Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea

Transcripción

1 Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea Puigmacià Minguell, R., RieraVázquez, R., Valverde Garcia, S., Blanquer Jerez, M., Manuel-Rimbau Muñoz, E., Lozano Vilardell, P. Congrés SCACVE Montbrió del Camp, de juny de 2011 Servei de Angiologia i Cirurgia Vascular Hospital Universitari Son Espases Govern de les Illes Balears

2 Introducció: Benefici endarterectomia carotídea (TEA) nivell I evidència científica Benefici absolut limitat per complicacions quirúrgiques No consens arteriografia intraoperatòria: Bons resultats sense angio intraoperatòria Disminució risc ictus post-operatori per detecció i reparació defectes (Courbier 1 et al., Lennard 2 et al.) 1 Courbier R, Jausseran JM, Reggi M, Bergeron P, Formichi M,Ferdani M. Routine intraoperative carotid angiography: its impact on operative morbidity and carotid restenosis. J Vasc Surg 1986;3: Lennard N, Smith JL, Gaunt ME, Abbott RJ, London NJ, Bell PR, Naylor AR. A policy of quality control assessment helps to reduce the risk of intraoperative stroke during carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:

3 Objectiu: Avaluar el risc/benefici de l arteriografia intraoperatòria de rutina en els resultats inmediats i a llarg plaç en l endarterectomia carotídea

4 Material i mètodes: Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea Període: Gener 2005 Desembre 2009 S inclouen 354 TEA consecutives Criteris d exclusió: By-passos Stentings carotidis Antiagregació AAS 100 mg / 24 hores Heparinització sistèmica 1mg / Kg Reversió Protamina 1: 1 Seguiment ECO-Doppler (mínim 1,6 i 12 mesos)

5 Material i mètodes: Variables analitzades: Demogràfiques i Factors de Risc Vascular Característiques de les lesions i % estenosis Oclusions contralaterals i ús de shunt Tipus d anestèsia Complicacions per i post-operatòries Tipus defectes Tècnica quirúrgica Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea

6 Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea Tècnica quirúrgica: Arteriotomia longitudinal 2-3 cm limitada a bulb Alliberament complet circular de la placa amb Watson-Cheyne Secció a nivell artèria caròtida primitiva Endarterectomia i secció a nivell de la caròtida externa Eversió caròtida interna Sutura contínua arteriotomia PPL Control per arteriografia INTRAoperatòria

7 Arteriografia de control: Agulla Abocath 20G Punció retrògrada caròtida primitiva NO endarterectomitzada Injecció 5-7 cc contrast diluït Arc mòbil digital OEC 9800 General Electric Punt d hemostàsia PPL bossa de tabac

8 Tipus de defectes: Majors: estenosis > 50% oclusions arterials flaps intimals restes de placa Menors: estenosis lleus rodets distals espasmes arterials

9 Revisió quirúrgica: TEA ACI + plastia Estenosis severa ACI

10 Revisió quirúrgica: Re-endarterectomia primitiva i sutura simple Oclusió ACE Estenosis severa ACP

11 Revisió quirúrgica: TEA ACE Oclusió ACE

12 Estenosis < 50% ACE No tractament

13 Rodet final ACI No tractament

14 Espasme ACI Tto: Instil lació directe Papaverina

15 Anàlisis estadístic: Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea Es compararen (test t-student i xi-quadrat): Tipus defectes / correcció / realització d arteriografia Morbimortalitat Operatòria Peroperatòria ( 30 dies) Postoperatòria (>30 dies) S analitzaren (taules de Kaplan-Meier): Tasa de supervivència Tasa lliure d ictus Tasa de reestenosis

16 Material i mètodes: Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea Sexe N Edat Homes 288 (81,4%) 69 (DS 8,4) Dones 66 (18,6%) 73,4 (DS 8,9)

17 Material i mètodes: Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea N Prevalència (%) Tabaquisme ,5 HTA ,4 D.mellitus Dislipemia Cardiopatia EPOC 88 24,9 IRC 87 24,6 SIC MMII 61 17,2

18 Material i mètodes: Avaluació de l angiografia intraoperatòria en la cirurgia carotídea N Prevalència (%) Estenosis simptomàtiques ,7 Estenosis assimptomàtiques ,3 Anestèsia General 73 20,7 Anestèsia Regional 281 (13) 79,3 Eversió (sense secció) ,9 TEA clàssica ,1 Shunt 27 7,8 Arteriografia ,4 Defectes 86 24,3

19 Resultats: Defecte major Defecte menor AC Interna 14 (16,2%) 20 (23,2%) AC Externa 35 (40,6%) 11 (12,7%) AC Primitiva 3 (3,4%) 3 (3,4%) Total 52 34

20 Resultats: Defectes MAJORS Correcció SI Correcció NO AC Interna 14 (100%) 0 (0%) AC Externa 11 (31,4%) 24 (68,6%) AC Primitiva 1 (33,3%) 2 (66,6%) Defectes MENORS AC Interna 0 (0%) 20 (100%) AC Externa 0 (0%) 11 (100%) AC Primitiva 0 (0%) 3 (100%)

21 Resultats: Complicacions en arteriografies vs NO arteriografies Events neurològics operatoris Events neurològics peroperatoris NO arteriografia (n=26) Arteriografia (n=318) p 1 (3,8%) 0 (0%) 0,076 2 (7,7%) 6 (1,9%) 0,116 Compl. post operatòries 5 (19,2%) 30 (9,5%) 0,112 Lesions parells cranials 0 (0%) 5 (1,6%) 0,673 Hemorràgia amb revisió 2 (7,7%) 12 (3,8%) 0,286 Compl. cardíaca 2 (7,7%) 2 (0,6%) 0,030 Èxitus post operatori 1 (3,8%) 1 (0,3%) 0,146

22 Resultats: Complicacions en corregits vs NO corregits Corregits (n=26) NO corregits (n=60) p Events neurològics 0 (0%) 0 (0%) operatoris Events neurològics peroperatoris 1 (3,8%) 1 (1,7%) 0,516 Compl. post operatòries 5 (19,2%) 6 (10%) 0,210 Lesions parells cranials 1 (3,8%) 1 (1,7%) 0,516 Hemorràgia amb revisió 1 (3,8%) 3 (5,0%) 0,649 Compl. cardíaca 1 (3,8%) 0 (0%) 0,302 Èxitus post operatori 0 (0%) 1 (1,7%) 0,698

23 Resultats: Seguiment mitjà 13.3 mesos (DS 11.3) Tasa lliure d ictus a la sèrie 92,3% a 2 anys

24 Resultats: Tasa lliure d ictus sobre corregits i NO corregits p=0,726

25 Resultats: Tasa lliure de re-estenosis a la sèrie 77% a 2 anys

26 Conclusions: La realització d arteriografia NO comporta una major incidència de complicacions peroperatòries

27 Conclusions: La realització de l arteriografia intraoperatòria permet descobrir i corregir defectes d interna oferint una baixa tasa d ictus/aits en el seguiment tant a curt com a llarg plaç