UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS CLÍNICAS, RADIOLÓGICAS Y DEL EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ENTRE PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS Y MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR ALVARO JOEL DEZA MENDOZA ASESORA DRA. LUCRECIA COMPÉN ROJAS TRUJILLO PERÚ

2 INDICE INTRODUCCIÓN... Pág. 7 MATERIAL Y MÉTODOS..... Pág. 14 RESULTADOS. Pág. 23 DISCUSIÓN Pág. 38 CONCLUSIONES.... Pág. 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pág. 46 ANEXOS Pág. 62 2

3 RESUMEN Objetivo: Determinar las diferencias en las manifestaciones clínicas, radiológicas y del examen de líquido cefalorraquídeo entre pacientes mayores de 20 años y menores de 20 años diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central. Material y método: Estudio retrospectivo, observacional, con pacientes atendidos en Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo, diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central, entre Se determinó 2 poblaciones: mayores y menores de 20 años. Se aplicó la prueba la prueba de t de Student y la prueba Z para determinar si existe diferencia significativa (p<0,05). Resultados: Las diferencias halladas en las manifestaciones clínicas fueron: crisis epilépticas (P=0.012), rigidez de nuca (P=0.024), paresiaparálisis (P=0.003). Las diferencias halladas en las manifestaciones radiológicas fueron: cisticerco único (P=1.26x10-6 ), cisticerco múltiple (P=1.26x10-6 ), estado vesicular (P=0.017), estado activo (P=0.017), localización parénquima cerebral - corteza cerebral (P=0.006), localización ventricular (P=0.022). No hubo diferencias en el examen de líquido cefalorraquídeo (P>0.05). Conclusiones: Las diferencias en las manifestaciones clínicas entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central fueron: crisis epilépticas, rigidez de nuca, paresia-parálisis. Las diferencias radiológicas fueron: cisticerco 3

4 de número único, cisticerco de número múltiple, estado vesicular, estado activo, localización parénquima cerebral - corteza cerebral, localización ventricular. No hubo diferencias en las características del examen de líquido cefalorraquídeo. Palabras clave: cisticercosis del sistema nervioso central, neurocisticercosis, Taenia Solium, diferencias, edad 4

5 ABSTRACT Objective: To determinate the clinical, radiologic, fluid cerebrospinal differences between patients less than 20 years old and older than 20 years old in human neurocysticercosis Methods: A retrospective and observational study, in two scenarios: Hospital Regional Docente de Trujillo and Hospital Belén de Trujillo, who were diagnosed with human neurocysticercosis, from 2001 to Two populations were determinated: less than 20 years old and older than 20 years old. Two studies were applied: Student s t-test and Z-test; to determinate the significant difference (P<0.05). Results: the differences founded in the clinical manifestations between less than 20 years old and older than 20 years old in human neurocysticercosis were seizures (P=0.012), stiff neck, (P=0.024), paresisparalysis (P=0.003). The differences founded in the radiologic manifestations were: single parasite (P=1.26x10-6 ), multiple parasite (P=1.26x10-6 ), vesicular stage (P=0.017),, active stage (P=0.017),, parenchyma cerebral cortex, (P=0.006), ventricular (P=0.022). There weren t fluid cerebrospinal differences. (P>0.05). Conclusions: the clinical differences between patients less than 20 years old and older than 20 years old in human neurocysticercosis were seizures, stiff neck, paresis-paralysis. The radiologic differences were: single parasite, multiple parasite, vesicular stage, active stage, 5

6 parenchyma cerebral cortex, ventricular. There weren t fluid cerebrospinal differences. Key words: neurocysticercosis, human cysticercosis, Taenia Solium, differences, related-age 6

7 I. INTRODUCCIÓN La cisticercosis del sistema nervioso central es una patología en la cual se debe pensar en un paciente con cualquier manifestación neurológica. 1-4 La infección ocurre con la ingestión del huevo de la Taenia solium, 1,2 el cual se adquiere por vía fecal-oral o los movimientos antiperistálticos en el sistema digestivo del ser humano. 1,2,4 La infección se establece en los diferentes tejidos pero sobrevive por mayor tiempo en el sistema nervioso o en el globo ocular, siendo las mayores causas de morbilidad 5-9. La infección en otros lugares es raramente detectada 10. Las manifestaciones clínicas de la cisticercosis pueden estar ausentes o causar cuadros de muerte súbita por bloqueo del sistema ventricular Todos los estudios señalan como principal manifestación los cuadros epilépticos, además, es la principal causa de epilepsia de inicio tardío adquirido Otras formas consideradas en la mayor parte de las clasificaciones son la hipertensión endocraneana, el compromiso neurológico focal y la forma psiquiátrica El diagnóstico implica la demostración anátomo-patológica de la presencia del parásito en el individuo afectado y es posible sólo en los casos de cisticercosis subcutánea, ocular y en algunos casos de cisticercosis cerebral que requieren indicación quirúrgica 28, por lo tanto, no posible en la gran mayoría de los casos, y la variada presentación clínica 7

8 no permite hacer un diagnóstico solamente con manifestaciones clínicas, obligando apoyarse a datos epidemiológicos, de laboratorio y radiológicos a fin de corroborar su opinión. 28 Los exámenes de laboratorio para el diagnóstico incluyen: cutáneas y exámenes parasitológicos de heces, hematológicas 29,30, análisis de líquido cefalorraquídeo, 28,29,31 otras pruebas, incluyen las pruebas serológicas 28,32,33. Todos ellos presentan de alguna forma reacciones cruzadas con esquistosomiasis, himenolepiasis e hidatidosis. Pero, a partir de la introducción de la técnica de Western Blot, se encontró una prueba de mejor rendimiento, superando el 95% de sensibilidad y especificidad, tanto en suero como en LCR. 28,34,35 Los exámenes radiológicos incluyen radiografía simple de cráneo y radiografías de partes blandas, además de la tomografía computarizada cerebral (TC cerebral) y las imágenes por resonancia magnética nuclear 28 ; de los cuales, se utiliza la tomografía axial computarizada cerebral, porque presenta mayores beneficios, como alta sensibilidad, no es un examen invasivo, fácilmente tolerado, con escasa radiación y permite observar estructuras blandas encefálicas 28,36 El diagnóstico está basado en la combinación de datos epidemiológicos, clínicos, radiológicos e inmunológicos. En el año 2001, Del Brutto propuso una serie de criterios diagnósticos basados en 4 categorías: criterios absolutos, mayores, menores y epidemiológicos 37, los cuales se utilizan como diagnóstico de la enfermedad. 8

9 A finales del siglo pasado, la cisticercosis era prevalente en varios países europeos; sin embargo, mejoras en los sistemas de salud pública redujo su prevalencia, como España 28,38,39. Por el contrario, continúa endémica en ciertos países de Europa del Este En cambio, en los Estados Unidos de América, se ha visto un aumento por el ingreso de inmigrantes 17,18,20,42. En África y Asia, la naturaleza endémica se encuentra relacionada con la tendencia religiosa y los hábitos alimenticios 43,44. Debido a que el Corán prohíbe el consumo de carne de cerdo, son prácticamente inexistentes entre los musulmanes 28. Por el contrario, son endémicas en países de África central 45, en la India 25 y en el sudeste de Asia. 46 De igual manera, es endémica en varios países de América Latina, entre ellos, Guatemala 47 ; incluyendo Sudamérica, como Brasil 12, Colombia, Ecuador 49, 50, donde es la causa más frecuente de epilepsia de inicio tardío 51, 52. Por ello, se considera como una enfermedad infecciosa emergente en los países desarrollados y un problema de salud pública en países en desarrollo. Inclusive, el año 2003, la Organización Mundial de la Salud consideró declarar a la cisticercosis del sistema nervioso central, como una enfermedad internacional La cisticercosis es endémica en Perú. Entre 1990 y 1995, se llevaron a cabo estudios, demostrándose seroprevalencias basales de entre 10 y 20% en población general 37,39,50,52,57 ; encontrándose en Tumbes las seroprevalencias más elevadas y en la selva las más bajas 58. Además, se ha determinado una frecuencia de 6,5% en pacientes neurológicos atendidos en el Hospital Regional de Trujillo 60, 61 y el 16% de pacientes con 9

10 sintomatología neurológica de la zona noroeste del Perú presenta serología positiva en cisticercosis 38. Se concluye que las zonas endémicas son toda la sierra, la costa norte y la selva alta. 39 FACTORES ESPECÍFICOS EN LA CISTICERCOSIS: Factores específicos determinantes asociados con cisticercosis facilitan el diagnóstico y prevención. El Comité de Trabajo de Cisticercosis en Perú encontró factores de riesgo de contraer esta enfermedad: los nacidos fuera de Lima, crianza de cerdos, antecedentes de convulsiones, antecedentes de teniasis, edad mayor de 20 años. 39 Entre los factores de riesgo, se observa que la población en riesgo es económicamente activa; lo cual indica que debe estudiarse la cisticercosis para evitar que muchas familias sean afectadas. 39,62,63 CISTICERCOSIS EN EDAD PEDIÁTRICA: Se ha realizado estudios en edad pediátrica en Ecuador 42 y el 89% presentaban convulsiones. La tomografía computarizada cerebral mostró cisticercos parenquimatosos en más de la mitad de ellos. En México, los principales síntomas fueron convulsiones, hipertensión intracraneana y dificultades en el aprendizaje 64. En el Instituto de Ciencias Neurológicas de Lima, las principales manifestaciones clínicas en el niño son las crisis epilépticas y el cisticerco único en fase degenerativa es el hallazgo radiológico más frecuente 65, 66. En el Hospital Cayetano Heredia, los hallazgos más frecuentes fueron las convulsiones y la hipertensión intracraneal

11 DIFERENCIAS DE LAS MANIFESTACIONES DE LA CISTICERCOSIS: Debido a que existen estudios donde sólo se representa manifestaciones clínicas en la población sin ninguna restricción de edad, o sólo en población pediátrica, en México deciden incluir a 206 casos diagnosticados con cisticercosis (92 pediátricos y 114 adultos) con el objetivo de encontrar diferencias entre estas 2 poblaciones. Los autores evidenciaron que las convulsiones fueron más frecuentes en niños, en cambio, lo más frecuente en adultos fueron la hipertensión intracraneal y cefalea. En los resultados radiológicos, la presentación más frecuente en los pacientes pediátricos fue la coloidal-parenquimal (97,8%), a comparación de los adultos (50,9%), concluyendo que existen diferencias en las manifestaciones entre niños y adultos 68. Sin embargo, la comparación realizada fue separada en una población menor de 15 años (niños) y mayores de 15 años (adultos), sin ningún criterio científico que lo respalde. Por este motivo, el investigador decide realizar la comparación entre 2 poblaciones, siendo una población menor de 20 años y otra población mayor de 20 años, tomando como referencia que un paciente mayor de 20 años es considerada como factor de riesgo de padecer la cisticercosis del sistema nervioso central según el Comité de Trabajo de Cisticercosis en Perú

12 JUSTIFICACION El presente estudio pretende encontrar diferencias clínicas, radiológicas y en el líquido cefalorraquídeo entre dos poblaciones (una población es mayor de 20 años y otra población, menor de 20 años), las cuales han sido determinadas utilizando el criterio científico demostrado por la Cisticercosis Working Group en Perú 39 (un paciente mayor de 20 años es un factor de riesgo de presentar esta enfermedad); por lo tanto, la demostración de las diferencias entre las dos poblaciones puede ayudar al personal médico a sospechar de un paciente portador de esta enfermedad de difícil diagnóstico Enunciado del problema Cuáles son las diferencias en las manifestaciones clínicas, radiológicas y del examen de líquido cefalorraquídeo entre pacientes mayores de 20 años y menores de 20 años diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central? 1.2. Objetivo Objetivo General: Determinar las diferencias en las manifestaciones clínicas, radiológicas y del examen de líquido cefalorraquídeo entre 12

13 pacientes mayores de 20 años y menores de 20 años diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central. Objetivos Específicos: Determinar las manifestaciones clínicas, características radiológicas y características del examen del líquido cefalorraquídeo en los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central. Determinar las manifestaciones clínicas, características radiológicas y características del examen de líquido cefalorraquídeo en los pacientes menores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central. Determinar las diferencias en las manifestaciones clínicas, características radiológicas y características del examen de líquido cefalorraquídeo entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central. 13

14 II. MATERIAL Y MÉTODOS 2.1. MATERIALES Universo de estudio: Todos los pacientes atendidos en consultorios externos y hospitalización en el Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo, diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central, entre los periodos Enero del 2001 y Diciembre del Determinación de la muestra: Estará constituida por todas las historias clínicas que cumplan con los criterios de selección Criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados por primera vez de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central, sin antecedentes previos de esta enfermedad y con disponibilidad de historia clínica, que cumplan el diagnóstico definitivo determinado por los criterios de Del Brutto y 14

15 los grados de certeza diagnóstica de la Cisticercosis del Sistema Nervioso Central, detallados en el Anexo Criterios de exclusión: Pacientes que han recibido tratamiento previo de corticoides, praziquantel y/o albendazol. 69 Pacientes embarazadas en el día del diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central. 69 Pacientes con edad menor de 1 año en el día del diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central. 70 Información insuficiente en la historia clínica, determinado por la imposibilidad de completar 50% o más de los 6 tópicos del Anexo 2. Pacientes con diagnóstico confirmado de presentar una o más infecciones oportunistas según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) en el día de diagnóstico de Cisticercosis de Sistema Nervioso Central, detallados en el Anexo

16 Variables y escala de medición Variable Tipo Medición Edad Categórica Nominal Género Categórica Nominal Presentaciones clínicas Categórica Nominal (manifestaciones clínicas) Números de cisticercos en examen Categórica Nominal radiológico Estado del cisticerco en el examen Categórica Nominal radiológico Localización del cisticerco Categórica Nominal Número de células en líquido Numérica De razón cefalorraquídeo (Número de células en LCR) Proteínas en líquido cefalorraquídeo Numérica De razón (Proteínas en LCR) Glucosa en líquido cefalorraquídeo (Glucosa en LCR) Numérica De razón 16

17 Definiciones operacionales: a. Cisticercosis del sistema nervioso central: Está determinado según los criterios de Del Brutto y los grados de certeza diagnóstica de la Cisticercosis del Sistema Nervioso Central. 37 b. Edad: Es el tiempo en el que ha vivido una persona. 72 Se tomará la edad del paciente del día y mes de inicio de la enfermedad actual de la cisticercosis del sistema nervioso central, según la información obtenida en la historia clínica. Posteriormente, se clasificará en pacientes mayores de 20 años y pacientes menores de 20 años siguiendo el criterio científico definido por la Cysticercosis Woking Group in Peru. 39 c. Género: se refiere a los roles sociales, comportamientos, actividades y atributos que da la sociedad para considerarlo apropiadamente como hombre y mujer. Determinado por: masculino, femenino 73 d. Presentaciones clínicas (manifestaciones clínicas): Signos y síntomas asociados con una enfermedad en particular; la interpretación de cada uno de ellos lleva a un diagnóstico específico. 74 Se ha considerado a los siguientes signos y síntomas: Convulsión: Alteraciones clínicas o subclínicas que llevan al trastorno de la función cortical, debido a una descarga súbita, 17

18 anormal, excesiva y desorganizada de las células del cerebro. Las manifestaciones clínicas incluyen trastornos motores, sensitivos y psíquicos. Las convulsiones recurrentes son comúnmente llamados como epilepsia o crisis convulsiva. 75 Para este trabajo, los términos Convulsión, Epilepsia y Crisis Convulsiva se asumirá como Crisis Epiléptica. 76 Cefalea: Es el síntoma de dolor en la región craneal. Éste puede ser un evento benigno aislado o una manifestación de una serie de trastornos. 77 Rigidez de la Nuca: Resistencia a la flexión del cuello, situación que normalmente se presenta en pacientes con meningitis. 78 Vómitos: Es la expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico a través de la boca. 79 Alteración de la conciencia: Desorden orgánico-mental en el cual existe un deterioro de la capacidad para mantener la conciencia de sí mismo, del medio ambiente y de responder ante estímulos ambientales. 80 Paresia, Parálisis: Paresia: término utilizado para referir a una debilidad muscular de grados leve a moderado, ocasionalmente es utilizado como sinónimo de parálisis. 81 Parálisis: término 18

19 usado para describir la pérdida severa o completa de la fuerza muscular. 82 Movimientos involuntarios anormales: son movimientos anormales que afecta a extremidades, tronco, mandíbula, entre otros; ocurre como una manifestación de una enfermedad subyacente. Las condiciones en las cuales es un hecho recurrente o persistente, puede ser referida como síndrome de discinesia. Comúnmente, éstas son manifestaciones de una enfermedad de los ganglios basales. 83 Alteraciones mentales: Trastorno psiquiátrico manifestado por fallas en el proceso adaptativo expresados principalmente por trastornos del pensamiento, sentimiento y comportamiento. 84 Alteración de los órganos de los sentidos Referido a las alteraciones de la función de los órganos de los sentidos: visión, oído, gusto, olfato. 85 Alteración del sistema somatosensorial (tacto) Alteraciones de la información sensitiva recibida por receptores superficiales y profundos del cuerpo. El sistema somatosensorial envía impulsos neurales de propiocepción, sensaciones táctiles, térmicas, presión y dolor

20 e. Número de cisticercos en el examen radiológico: Se considerará lo siguiente: si presenta sólo un cisticerco (único) o más de un cisticerco (múltiple). 87,88 f. Estado del cisticerco: Se considera los 4 estados de evolución de la cisticercosis del sistema nervioso central en el parénquima cerebral: Vesicular, coloidal, granulomatoso, calcificado. 87,88, Además se considerará la clasificación: Activa, Degeneración, Inactiva. 87 g. Localización del cisticerco: De acuerdo a una clasificación topográfica 88, la localización del cisticerco es: Parénquima Cerebral, Ventricular y Subaracnoidea. Se considera al Parénquima Cerebral en: Corteza Cerebral y Ganglios Basales. h. Número de células en el líquido cefalorraquídeo (Número de Células en el LCR): Se tomará el número de células que presenta el LCR expresado en células/microlitro (cél/ul) 90 i. Proteínas en líquido cefalorraquídeo (Proteínas en LCR): Se tomará la cantidad de proteínas que presenta en el LCR expresado en miligramos/decilitro (mg/dl) 90 j. Glucosa en líquido cefalorraquídeo (Glucosa en LCR): Se tomará la cantidad de glucosa que presenta en el LCR expresado en miligramos/decilitro. (mg/dl) 90 20

21 2.2. MÉTODOS Diseño de la investigación: El presente trabajo ha correspondido a un diseño de estudio retrospectivo, observacional Proceso de captación de información La recopilación de datos estuvo a cargo del investigador. Los pacientes han sido obtenidos de la base de datos del Servicio de Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo, en donde han sido seleccionados los pacientes diagnosticados con cisticercosis del sistema nervioso central. Posteriormente se ha procedido a la revisión de cada una de las historias clínicas en el servicio de archivo de historias de los 2 hospitales anteriormente mencionados, se ha realizado la recolección de la información mediante una hoja de datos, la cual ha sido realizada por el autor en base de la revisión de la bibliografía correspondiente Análisis e interpretación de la información Para el análisis e interpretación de los hallazgos, se ha determinado el número de pacientes mayores de 20 años y pacientes menores de 20 años; se han calculado frecuencias, porcentajes, promedios, desviación estándar de acuerdo a las características de las variables en cada una de las poblaciones. 21

22 Luego, se ha procedido a comparar los resultados obtenidos entre las 2 poblaciones. Se ha aplicado la prueba de hipótesis para la diferencia entre las medias de 2 poblaciones, utilizando la prueba de t de Student en la variables numéricas-de razón; se ha comprobado la diferencia significativa si p<0,05. Además, se ha aplicado la prueba de hipótesis para la diferencia entre las proporciones de 2 poblaciones, utilizando la prueba Z en las variables categóricas-nominales; se ha comprobado la diferencia significativa si p<0, Se han utilizado gráficos y tablas para ilustrar los resultados de la investigación. La información ha sido procesada con la ayuda de la hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010 para ser mostrada en tablas y gráficos apropiados de acuerdo al requerimiento del estudio Aspectos éticos de la investigación: La presente investigación se ha realizado con la autorización del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo y con la seguridad que la información recolectada se ha utilizado únicamente para fines científicos, conservando el anonimato de cada paciente

23 III. RESULTADOS El presente estudio evalúo 687 historias clínicas que tenían el diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central registrado en los archivos de historias clínicas, de los pacientes que fueron atendidos en consultorios externos y hospitalización en el período Enero 2001 a Diciembre Se ha descartado 351 historias clínicas por presentar alguno de los criterios de exclusión, quedando un total de 336 historias clínicas. La distribución de las poblaciones ha determinado que la cantidad de pacientes con una edad menor de 20 años fueron 85 personas y el número de pacientes con una edad mayor de 20 años fueron 251 personas. (Gráfico Nº1) Las características clínicas más frecuentes en los pacientes menores de 20 años con diagnóstico de cisticercosis del sistema nervioso central fueron: crisis epilépticas (78,82%), cefalea (58,83%), alteración de conciencia (56,47%), vómitos (30,59%). (Tabla Nº1) (Gráfico Nº2) Las características radiológicas más frecuentes fueron: número único (58,82%), estado coloidal (47,06%), estado en degeneración (67,06%). (Tabla Nº2). Las características del examen de líquido cefalorraquídeo fueron: promedio de células: 4.75 cél/ul, promedio de proteínas: mg/dl, promedio de glucosa: mg/dl. (Tabla N 3). 23

24 Las características clínicas más frecuentes en los pacientes mayores de 20 años con diagnóstico de cisticercosis del sistema nervioso central fueron: crisis epilépticas (64,14%), cefalea (61,35%), alteración de conciencia (55,78%), paresia-parálisis (35,06%). (Tabla Nº4) (Gráfico Nº2) Las características radiológicas más frecuentes fueron: número múltiple (70,52%), estado vesicular (54,98%), estado en degeneración (57,37%). (Tabla N 5). Las características del examen de líquido cefalorraquídeo fueron: promedio de células: 11.9 cél/ul; promedio de proteínas: 39 mg/dl; promedio de glucosa: 63.6 mg/dl. (Tabla N 6). Las diferencias en las manifestaciones clínicas entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central fueron: crisis epilépticas (P=0.012), rigidez de nuca (P=0.024), paresia-parálisis (P=0.003). (Tabla N 7). Las diferencias radiológicas entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central fueron: cisticerco de número único (P=1.26x10-6 ), cisticerco de número múltiple (P=1.26x10-6 ), estado vesicular (P=0.017), estado activo (P=0.017), localización parénquima cerebral corteza cerebral (P=0.006), localización ventricular (P=0.022). (Tabla N 8). 24

25 No hubo diferencias en las células (P=0.151), las proteínas (P=0.28) ni en la glucosa (P=0.783) del examen de líquido cefalorraquídeo entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central (Tabla N 9). 25

26 GRÁFICO N 1 POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES Y MENORES DE 20 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 75% 25% MAYORES DE 20 AÑOS MENORES DE 20 AÑOS TOTAL: 336 Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 26

27 TABLA N 1 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT MANIFESTACION CLÍNICA Nº % CRISIS EPILÉPTICAS 67 78,82% CEFALEA 50 58,83% ALTERACIÓN DE CONCIENCIA 48 56,47% VOMITOS 26 30,59% ALTERACIÓN DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS 18 21,18% PARESIA-PARALISIS 15 17,65% ALTERACIÓN DEL TACTO 13 15,29% MOV. INVOLUNTARIOS ANORMALES 8 9,41% ALTERACIONES MENTALES 7 8,24% RIGIDEZ DE NUCA 3 3,53% TOTAL % Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 27

28 TABLA N 2 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE PACIENTES MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Nº % NÚMERO DE CISTICERCOS NUMERO: UNICO 50 58,82% NUMERO: MULTIPLE 35 41,18% ESTADO DEL CISTICERCO ESTADO COLOIDAL 40 47,06% ESTADO VESICULAR 34 40% ESTADO GRANULOMATOSO 21 24,71% ESTADO CALCIFICADO 19 22,35% ESTADO DEL CISTICERCO ESTADO EN DEGENERACIÓN 57 67,06% ESTADO ACTIVO 34 40,% ESTADO INACTIVO 19 22,35% LOCALIZACIÓN CORTEZA CEREBRAL 80 94,12% GANGLIOS BASALES 7 8,24% VENTRICULAR 4 4,71% SUBARACNOIDEA 3 3,53% TOTAL % Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 28

29 TABLA N 3 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DE PACIENTES MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT CELULAS (mg/dl) PROTEINAS (mg/dl) GLUCOSA (mg/dl) PROMEDIO DESVIACIÓN ESTÁNDAR Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 29

30 TABLA N 4 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT MANIFESTACION CLÍNICA Nº % CRISIS EPILÉPTICAS ,14% CEFALEA ,35% ALTERACIÓN DE CONCIENCIA ,78% PARESIA-PARALISIS 88 35,06% ALTERACIÓN DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS 71 28,29% VOMITOS 69 27,49% ALTERACIÓN DEL TACTO 37 14,74% ALTERACIONES MENTALES 32 12,75% RIGIDEZ DE NUCA 30 11,95% MOV. INVOLUNTARIOS ANORMALES 23 9,16% TOTAL % Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 30

31 TABLA N 5 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Nº % NÚMERO DE CISTICERCOS NUMERO: MULTIPLE 70,52% 177 NUMERO: UNICO 29,48% 74 ESTADO DEL CISTICERCO ESTADO VESICULAR 54,98% 138 ESTADO COLOIDAL 40,24% 101 ESTADO GRANULOMATOSO 25,90% 65 ESTADO CALCIFICADO 25,50% 64 ESTADO DEL CISTICERCO ESTADO EN DEGENERACIÓN 57,37% 144 ESTADO ACTIVO 54,98% 138 ESTADO INACTIVO 25,50% 64 LOCALIZACIÓN CORTEZA CEREBRAL 81,67% 205 GANGLIOS BASALES 16,33% 41 VENTRICULAR 13,94% 35 SUBARACNOIDEA 7,97% 20 TOTAL 100% 251 Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 31

32 TABLA N 6 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT CELULAS (mg/dl) PROTEINAS (mg/dl) PROMEDIO DESVIACIÓN ESTÁNDAR GLUCOSA (mg/dl) Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 32

33 TABLA N 7 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT MANIF. CLÍNICAS < 20 AÑOS > 20 AÑOS z P-VALOR CRISIS EPILÉPTICAS 78,82% 64,14% CEFALEA 58,83% 61,35% RIGIDEZ DE NUCA 3,53% 11,95% VÓMITOS 30,59% 27,49% ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA 56,47% 55,78% PARÁLISIS 17,65% 35,06% ALTERACIONES MENTALES MOV. INVOLUNTARIOS ANORMALES ORGANOS DE LOS SENTIDOS ALTERACIÓN DEL TACTO 8,24% 12,75% ,41% 9,16% ,18% 28,29% ,29% 14,74% Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 33

34 GRÁFICO N 2 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT % 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% MAYORES DE 20 AÑOS 30.00% MENORES DE 20 AÑOS 20.00% 10.00% 0.00% Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 34

35 TABLA N 8 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS RADIOLÓGICAS ENTRE PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT CARAC. RADIOLÓGICAS < 20 > 20 z P-VALOR AÑOS AÑOS NÚMERO DE CISTICERCOS UNICO 58,82% 29,48% x 10-6 MULTIPLE 41,18% 70,52% x 10-6 EST. DEL CISTICERCO VESICULAR 40% 54,98% COLOIDAL 47,06% 40,24% GRANULOMATOSO 24,71% 25,90% CALCIFICADO 22,35% 25,50% EST. DEL CISTICERCO ACTIVO 40,% 54,98% EN DEGENERACIÓN 67,06% 57,37% INACTIVO 22,35% 25,50% LOCALIZACIÓN CORTEZA CEREBRAL 94,12% 81,67% GANGLIOS BASALES 8,24% 16,33% VENTRICULAR 4,71% 13,94% SUBARACNOIDEA 3,53% 7,97% Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 35

36 GRÁFICO N 3 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS RADIOLÓGICAS (NÚMERO DE CISTICERCOS) ENTRE PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT % 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% MENORES DE 20 AÑOS MAYORES DE 20 AÑOS 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% UNICO MULTIPLE Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 36

37 TABLA N 9 CISTICERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: DIFERENCIAS EN EL EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ENTRE PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 20 AÑOS DE EDAD EN HRDT Y HBT PROM < 20 PROM > 20 T P-VALOR CELULAS (cél/ul) PROTEINAS (mg/dl) GLUCOSA (mg/dl) Fuente: Historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Cisticercosis del Sistema Nervioso Central del año 2001 al 2011 del Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo 37

38 IV. DISCUSIÓN MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD La manifestación clínica más frecuente fueron las crisis epilépticas con 78,8%, el cual es un valor menor comparado con los estudios de Castillo - Gómez en Lima el año 2003 (87%) 92 y Gonzales en Colombia 93 el 2012 (89%); sin embargo, estos valores se encuentran dentro encontrado en del rango encontrado en una revisión sistemática realizada por Carabin (70.5%-86,2%) 94 el año La cefalea fue la segunda manifestación más frecuente (58,8%), el cual fue mayor que los resultados hallados por Castillo Gómez 92 (28,8%), Antoniuk 66 (30%) y Carabin 94 (20,7%-35,2%). Las alteraciones de conciencia se encontraron en tercer lugar (56,4%) es menor a los resultados encontrado por Escalante el 2005 (58%) 65. Las manifestaciones clínicas como las alteraciones de los órganos de los sentidos (36%) fueron mayores que lo reportados por Carabin 94 (12,1%) y Antoniuk (7,1%) 66 ; los vómitos (30%) fueron mayores que los estudios de Antoniuk 66 (26%), las alteraciones mentales (8,2%) se encontraron dentro del rango reportado por Carabin 94 (0,5%-13,8%) y la rigidez de nuca (4%) es inferior del rango reportado por Carabin 94 (5,2%-19%). Los cisticercos únicos fueron los más frecuentes (58,8%) siendo un resultado ligeramente mayor que el obtenido por Escalante 65 (55,4%). El estadío más frecuente fue el cisticerco granulomatoso (47%) según la clasificación de Escobar, el cual fue mayor a lo obtenido por Pozo (36%) 38

39 67 ; y en degeneración (67%) según la clasificación Sotelo, el cual es mayor a lo obtenido por Castillo Gómez (58%) 92. La localización más frecuente fue en el parénquima cerebral-corteza cerebral (94,1%), lo cual coincide por lo reportado por Escalante 65. Las otra localizaciones tuvieron un valor muy bajo lo cual coincide con la literatura. 65,66,92 MAYORES DE 20 DE EDAD A diferencia de los estudios realizados en menores de 20 años de edad, son muy pocos los estudios epidemiológicos realizados exclusivamente en adultos, entre las cuales sólo la revisión sistemática de Carabin 94 y el trabajo realizado por Leyton 95 podrían considerarse uno de los pocos que considera sólo a los adultos; el primer trabajo separó los estudios en niños (0-19 años) y adultos (más de 19 años); el último trabajo se le considerará como exclusivo de adultos ya que se realizó en un hospital policial, en el cual el 96% de toda la muestra es mayor de 20 años. De acuerdo a los resultados, la manifestación clínica más frecuente fueron las crisis epilépticas (64,1%) lo cual coincide lo reportado por Carabin (51,9%-73,8%) 94. Luego son las cefaleas (61%), vómitos, (27,4%), rigidez de nuca (11,9%), los cuales son superiores a lo reportado por Carabin 94 y Leyton 95. La característica radiológica más frecuente fue el cisticerco múltiple (70,5%) el cual coincide con lo encontrado con Leyton 95, pero el estado 39

40 más frecuente es el Vesicular (según la clasificación de Escalante) el cual difiere del estudio de Leyton 95, cuyo resultado más frecuente fue el estado coloidal (45%); en la otra clasificación (según Sotelo) el estadío en degeneración fue el más frecuente (57,3%) lo cual coincide con Leyton 95, Se debe tener en cuenta que Leyton 95 consideró reportar en su trabajo los estadios mixtos como otra clasificación, a diferencia del autor, lo que puede justificar las diferencias en los resultados. DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES MAYORES DE 20 AÑOS Y MENORES DE 20 AÑOS DE EDAD El presente estudio documenta las diferencias en las manifestaciones clínicas y radiológicas entre los pacientes mayores de 20 años y pacientes menores de 20 años de edad. En las manifestaciones clínicas, las convulsiones fueron más frecuentes en pacientes menores de 20 años, tal como reportan Carabin,94, además, se observa que existe diferencia significativa entre los pacientes mayores y menores de 20 años de edad, tal como lo reportó Sáenz en su estudio 68. A diferencia del estudio realizado por Sáenz 68, no se pudo demostrar las diferencias en la hipertensión endocraneana, debido a la dificultad de obtener la evaluación del edema de papila en las historias clínicas, sin embargo, no se obtuvo diferencias significativas en la cefalea ni en los vómitos. Sáenz 68 consideró los déficits focales (tanto sensitivos y motores) como un sólo grupo, no encontrando diferencia significativa 68, sin embargo, en este trabajo de investigación se decidió considerarlos como paresia-parálisis 40

41 y alteración: tacto, encontrando diferencia significativa sólo en paresiaparálisis. Sáenz 68 no consideró como manifestación clínica a la rigidez de nuca, pero en este trabajo de investigación sí se consideró, reportando como resultado una diferencia significativa. En las otras manifestaciones clínicas, no se ha reportado diferencias significativas. De todas estas manifestaciones clínicas, sólo se ha reportado una probable explicación en las convulsiones: Sperber 96 realizó una investigación en ratas cuyo trabajo sugiere que en la edad en la cual la sustancia negra se encuentre madura, presentan una región proconvulsivante y una región anticonvulsivante, por lo cual, si presentan un daño en edad madura son menos susceptibles a presentar una convulsión; a diferencia de los que presentan una sustancia negra inmadura, que son muy susceptibles a presentar convulsiones. En las manifestaciones radiológicas, los resultados fueron similares a las publicación realizada por Sáenz 68, donde se reporta que la lesión única fueron más frecuentes en pacientes en edades menores; coincidiendo con lo encontrado por Fleury 97 que reporta el aumento de número de cisticercos cuando aumenta la edad. Además, coincide con Saenz 68 que reportó diferencias significativas entre niños y adultos, tanto en las lesiones únicas y múltiples. Sin embargo, existe una gran diferencia a lo encontrado por Singh 98, donde reportaron la mayor prevalencia de cisticerco único en la India tanto en niños como en adultos. 41

42 Respecto al estado del cisticerco, sólo se encontró diferencias significativas en el estado vesicular o estado activo, a comparación de Sáenz 68, en el cual se encontró diferencias significativas en todos los estados del parásito. Una posible razón es la clasificación utilizada, en la cual, consideró los siguiente estados: sólo vesicular, sólo coloidal, sólo calcificado y mixto; en contraste a lo utilizado por en este trabajo, debido a que no se incluyó el estado mixto se agregó el estado granulomatoso. Praet 99 sugiere que existe una ligera disminución en la respuesta inmunológica cuando se incrementa la edad; sin embargo, la presente tesis no ha encontrado diferencia significativa en los estudios del examen de líquido cefalorraquídeo, a diferencia de Sáenz 68, que si encontró diferencia significativa. Existen 2 posibles razones: la primera es la cantidad de la muestra, este trabajo sólo reportó con 26 exámenes de líquido cefalorraquídeo, en contraste con Sáenz 68, que reportaron 95 exámenes de líquido cefalorraquídeo; la segunda razón es el método estadístico utilizado, el cual prefirió cualificar los valores obtenidos en las proteínas, glucosa y células 68, en comparación del presente trabajo de investigación, se prefirió mantener los valores cuantitativos para evitar sesgos, tal como lo reporta autores como Dawson con respecto al exceso de utilización del Chi Cuadrado. 100 Analizando todos los resultados, resalta la gran diferencia significativa reportada en el número de cisticercos relacionado con la edad, lo cual coincide con Saenz 68, Praet sugiere como explicación que los pacientes 42

43 en edades tempranas tienen gran probabilidad a presentar las manifestaciones clínicas de la enfermedad luego de la incubación del primer cisticerco en el SNC, debido a la gran respuesta inmunológica que presentarían los pacientes en las edades indicadas; en cambio, las edades mayores presentarían una menor respuesta inflamatoria, por lo que consideraría que los pacientes de edades mayores facilitan el establecimiento de un cisticerco viable 99, si estos pacientes presentan una reacción inflamatoria, lo realizarían en un tiempo mayor que las edades tempranas, por lo que estarían expuestos mayor tiempo a la enfermedad, otorgando la posibilidad de presentar mayor cantidad de cisticercos en diversos estadios. El presente autor sugiere realizar estudios prospectivos de los pacientes diagnosticados con la enfermedad, para reportar con mayor precisión las manifestaciones clínicas y radiológicas de la enfermedad; además, determinar el tiempo de la enfermedad actual para comprobar si existe la relación entre el tiempo de la enfermedad actual con el número de cisticercos encontrados en los exámenes radiológicos (únicos múltiples). 43

44 V. CONCLUSIONES Las características clínicas más frecuentes en los pacientes menores de 20 años con diagnóstico de cisticercosis del sistema nervioso central fueron: crisis epilépticas, cefalea, alteración de conciencia, vómitos. Las características radiológicas más frecuentes fueron: número único, estado coloidal, estado en degeneración. Las características del examen de líquido cefalorraquídeo fueron: promedio de células: 4.75 cél/ul, promedio de proteínas: mg/dl, promedio de glucosa: mg/dl. Las características clínicas más frecuentes en los pacientes mayores de 20 fueron: crisis epilépticas, cefalea, alteración de conciencia, paresia-parálisis. Las características radiológicas más frecuentes fueron: número múltiple, estado vesicular, estado en degeneración. Las características del examen de líquido cefalorraquídeo fueron: promedio de células: 11.9 cél/dl; promedio de proteínas: 39 mg/dl; promedio de glucosa: 63.6 mg/dl. Hubo diferencias entre los pacientes menores de 20 años y los pacientes mayores de 20 años con cisticercosis del sistema nervioso central, los cuales fueron: crisis epilépticas, rigidez de nuca, paresia-parálisis. Las diferencias radiológicas fueron: cisticerco de número único, cisticerco de número múltiple, estado vesicular, estado activo, localización parénquima cerebral - corteza 44

45 cerebral, localización ventricular. No hubo diferencias en las características del examen de líquido cefalorraquídeo. 45

46 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Del Brutto OH, Sotelo J, Roma n GC. Neurocysticercosis: A Clinical Handbook. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger Publishers; Garcia HH, Del Brutto OH. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease. Lancet Neurol. 2005; 4: Garcia HH, Del Brutto OH. Taenia solium cysticercosis. Infect Dis Clin North Am. 2000; 14: White AC. Neurocysticercosis: updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and management. Annu Rev Med. 2000; 51: Chang GY, Keane JR. Visual loss in cysticercosis: analysis of 23 patients. Neurol Clin Pract. 2001; 57: Carabin H, Ndimubanzi PC, Budke CM, Nguyen H, Qian Y, Cowan LD, Stoner JA, Rainwater E, Dickey M. Clinical manifestations associated with neurocysticercosis: a systematic review. Plos Negl Trop Dis. 2011; 5:e Del Brutto OH, Nash TE, Garcia HH. Cysticerci-related single parenchymal brain enhancing lesions in non-endemic countries. J Neurol Sci. 2012; 319(1-2):

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