2017 VillageHealth (HMO-POS SNP) Formulary

Transcripción

1 VillageHealth 2017 VillageHealth (HMO-POS SNP) Formulary List of Covered s Formulario de VillageHealth (HMO-POS SNP) para 2017 Lista de medicamentos cubiertos This formulary was updated on 11/01/2016. For more recent information or other questions, please contact VillageHealth Member Services at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday (messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day), or visit Este formulario se actualizó en 11/01/2016. Para obtener información más reciente o si tiene dudas, comuníquese con Servicios para Miembros de VillageHealth al o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil). O visite 17C-FORVH

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3 VillageHealth (HMO-POS SNP) 2017 Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN 17395, 7 This formulary was updated on 11/01/2016. For more recent information or other questions, please contact VillageHealth Member Services, at or, for TTY users, 711, 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday (messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day), or visit Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means SCAN Health Plan. When it refers to plan or our plan, it means VillageHealth (HMO-POS SNP). This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of November For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2018, and from time to time during the year. This information is not a complete description of benefits. Contact the plan for more information. Limitations, copayments, and restrictions may apply. The Formulary, pharmacy network, and/or provider network may change at any time. You will receive notice when necessary. You can get prescription drugs shipped to your home through our network mail order delivery program. Typically, you should expect to receive your prescription drugs within 14 days from the time that the mail order pharmacy receives the order. If you do not receive your prescription drug(s) within this time, please contact VillageHealth Member Services at , 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday (messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day). TTY users should call 711. VillageHealth (HMO-POS SNP) is an HMO plan; and is a Point of Service (POS) plan with a Medicare contract. Enrollment in SCAN Health Plan depends on contract renewal. I

4 ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽障專線 :711) Y0057_SCAN_9797_2016F File & Use Accepted II

5 TABLE OF CONTENTS What is the VillageHealth Formulary?...V Can the Formulary (drug list) change?...v How do I use the Formulary?...V What are generic drugs?...v Are there any restrictions on my coverage?...vi What if my drug is not on the Formulary?...VI How do I request an exception to the VillageHealth Formulary?...VI What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception?...vii For more information...viii VillageHealth s Formulary...XI Formulary s Arranged by Therapeutic Class...1 Formulary s with Quantity...28 Index...31 III

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7 What is the VillageHealth Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by VillageHealth in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. VillageHealth will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a VillageHealth network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2017 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2017 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of November To get updated information about the drugs covered by VillageHealth, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 1. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 1. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 31. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? VillageHealth covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. V

8 Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: VillageHealth requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from VillageHealth before you fill your prescriptions. If you don t get approval, VillageHealth may not cover the drug. Quantity : For certain drugs, VillageHealth limits the amount of the drug that VillageHealth will cover. For example, VillageHealth provides 30 tablets per prescription for Rozerem. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, VillageHealth requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, VillageHealth may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, VillageHealth will then cover B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask VillageHealth to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the VillageHealth formulary? on page VI for information about how to request an exception What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that VillageHealth does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by VillageHealth. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by VillageHealth. You can ask VillageHealth to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the VillageHealth Formulary? You can ask VillageHealth to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, VillageHealth limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. VI

9 Generally, VillageHealth will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering, or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering, or utilization restriction exception, you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with at least a 91 and may be up to a 98-day transition supply, consistent with dispensing increment (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. If you are a current member transitioning to a different level of care, you may be prescribed medications not on our formulary or your ability to get your drugs may be limited. In these instances, you need to talk with your doctor about the appropriate alternative therapies available on our formulary. If there are no appropriate alternative therapies on our formulary, you or your doctor can request an exception and ask the plan to cover the drug or remove restrictions from the drug. While you are talking with your doctor to determine the course of action, you are eligible to receive a 30-day transition supply of the drug if you are moving from a longterm care (LTC) facility or a hospital stay to home or a 31-day transition supply of the drug if you are moving from home or a hospital stay to a long-term care (LTC) facility. VII

10 For more information For more detailed information about your VillageHealth prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about VillageHealth, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit VIII

11 The charts below list what you will pay as your share of the costs for covered prescription drugs when you are in the Initial Coverage Stage. For information about your costs in the Coverage Gap Stage or the Catastrophic Coverage Stage, please refer to your Evidence of Coverage. VillageHealth (HMO-POS SNP): Los Angeles and Orange Counties Name Preferred Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (30-day supply) Standard Retail cost-sharing (in-network) (30-day supply) Preferred Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (90-day supply) Standard Retail cost-sharing (in-network) (90-day supply) 1 Preferred Generic $0 $3.50 $0 $ Generic 25% 25% 25% 25% 3 4 Preferred Brand Non-Preferred 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 5 Specialty 25% 25% N/A N/A 6 Select Care s $11 $11 $33 $33 Please refer to your Evidence of Coverage for information about the costs at Long-Term Care (LTC) pharmacies or out-of-network pharmacies. Preferred cost-sharing is lower cost-sharing that may be available to you for certain covered Part D drugs at certain network pharmacies. For more information, please visit our online searchable Pharmacy Directory at or call Member Services. Our contact information appears on the front and back cover pages. If you receive Extra Help, your share of the cost for covered prescription drugs may vary based on the level of Extra Help you receive. For more information about your drug costs, look at the "LIS Rider". IX

12 VillageHealth (HMO-POS SNP): Riverside and San Bernardino Counties Name Preferred Retail & Mail Order cost-sharing (in-network) (30-day supply) Standard Retail cost-sharing (in-network) (30-day supply) Preferred Retail & Mali Order cost-sharing (in-network) (90-day supply) Standard Retail cost-sharing (in-network) (90-day supply) 1 Preferred Generic $0 $3 $0 $9 2 Generic $8 $13 $24 $39 3 Preferred Brand 25% 25% 25% 25% 4 Non-Preferred 25% 25% 25% 25% 5 Specialty 25% 25% N/A N/A 6 Select Care s $11 $11 $33 $33 Please refer to your Evidence of Coverage for information about the costs at Long-Term Care (LTC) pharmacies or out-of-network pharmacies. Preferred cost-sharing is lower cost-sharing that may be available to you for certain covered Part D drugs at certain network pharmacies. For more information, please visit our online searchable Pharmacy Directory at or call Member Services. Our contact information appears on the front and back cover pages. If you receive Extra Help, your share of the cost for covered prescription drugs may vary based on the level of Extra Help you receive. For more information about your drug costs, look at the "LIS Rider". X

13 VillageHealth s Formulary The formulary that begins on page 1 provides coverage information about the drugs covered by VillageHealth. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 31. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., JANUVIA) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., metformin). The information in the column tells you if VillageHealth has any special requirements for coverage of your drug. The symbol [PA] indicates that prior authorization applies. The symbol [B vs D] indicates that this drug may be covered under Medicare Part B or Part D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. The symbol [ST] indicates that step therapy applies. The symbol [QL] indicates that quantities dispensed are limited. To see the quantity limit amount for the formulary drugs with quantity limits, turn to the page 28. The symbol indicates that the drug is available for a 90-day supply at mail order and select retail pharmacies. The symbol [LD] indicates that limited distribution applies. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at , 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday (messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day). TTY users should call 711. XI

14 This page is intentionally blank XII

15 VillageHealth (HMO-POS SNP) Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN 17395, 7 Este formulario se actualizó el 1 de noviembre de Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese a Servicios para Miembros de VillageHealth, al , o, para los usuarios de TTY, 711, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil). O visite Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) usa nosotros o nuestro se refiere a SCAN Health Plan. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa VillageHealth (HMO-POS SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está vigente al mes de noviembre de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018 y de vez en cuando durante el año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. La lista de medicamentos, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados dentro de los siguientes 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en este plazo, comuníquese a Servicios para Miembros de VillageHealth, al , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. VillageHealth (HMO-POS SNP) es un plan HMO; y es un plan de punto de servicio (Point of Service, POS) con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. XIII

16 ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽障專線 :711) Y0057_SCAN_9797_2016F_SP File & Use Accepted XIV

17 TABLA DE CONTENIDOS Qué es el Formulario de VillageHealth?...XVII El Formulario (lista de medicamentos) puede cambiar?...xvii Cómo utilizo el Formulario?...XVII Qué son los medicamentos genéricos?...xviii Hay alguna restricción en mi cobertura?...xviii Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?...XVIII Cómo solicito una excepción al formulario de VillageHealth?...XIX Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción?...xix Para obtener más información... XX Formulario de VillageHealth...XXIII Medicamentos del formulario coordinados por la clase terapéutica...1 Medicamentos del formulario con límites de cantidad...28 Índice...31 XV

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19 Qué es el Formulario de VillageHealth? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por VillageHealth en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias prescritas que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. VillageHealth generalmente cubrirá los medicamentos descritos en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta médica se surta en una farmacia de la red de VillageHealth y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de cobertura. El Formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura de 2017 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos una autorización previa, restricciones de límites de cantidad o terapia de pasos a un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido superior, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicita una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente al mes de noviembre de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por VillageHealth, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas para el cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una afección cardíaca se muestran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que inicia en la página 1. Luego busque en el nombre de la categoría de su medicamento. Lista alfabética Si usted no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que inicia en la página 31. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y genéricos se incluyen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de página donde puede XVII

20 encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? VillageHealth cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos Un medicamento genérico es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ya que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: VillageHealth requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de VillageHealth antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que VillageHealth no cubra el medicamento. de cantidad: Para ciertos medicamentos, VillageHealth limita la cantidad del medicamento que VillageHealth cubrirá. Por ejemplo, VillageHealth proporciona 30 tabletas por receta médica para Rozerem. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: En algunos casos, VillageHealth requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que nosotros cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que VillageHealth no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, VillageHealth cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites revise el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia de pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Puede solicitar a VillageHealth que haga una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de medicamentos similares que pueden tratar su afección de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de VillageHealth? en la página XIX para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si descubre que VillageHealth no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que VillageHealth cubre. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por VillageHealth. Puede solicitar que VillageHealth haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. XVIII

21 Cómo solicito una excepción al formulario de VillageHealth? Puede solicitar a VillageHealth que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto con un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si este medicamento no está incluido en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones de cobertura o límites de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VillageHealth limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, VillageHealth solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso pudieran no ser tan efectivos al tratar su afección y/o pudieran provocarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura para una excepción de restricción de uso, de nivel o al formulario. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, de nivel o al formulario, debe enviar una declaración de apoyo de su médico o la persona que receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de la persona que receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta por 72 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión no después de 24 horas después de haber recibido una declaración de apoyo de su médico u otra persona que recete. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o existente en nuestro plan, puede tomar medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si deben cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras que habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está incluido en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta médica para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red de servicios. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido un miembro del plan por menos de 90 días. Si es un residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que realice la reposición de su receta médica hasta que le hayamos proporcionado por lo menos un suministro de transición para 91 y es posible que para hasta 98 días, consistente con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta médica para menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos dentro de los primeros 90 días de ser miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en XIX

22 nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero está más allá de los primeros 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta médica para menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Si es un miembro actual que está en la transición a un nivel diferente de atención, se le pueden prescribir medicamentos no incluidos en nuestro formulario o su capacidad de obtener sus medicamentos podría estar limitada. En estos casos, debe hablar con su médico acerca de las terapias alternativas apropiadas y disponibles en nuestro formulario. Si no hubiera terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o eliminar las restricciones de los medicamentos. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción, es elegible para recibir un suministro de transición de 30 días del medicamento si se muda a un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) o de una estadía en el hospital a casa, o un suministro de transición de 31 días del medicamento si se muda de la casa o de una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo (LTC). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de VillageHealth, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta acerca de VillageHealth, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamento recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite XX

23 Los cuadros a continuación enumeran lo que pagará como su parte de los costos de medicamentos recetados cubiertos cuando se encuentra en la Etapa de cobertura inicial. Para obtener información acerca de sus costos en la Etapa de vacío de cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica, consulte su Evidencia de cobertura. VillageHealth (HMO-POS SNP): Condados de Los Ángeles y Orange Nivel del Nombre del nivel medicamento Costo compartido en farmacia minorista preferida y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido en farmacia minorista preferida y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (suministro para 90 días) 1 Genérico preferido $0 $3.50 $0 $ Genérico 25 % 25 % 25 % 25 % De marca preferida Medicamento no preferido Nivel de especialidad Medicamentos de atención seleccionada 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % N/A N/A $11 $11 $33 $33 Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información acerca de los costos en farmacias de Atención de largo plazo (LTC) o farmacias fuera de la red. El costo compartido preferido es menor que el costo compartido que puede estar disponible para usted para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red. Para obtener más información, visite nuestro Directorio de farmacias de búsqueda en línea en o llame a Servicios para Miembros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si recibe Ayuda adicional, su parte del costo de los medicamentos recetados cubiertos puede variar con base en el nivel de Ayuda adicional que reciba. Para obtener más información acerca del costo de los medicamentos, conuslte el Anexo LIS. XXI

24 VillageHealth (HMO-POS SNP): Condados de Riverside y San Bernardino Nivel del medicamento 1 Nombre del nivel Genérico preferido Costo compartido en farmacia minorista preferida y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (suministro para 30 días) Costo compartido en farmacia minorista preferida y de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro para 90 días) Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (suministro para 90 días) $0 $3 $0 $9 2 Genérico $8 $13 $24 $ De marca preferida Medicamento no preferido Nivel de especialidad Medicamentos de atención seleccionada 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % 25 % N/A N/A $11 $11 $33 $33 Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información acerca de los costos en farmacias de Atención de largo plazo (LTC) o farmacias fuera de la red. El costo compartido preferido es menor que el costo compartido que puede estar disponible para usted para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red. Para obtener más información, visite nuestro Directorio de farmacias de búsqueda en línea en o llame a Servicios para Miembros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si recibe Ayuda adicional, su parte del costo de los medicamentos recetados cubiertos puede variar con base en el nivel de Ayuda adicional que reciba. Para obtener más información acerca del costo de los medicamentos, conuslte el Anexo LIS. XXII

25 Formulario de VillageHealth El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre los medicamentos que cubre VillageHealth. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que inicia en la página 31. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, JANUVIA) y los medicamentos genéricos están en minúsculas itálicas (por ejemplo, metformin). La información en la columna de límites le indica si VillageHealth tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. El símbolo [PA] indica que se requiere una autorización previa. El símbolo [B vs D] indica que este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para hacer la determinación, es posible que se necesite enviar información que describa el uso y ajuste del medicamento. El símbolo [ST] indica que se requiere terapia de pasos. El símbolo [QL] indica que las cantidades despachadas están limitadas. Para saber la cantidad de límite de cantidad para los medicamentos del formulario con límites de cantidad, consulte la página 28. El símbolo indica que los medicamentos están disponibles para un suministro para 90 días en farmacias de pedido por correo y farmacias minoristas seleccionadas. El símbolo [LD] indica que se aplica la distribución limitada. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. XXIII

26 Esta página se dejó en blanco intencionalmente XXIV

27 FORMULARY DRUGS ARRANGED BY THERAPEUTIC CLASS MEDICAMENTOS DEL FORMULARIO COORDINADOS POR LA CLASE TERAPÉUTICA Formulary ID: (Version 7) ID de Formulario: (Versión 7) Updated: 11/2016 Actualizado: 11/2016 Name ANALGESICS Opioid Analgesics, Long-acting duramorph inj 2 fentanyl patches 3 [QL] 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr methadone oral 2 methadone inj 2 morphine sulfate er tabs 3 [QL] OXYCODONE ER 4 [QL] OXYCONTIN 4 [QL] oxymorphone er 3 [QL] tramadol er tabs 2 [QL] Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen & codeine 2 [QL] butorphanol tartrate inj 2 butorphanol tartrate nasal 2 [QL] codeine 2 endocet 5-325mg, [QL] 325mg, mg fentanyl citrate lozenges 3 [PA] 200mcg fentanyl citrate lozenges 5 [PA] 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg & 1600mcg hydrocodone & 2 [QL] acetaminophen soln mg/15mL hydrocodone & 2 [QL] acetaminophen tabs 5-325mg, mg, mg hydrocodone & ibuprofen 2 [QL] Name Nombre del Medicamento hydromorphone immediate-release oral soln & tabs [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XI. 1 Nivel 2 hydromorphone inj 2 LAZANDA 5 [PA] lorcet tabs 5-325mg 2 [QL] lorcet hd tabs mg 2 [QL] lorcet plus tabs mg 2 [QL] lortab tabs 5-325mg, [QL] 325mg, mg morphine sulfate inj vial 2 morphine sulfate oral 2 oxycodone immediaterelease 2 oxycodone oral soln 2 oxycodone & 3 [QL] acetaminophen mg, 5-325mg, mg, mg oxycodone & aspirin 2 [QL] oxycodone & ibuprofen 2 [QL] reprexain 2 tramadol 2 tramadol & acetaminophen 2 [QL] zamicet 2 [QL] ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine patch 3 [PA] lidocaine hcl topical 3 lidocaine hcl inj 2 lidocaine & prilocaine 2

28 Name ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-Craving acamprosate calcium dr 2 disulfiram 2 Opioid Dependence Treatments buprenorphine inj 2 buprenorphine oral 2 buprenorphine & naloxone 2 sublingual tabs naltrexone 2 Opioid Reversal Agents naloxone inj 2 NARCAN 3 Smoking Cessation Agents buproban 2 CHANTIX 4 [ST] CHANTIX STARTING & 4 [ST] CONTINUING MONTH PAK NICOTROL INHALER 3 NICOTROL NASAL 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS Nonsteroidal Anti-inflammatory s celecoxib 2 [ST] diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 2 etodolac 2 etodolac er 2 ibuprofen 1 indomethacin er 2 [PA] indomethacin ir caps 2 [PA] ketorolac oral 2 [PA] ketorolac inj 2 [PA] meloxicam oral susp 2 meloxicam tabs 1 Name nabumetone 2 naproxen 1 naproxen dr 1 naproxen sodium ir 1 piroxicam 2 sulindac 2 ANTIBACTERIALS Aminoglycosides amikacin inj 2 gentamicin cream 0.1% & 2 oint 0.1% gentamicin inj 2 neomycin sulfate oral 2 paromomycin 2 streptomycin inj 2 tobramycin sulfate inj 2 Antibacterials, Other BACTROBAN CREAM 3 BACTROBAN NASAL 3 chloramphenicol sodium 2 succinate inj CLEOCIN VAGINAL 3 clindamycin oral 2 clindamycin phosphate inj 2 colistimethate inj 2 CORTISPORIN CREAM & 3 OINT CUBICIN INJ 5 linezolid inj 5 linezolid oral 5 methenamine hippurate 2 metronidazole inj 2 metronidazole oral 2 metronidazole topical 3 metronidazole vaginal 2 mupirocin 2 nitrofurantoin caps 2 silver sulfadiazine 2 [PA] = Autorización Previa [B vs D] = B versus D [QL] = Límite de Cantidad [ST] = Tratamiento Escalonado = Suministro para 90 Días [LD] = Distribución Limitada Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página XXIII. 2

29 Name SIVEXTRO 5 ssd 2 SYNERCID INJ 5 trimethoprim 2 TYGACIL INJ 5 vancomycin oral 5 [PA] vancomycin inj 2 vandazole 2 XIFAXAN TABS 200MG 3 [QL] XIFAXAN TABS 550MG 5 Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor 2 cefaclor er 2 cefadroxil caps & tabs 2 cefazolin inj 2 cefdinir 2 cefepime inj 2 cefixime 2 cefoxitin sodium 2 cefpodoxime tabs 2 cefprozil 2 ceftazidime inj 1gm, 2gm 2 & 6gm ceftriaxone inj 2 cefuroxime oral 2 cefuroxime inj 2 cephalexin caps & tabs 1 250mg & 500mg cephalexin oral susp 1 SUPRAX CAPS & 3 CHEWABLE TABS SUPRAX ORAL SUSP 3 500MG/5ML tazicef inj 2 TEFLARO INJ 5 ZERBAXA INJ 5 Beta-lactam, Other aztreonam inj 1gm 2 Name [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XI. 3 cilastatin/imipenem inj 2 INVANZ INJ 4 meropenem inj 500mg 2 Beta-lactam, Penicillins amoxicillin 1 amoxicillin & clavulanate 2 potassium amoxicillin & clavulanate 2 potassium er ampicillin & sulbactam inj gm, 2-1gm, & 1-0.5gm ampicillin inj 2 ampicillin oral 2 BICILLIN L-A INJ 3 dicloxacillin sodium 2 nafcillin sodium inj 2 penicillin g inj 5 million 2 units penicillin v potassium 2 piperacillin/tazobactam inj 2 3gm/0.375gm & 4gm/0.5gm ZOSYN GALAXY INJ 4 2GM/0.25GM & 3GM/0.375GM Macrolides AZASITE 3 azithromycin tabs & oral 2 susp azithromycin inj 2 clarithromycin 2 clarithromycin er 2 ERYTHROCIN 4 LACTOBIONATE INJ erythrocin stearate 2 erythromycin oral 2 erythromycin topical gel & 2 soln erythromycin & sulfisoxazole 2

30 Name Quinolones ciprofloxacin inj 2 ciprofloxacin oral susp 2 ciprofloxacin tabs 1 immediate-release ciprofloxacin tabs er 2 levofloxacin inj 2 levofloxacin oral soln 2 levofloxacin tabs 1 moxifloxacin oral 2 ofloxacin oral 2 Sulfonamides sulfadiazine 2 sulfamethoxazole & 1 trimethoprim tabs sulfamethoxazole & 1 trimethoprim ds tabs sulfamethoxazole & 2 trimethoprim oral susp sulfamethoxazole & 2 trimethoprim inj Tetracyclines demeclocycline 3 doxy 100 inj 2 doxycycline immediaterelease 2 tabs, caps & oral susp doxycycline inj 2 minocycline ir 2 tetracycline 2 ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other BRIVIACT INJ 4 BRIVIACT ORAL SOLN 4 BRIVIACT TABS 5 FYCOMPA 4 levetiracetam er 2 levetiracetam oral 2 levetiracetam inj 2 Name POTIGA 4 SPRITAM 4 Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 4 ethosuximide 2 LYRICA 3 [PA] zonisamide 2 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam 2 clonazepam odt 2 clorazepate 2 [PA] diazepam rectal gel 2 [PA] divalproex sodium 2 divalproex sodium dr 2 divalproex sodium er 2 gabapentin caps, tabs, & 2 oral soln GABITRIL TABS 12MG & 4 16MG ONFI 4 phenobarbital elixir 2 [PA] phenobarbital tabs 2 [PA] primidone 2 SABRIL 5 [LD] tiagabine 2 valproate sodium inj 2 valproic acid 2 Glutamate Reducing Agents felbamate tabs 400mg 2 felbamate tabs 600mg & 5 oral susp 600mg/5ml lamotrigine immediaterelease 2 tabs topiramate immediaterelease 2 Sodium Channel Agents APTIOM 4 BANZEL 4 [PA] = Autorización Previa [B vs D] = B versus D [QL] = Límite de Cantidad [ST] = Tratamiento Escalonado = Suministro para 90 Días [LD] = Distribución Limitada Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página XXIII. 4

31 Name carbamazepine tabs, 2 chewable tabs & oral susp carbamazepine er tabs & 3 caps dilantin caps 100mg 2 DILANTIN CAPS 30MG 3 DILANTIN INFATABS 3 DILANTIN SUSP 3 epitol 2 fosphenytoin sodium inj 2 oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenytoin chewable tabs 2 phenytoin er 2 phenytoin oral susp 2 phenytoin inj 2 TEGRETOL 3 TEGRETOL XR 3 TRILEPTAL 4 VIMPAT ORAL 4 VIMPAT INJ 4 ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates 3 [PA] Cholinesterase Inhibitors donepezil tabs 5mg & 2 10mg donepezil odt 2 galantamine 2 [QL] galantamine er 2 [QL] galantamine oral soln 2 [QL] rivastigmine caps 3 [QL] rivastigmine patches 3 [QL] N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonists memantine hcl immediate release 2 Name ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other budeprion sr 2 bupropion 2 bupropion sr 2 bupropion xl 2 FORFIVO XL 3 maprotiline 2 mirtazapine 1 mirtazapine odt 1 nefazodone 2 trazodone 1 TRINTELLIX 4 [ST] Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 4 MARPLAN 4 phenelzine 2 tranylcypromine 2 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin & Norepinephrine Reuptake Inhibitors) citalopram tabs 1 citalopram oral soln 2 DESVENLAFAXINE ER 4 [ST] duloxetine hcl 3 escitalopram 2 FETZIMA 4 [ST] FETZIMA TITRATION 4 [ST] PACK fluoxetine hcl caps 10mg, 2 20mg & 40mg fluoxetine hcl tabs 10mg & 2 20mg fluoxetine hcl oral soln 2 fluvoxamine 2 fluvoxamine er 2 KHEDEZLA 4 [ST] [PA] = Prior Authorization [B vs D] = B versus D [QL] = Quantity Limit [ST] = Step Therapy = 90-Day Supply [LD] = Limited Distribution You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page XI. 5