ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

Transcripción

1

2 ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA Isquèmia crítica extremitat inferior distal dreta Síndrome antifosfolipíd Possible Vasculitis associada

3 TRACTAMENT Isquèmia EID: Prostaglandines HBPM AAS Possible Vasculitis + SAF: Corticoids: 1mg/kg/24h Metotrexat

4 EVOLUCIÓ CLÍNICA

5 EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES Analítica: Anticoagulant Lúpic Positiu, Ac(IgG) anti Cardiolipina Positiu intens, Ac(IgM) anti Cardiolipina Positiu molt intens, Ac(IgG) anti B2GPI Negatiu, Ac(IgM) anti B2GPI Positiu molt intens. Factor II 90U/dL(N), Factor IX 54U/dL( ), Factor XI 51 U/dL( ), Factor X 73U/Dl(N), Factor XII 26U/dL( ), Factor V 76U/dL(N), Factor VII 62U/dL( -N), Factor VIII coagulant 155U/dL( ), Factor von Willebrand Ag 140U/dL (N), Factor von Willebrand - cofactor de la ri 155U/dL (N). Angio TAC T-A: Calcificacions aïllades de predomini a aorta abdominal infrarrenal on presenta placa ateroma que condiciona una estenosi focal de la llum aòrtica (diàmetre mínim de 8mm). Oclusió de TC i AMS amb repermeabilització retrògrada per Riolano i branques pancreatoduodenals. AMI permeable, hipertròfica. Amdues a.renals permeables. Vena renal esquerre circumaòrtica (variant). Permeabilitat eixos femoro-poplitis sense estenosis significatives (poplítia estudiada fins a porció distal). Abdomen: Àrees hipocaptants a la perifèria de la melsa suggestivas. DESCARTA VASCULITIS

6 ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍD TROMBOANGEÏTIS OBLITERANT

7 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPID Complicacions obstètriques Trombosis venoses o arterials Presència AAF +/- Trombocitopènia

8 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPID 2006, Sydney Actualització Malaltia Sistèmica 1999, Sapporo Criteris 1990 apl - Cofactor 1983 Hughes Trombofilia per Ac

9 CLASSIFICACIÓ SAF Primari SAF Secundari Malalties autoimmunes (LES) Infeccions Neoplàsies Fàrmacs

10 EPIDEMIOLOGIA Prevalença AAF 1-5% SAF 40-50/ persones SAFC <1% LES 40% AAF <40% SAF Incidència SAF 5/ pers/any Sexe 5 :1 Edat 34 13

11 ETIOPATOGÈNIA Antiphospholipid syndrome. Guillermo Ruiz-Irastorza, Mark Crowther, Ware Branch, Munther A Khamashta. Lancet 2010.

12 ETIOPATOGÈNIA Anticossos antifosfolípid: Anticoagulant Lúpic (AL) Ac anti- β2glicoproteïna I (antiβ2gpi) Ac anti-cardiolipina (ACL) Risc Trombosis : Triple Positivitat (+ risc complicacions obstètriques) AL / antiβ2gpi

13 MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

14 Síndrome antifosfolípido, L. Ruiz Gutiérrez y A. Pérez Gómez, Medicine 2013.

15 SAF CATASTRÒFIC Síndrome antifosfolípido, L. Ruiz Gutiérrez y A. Pérez Gómez, Medicine 2013.

16 TRACTAMENT Recomanacions en portadors AAF: Control estricte FRCV (perfil AAF alt risc) Tromboprofilaxi HBPM en situacions alt risc Profilaxi Primària: Portadors AAF + LES Control AAF Tromboprofilaxi: Hidroxicloroquina + AAS (AL o ACL) Portadors AAF AAS (AAF alt risc)

17 TRACTAMENT Profilaxi Secundària: AAF i trombosi arterial o venosa sense criteris de SAF Igual que AAF i fenòmens trombòtics similars SAF i 1r event trombosi venosa Anticoagulant (INR 2-3) SAF i 1r event trombosi arterial Anticoagulant (INR >3) Anticoagulant (INR 2-3) + Antiagregant 1r event arterial cerebral no cardioembòlic, AAF risc baix, factor desencadenant Agents antiplaquetaris Durada: SAF + Trombosis Permanent 1a trombosi, perfil AAF baix risc, desencadenant 3-6 mesos Antiagregants

18 TRACTAMENT Embaràs: AAF i trombosi prèvia Anticoagulació profilàctica HBPM: Durant + 6 setmanes postpart SAF sense trombosi prèvia Profliaxi HBPM abans part + Anticoagulació 6 setmanes postpart SAF i avortaments recurrents Anticoagulació profilàctica HBPM + AAS : Durant + 6 setmanes postpart SAF Catastròfic: Abordatge agressiu Herparina, Corticoids, Ig ev i/o plasmafèresi Casos publicats amb nous tractaments

19 TRACTAMENT Nuevas estrategias en el tratamiento del síndrome antifosfolípido. S. Ibáñez et al. Rev Med Chile 2013.

20 Tornant al nostre cas Tractament : Isquèmia EID: Prostaglandines HBPM AAS Possible Vasculitis + SAF: Corticoids: 1mg/kg/24h Metotrexat (1 setmana)

21 Tornant al nostre cas Tractament : Isquèmia EID + SAF 12 Plasmafèresis HBPM Corticoids AAS No extensió isquèmia Amputació Transmetatarsiana 5è dit Amputació interfalàngoca 2n a 4t dit Persitència AAF Rituximab: 2 dosis (15 dies)

22 EVOLUCIÓ

23 RITUXIMAB Ac monoclonal anti-cd20 Deplecció Cèl lules B LNH, Artritis Reumatoide, Vasculitis Dosi: 375 mg/m2/setmana durant un mes 2 dosis quinzenals 1000mg

24 RITUXIMAB - SAF

25 RITUXIMAB - SAF B-cell directed therapies in antiphospholipid antibody syndrome. S. Khattri et al. Autoimmunity Reviews 11 (2012).

26 RITUXIMAB - SAFC

27 RITUXIMAB - SAFC Rituximab use in the catastrophic antiphospholipid syndrome. H. Berman et al. Autoimmunity Reviews 12 (2013).

28 RITUXIMAB - SAFC Tractament: Anticoagulació > Corticoids > Ig > Plasmafèresi > Ciclofosfamida (16 80%) Rituximab: Rituximab inicial + Teràpia comibanda(8 40%) Gravetat clínica (6) Tractament Limfoma (2) Rituximab 2ª línia: Poca resposta o empitjorament clínic en SAFC (12)

29 RITUXIMAB - SAFC Evolució : Recuperació episodi agut SAFC (15) Empitjorament clínic (1) Mort (4 ) clínica greu, SAFC recurrent, Limfoma AAF: Negativitzen (4) Es mantenten positius - 5 mesos (4) Rituximab use in the catastrophic antiphospholipid syndrome. H. Berman et al. Autoimmunity Reviews 12 (2013).

30 RITUXIMAB SAF Primari

31 RITUXIMAB SAF Primari Eficacia y seguridad de rituximab en el tratamiento del síndrome antifosfolipídico primario. I. Pons et al / Med Clin (Barc). 2015

32 RITUXIMAB SAF Primari Tractament previ: Anticoagulació, Corticoids, Ig, Plasmafèresi, Azatioprina, Ciclofosfamida, Antiagregació Rituximab: Inicial (7) 2ª línia (11) Després de 2 línies de tractament (6)

33 RITUXIMAB SAF Primari Eficacia y seguridad de rituximab en el tratamiento del síndrome antifosfolipídico primario. I. Pons et al / Med Clin (Barc). 2015

34 RITUXIMAB SAF Primari Eficacia y seguridad de rituximab en el tratamiento del síndrome antifosfolipídico primario. I. Pons et al / Med Clin (Barc). 2015

35 CONCLUSIÓ ASSAIG CLÍNIC ALTRES TRACTAMENTS RITUXIMAB SAF HETEROGENI