variable i de difícil predicció. La concurrència amb la DM està correlacionada amb tasses d expansió més lentes. Els aneurismes petits (15-20mm) la seva expansió varia de mm/any i els majors de mm/any.

6 EPIDEMIOLOGIA 70-80% dels aneurismes perifèrics. INCIDÈNCIA: <0.1% de la població. Més freqüent en el sexe masculí (20:1). La seva prevalença augmenta amb la edat i la HTA (1% dels varons >65a). 50% dels casos és bilateral. Coexistència amb l AAA del 20-40%

7 FACTORS DE RISC TABAQUISME HTA SEXE MASCULÍ EDAT AVANÇADA 10% presenten malaltia cerebrovascular. > 40% presenten cardiopatia.

8 CLÍNICA 30-40% ASIMPTOMÀTICS Massa pulsativa a l examen físic. Troballa accidental en una exploració complementària % SIMPTOMÀTICS Tromboembolisme distal. Oclusió aguda. Efecte massa. Ruptura.

9 CLÍNICA: SIMPTOMÀTICS (1) ISQUÈMIA CRÒNICA TROMBOEMBOLISME DISTAL Síndrome dels dits blaus. Estretament progressiu de l artèria poplítia i/o la seva oclusió. ISQUÈMIA AGUDA 2/3 dels pacients amb un aneurisma trombosat debuten amb un quadre de SIA. Risc de pèrdua de l extremitat 20-50%.

10 CLÍNICA: SIMPTOMÀTICS (2) SÍMPTOMES COMPRESSIUS LOCALS Dèficits sensitius/motors per compressió neurològica. Edema per compressió venosa RUPTURA 5% dels pacients. Clínica de dolor a cara posterior del genoll.

11 DIAGNÒSTIC EXAMEN FÍSIC PROBES COMPLEMENTÀRIES Eco-doppler Tamany. Permeabilitat proximal i distal. Presència de trombo mural. Angiografia convencional No és útil per mesurar l aneurisma. Ens informa de la permeabilitat arterial. Angio-TC/Angio-RM Ens informa de la permeabilitat arterial. Informació de les estructures veïnes. Informació d altres possibles aneurismes.

12 TRACTAMENT (1) OBJECTIU: Eliminar-excloure l aneurisma. Mantindre la perfusió de l extremitat. VALORAR: Condició clínica del pacient. L anatomia vascular. Comorbilitats mèdiques.

13 TRACTAMENT (2) SIMPTOMÀTICS: Sempre està indicada la reparació quirúrgica. ASIMPTOMÀTICS: Aneurismes >20mm de diàmetre. Valoració del risc quirúrgic del malalt. Existència de vena safena útil. Existència de trombus mural. *Valoració individualitzada de cada cas.

14 TRACTAMENT QUIRÚRGIC Cirurgia oberta: Abordatge posterior en aneurismes de 2ª porció poplítia amb exclusió del sac aneurismàtic + injert venós. Abordatge medial amb lligadura/exclusió de l aneurisma proximal i distalment + injert venós popliti-popliti o femoropopliti depenent de l anatomia. Cirurgia endovascular

15 TRACTAMENT QUIRÚRGIC

16 TRACTAMENT QUIRÚRGIC

17 TRACTAMENT QUIRÚRGIC

18 TRACTAMENT QUIRÚRGIC. CONTRAINDICACIONS SIMPTOMÀTICS: Un pobre o nul runoff malgrat trombolisis prèvia i manca de vena safena útil. ASIMPTOMÀTICS Pacients amb aneurisma popliti trombosat ben compensat. Pacients que no deambulen. Pacients amb elevat risc quirúrgic.

19 EVALUACIÓ PREOPERATÒRIA Valorarem: Condició clínica del pacient. Comorbilitats. Anatomia vascular: 40% de casos d afetació severa de F.Superficial. 17% de casos d oclusió de la F.Superficial. Valorar afectació de troncs distals per tromboembolisme previ. En cas d isquèmia aguda sense runoff s aconsella trombolisis. Valoració de la vena safena.

20 CIRURGIA OBERTA Indicacions: Simptomàtics: Isquèmia aguda: valorar trombolisis prèvia + bypass popliti-popliti per via medial. Ruptura. Asimptomàtics: Aneurisma >20mm de diàmetre. Baix risc quirúrgic. Existència de vena safena interna útil. Existència de trombus mural.

21 CIRURGIA ENDOVASCULAR Indicacions: Reservat per a cirurgia electiva: Pacients amb alt risc quirúrgic. Precisa d un coll proximal i distal de 10mm de longitud. Bon runoff.

22 CIRURGIA OBERTA vs. ENDOVASCULAR Als 30 dies el risc de reintervenció i de trombosis és > en endovascular. Permeabilitat primària als mesos sense diferències significatives. Permeabilitat secundària als 72 mesos sense diferències significatives. Sense diferències significatives en quant a mortalitat / pèrdua d extremitat a llarg termini.

23 COMPLICACIONS QUIRÚRGIQUES IMMEDIATES Cirurgia electiva: Molt infreqüents. 5% presenten complicacions de ferida quirúrgica. El fracàs del bypass o de l endopròtesis és excepcional.

24 COMPLICACIONS QUIRÚRGIQUES TARDANES Augment del sac aneurismàtic. Tan sols es planteja el tractament quirúrgic si es fa simptomàtic. Extensió de la malaltia aneurismàtica. Aparició d aneurisma a nivell del bypass venós (4% dels casos).

25 TRACTAMENT POSTOPERATORI Antiagregació. En el cas de reparació endovascular s aconsella doble antiagregació durant 4 setmanes. En casos individualitzats amb mal runoff es valora anticoagulació.

26 SEGUIMENT POSTOPERATORI Examen físic. Eco-doppler: Postoperatori immediat. 6 mesos. Anualment.

27 TRACTAMENT QUIRÚRGIC: RESULTATS (1) Cirurgia oberta Permeabilitat primària a 5 anys del 76-95% Amb vena safena -> 85% a 5 anys. Amb PTFE ->50% a 5 anys. *El fracàs primari del bypass augmenta amb el tabaquisme i amb el pobre runoff.

28 TRACTAMENT QUIRÚRGIC: RESULTATS (2) Pèrdua de l extremitat: Excepcional després d intervenció electiva (<1%). L edat avançada, la cirurgia d urgències i el bypass protèsic augmenten l incidència d amputació a llarg termini. Mortalitat post-bypass: En cirurgia electiva <1%. En cirurgia urgent 3-5%. En cirurgia per ruptura 11%.

29 TRACTAMENT QUIRÚRGIC: RESULTATS (3) Cirurgia endovascular: Èxit tècnic del %. A l any: Permeabilitat primària del 80-94%. Permeabilitat secundària del %. Als 3 anys: Permeabilitat secundària 82-86%.

30 REVISIÓ DE LA LITERATURA (1) 171 aneurismes en 142 malalts. 53% asimptomàtics. 18.7% amb clínica d isquèmia aguda. Tècnica: 82% cirurgia oberta (58% vena safena). 18% cirurgia endovascular. Bon runoff en el 69% dels casos Mortalitat 1.8%. Amputació precoç 5 casos (isquèmia aguda). Permeabilitat primària i secundària amb les dues tècniques sense diferències significatives. Conclusió: Els bons resultats a mig termini de la cirurgia endovascular fa que pugui ser una alternativa en pacients seleccionats.

31 REVISIÓ DE LA LITERATURA (2) 243 intervencions per cirurgia oberta en 196 malalts. 40% asimptomàtics, 25% isquèmia crítica i 2.4% ruptura. Material utilitzat: 75% PTFE Mortalitat 1%. Oclusió postoperatòria 18 casos amb reintervenció exitosa en 10 i 8 casos van requerir amputació major (3.8%). Indicació quirúrgica: Asimptomàtics amb aneurisma >20mm. Simptomàtics. En cas d isquèmia aguda sempre trombolisis prèvia. Tractament postoperatori amb antiagregació. Resultats: Supervivència als 13 anys 50.8% amb permeabilitat primària i secundària del 55.1 i 68%. Taxa de conservació de la extremitat del 86%.

32 REVISIÓ DE LA LITERATURA (3) 390 intervencions: 221 cirurgia oberta, 169 cirurgia endovascular. Valoració Estància hospitalària. Complicacions majors de l extremitat Mortalitat perioperatòria. Permeabilitat primària. Resultats 0% mortalitat intrahospitalària. Estància més perllongada en cirurgia oberta. Major nombre de complicacions locals en cirurgia oberta. Conclusions L anàlisi retrospectiu suggereix que la cirurgia oberta està associada amb millors resultats que el tractament endovascular a mig i llarg termini.

33 REVISIÓ DE LA LITERATURA (4) Avalua la seguretat i eficiència entre la reparació endovascular i la cirurgia oberta. 652 casos: 236 endovasculars i 416 cirurgia oberta. No presència de diferències significatives en cirurgia d urgències i runoff. Conclusions: Els resultats de la cirurgia endovascular a mig termini són comparables els de la cirurgia oberta quan hi ha una anatomia favorable. La tassa de reintervenció i trombosis és més alta als 30 dies per a la cirurgia endovascular.

34