IV. DISCUSIÓN. En el ámbito mundial se estima que 2.5 millones de personas se infectan en fase larval del T. Solium. (73, 7)

Transcripción

1 IV. DISCUSIÓN La cisticercosis sigue siendo un problema de salud pública en los países sub desarrollados, particularmente por la posibilidad de la invasión del sistema nervioso central y sus diversos cuadros clínicos, entre los que destaca el síndrome convulsivo. Es reconocida la elevada incidencia de epilepsia, en comparación con los países desarrollados, insinuándose que la diferencia se deba en gran parte a esta etiología. (22, 33) La neurocisticercosis en el niño es poco frecuente, lo que podría explicarse porque el niño está menos expuesto a las fuentes de contaminación, pero se mantiene la impresión que la cisticercosis racemosa en el niño, si es que existe, es rara. (22, 73) IV.1. DEMOGRAFÍA En el ámbito mundial se estima que 2.5 millones de personas se infectan en fase larval del T. Solium. (73, 7) En las áreas endémicas el predominio va de 02 % a 04 % de la población en general. (17) El predominio es alto en México, América Central y del Sur (particularmente Honduras, Guatemala, El Salvador, Perú, Ecuador, Venezuela y Colombia). También puede ocurrir en los países industrializados debido a la inmigración o viaje a las áreas endémicas. (22)

2 En el Perú de 1792, Hipólito Unanue, desconociendo aún el diagnóstico de cisticercosis, escribe una nota acerca del caso de un soldado fallecido a causa de una crisis epiléptica de 03 días, durante la cual entre otras cosas le suministraron purgantes, llegando a excretar una tenia. (19) Casi un siglo después, Pérez Roca describe información recibida acerca de la autopsia de un individuo que murió por alcoholismo agudo, en el que se encontraron en el cerebro gran número de equinococo. (3) IV.2. EDAD Los casos presentados en niños y adolescentes son raros debido al período de incubación prolongado; globalmente, niños mayores de 05 años se consideran sólo 02 % a 03 % de casos. En un estudio de neurocisticercosis en niños mexicanos, las edades de pacientes fueron de 14 meses a 17 años; 50 % de niños vivieron en las áreas urbanizadas. (55) Por otro lado, en Estados Unidos, los casos que se diagnosticaron con frecuencia en niños, particularmente fueron en áreas donde los hispanos constituyeron gran parte de la población. (44, 54, 65, 64, 50, 56) En nuestro estudio sobre 24 niños y adolescentes con diagnóstico de neurocisticercosis, la edad promedio fue de /- 04 años, donde el paciente más pequeño tuvo 04 años y el mayor 17 años. Los más frecuentes se situaron en el rango entre años (58.35 %), en el que el sexo femenino prevaleció con 15 casos.

3 IV.3. PROCEDENCIA IV.3.1. ZONA COSTEÑA La procedencia poblacional costeña en nuestra serie, fue de 12 casos (58.35 %), incluyendo un % cuya residencia fue Lima Metropolitana y de sus distritos. García (33) realizó unos estudios en Monte Redondo (una comunidad situada en la costa norte, con una población de 1200 personas). De dicha investigación se orientó sobre la base de su accesibilidad, deseos de cooperación y datos verbales de enfermedad en porcinos y donde estos se crían amarrados con disposición de excreta al aire libre, aunque en lugares determinados dentro de la población. IV.3.2. ZONA SIERRA Fueron 05 casos (29.15 %) los procedentes de la sierra. En cuanto a esta zona, estudios realizados demuestran que las comunidades serranas difieren notoriamente con las de la selva en relación a costumbres y clima, ocurriendo la temperatura mucho más baja. La crianza de cerdos es común, generalmente encorralada, con pasteo ocasional y aún cuando existen letrinas, los habitantes acostumbran hacer sus deposiciones en la parte trasera de sus casas o a la vuelta de ellas. De esta zona, la seroprevalencia fue alta (49.00 %).

4 IV.3.3. ZONA SELVA De las investigaciones realizadas, se determinó que existió 01 caso (04.15 %) transferido de esta zona para su consecuente curación. Un estudio en la localidad de Maceda a 20 Km de Tarapoto nos dice que los cerdos y otros animales domésticos se crían sueltos mayormente, con accesos a las casas, y son raramente acorralados. No existe electricidad ni agua potable, el agua se obtiene de los ríos y un mínimo porcentaje tienen letrinas. En estas condiciones, la seroprevalencia fue de % (30 individuos seropositivos), donde el caso de menor edad tuvo 06 años. (33, IV.4. TIEMPO DE ENFERMEDAD La neurocisticercosis es una parasitosis que incide mayormente a partir de la segunda década de la vida del ser humano; sin embargo, ya existen publicaciones que demuestran que existen niños que incluyen la presencia de quistes y calcificaciones con serología positiva. Se descubre a la cisticercosis recién cuando un paciente infantil o niño joven nos consulta por cefalea y convulsiones. Entonces se le practica una tomografía axial computarizada (TAC) pudiéndose encontrar un quiste gigante, preferentemente frontal, el que en el curso de su crecimiento arroja otros datos que orienta al diagnóstico.

5 Por esta razón, es que en muchos casos los niños mantienen la enfermedad en forma asintomática por algún tiempo, consultando al médico sólo cuando se producen las manifestaciones características de esta patología. (23) En el presente estudio, en 11 niños (45.85 %) el tiempo de enfermedad se determinó desde un mes hasta un año, infiriéndose que el tiempo de enfermedad promedio fue 7.9 +/- 13 meses; notándose que en un paciente el período de enfermedad en forma asintomática se conservó en 03 años. (49) Asimismo, se debe considerar que en la evaluación sobre estado nutricional de los pacientes observados, el % indicó que era eutrófico, 02 casos (08.30 %) manifestaron desnutrición aguda, y 01 paciente (04.15 %) expuso desnutrición crónica. No se ha podido demostrar relación entre la presencia del parásito e hiporexia o baja de peso. (8) IV.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS La neurocisticercosis tanto en niños como en adultos, presenta un gran pleomorfismo clínico, los principales signos y síntomas son: las crisis convulsiva, la presión endocraneal aumentada, el dolor de cabeza y la alteración del estado mental. Por consiguiente es difícil realizar un diagnóstico con base en esta información. (42) En conjunto, las manifestaciones clínicas más frecuentes en todas las formas de NCC (activo, transición inactivo), pueden aparecer hasta años después de que el cerebro se ha sembrado y generalmente debido a la inflamación

6 producida por la presencia de las larvas. El ataque es insidioso (hipertensión intracraneal) o es abrupto. (57) Los pacientes pueden ser sintomáticos < 01 día o por varios años antes de buscar el cuidado médico. (57, 12) La mayoría de los niños con neurocisticercosis presentan convulsiones típicamente como manifestación. (55, 54, 65, 64, 66) El diagnóstico también debe ser considerado en niños aparentemente sanos que hacen convulsiones y cuadro clínico de hipertensión intracraneal aún cuando el niño no aparente factor de riesgo claro. (64) El dolor de cabeza (que es una queja común en la población general), en cuanto a su valor como síntoma de diagnóstico, está limitado. (57, 12) En los niños este síntoma se presenta entre el 20 % y el 30 % de los casos con NCC. (55) En las neurocisticercosis, las quejas comunes son: la hidrocefalia obstructiva, la meningitis o epilepsia. Sharf las nombró durante el curso de la enfermedad en aproximadamente 1/3 de casos. (56) La presentación menos común es la confusión, en la que los pacientes pueden desorientarse acerca del tiempo y de lugar, mostrando una amnesia marcada, con nublado de conciencia y deterioro de la función mental. (36, 5) El déficit motor se encuentra presente en aproximadamente 15 % de los casos en todas las formas de NCC. (10)

7 El desorden psiquiátrico puede ocurrir como un síndrome aislado o junto con la convulsión. Puede incluir alucinaciones simples así como perturbaciones emocionales, la confusión mental, la apatía, amnesia global y demencia. (73) Estas perturbaciones pueden ser transeúntes, pero a menudo se puede desarrollar progresivamente. (73) Como las perturbaciones psiquiátricas son relativamente comunes en la población general, su valor como síntoma de diagnóstico está limitado para NCC en el niño. (57) Sin embargo, debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de desórdenes de neuro psiquiátricos de demencia en el anciano. (68) En este estudio, las convulsiones se presentaron en 17 casos (70.85 %), la cefaleas en 13 casos (54.15 %), los vómitos en 10 casos (41.65 %), la hipertensión intracraneal en 07 pacientes (29.15 &), en menor frecuencia se presentaron déficit motor (16.65 %) y la alteración de la conciencia (16.64 %). Por otro lado, en el examen físico con relación al Sistema Nervioso Central (SNC) se comprobaron: hemiparesia izquierda en 02 casos (08.30 %), hemiparesia derecha en 01 caso (04.15 %), parálisis del II nervio craneal (04.15%), y trastorno de la conciencia en el % de la población en estudio. El examen de Fondo de Ojo, arrojó Edema de papila bilateral en un caso (04.15 %), y desviación de la mirada hacia el lado derecho en otro caso (04.15 %).

8 IV.6. EXAMENES AUXILIARES Y DIAGNÓSTICO Es muy importante remarcar que el cuadro clínico está en relación con la localización de la cisticercosis, preferentemente en la corteza cerebral; pero, sobre todo, depende del grado de infestación: un cisticerco puede ser el origen de un foco epileptógeno y, si se trata de un cisticerco gigante (03 cm 05 cm), puede dar manifestaciones de tipo expansivo. En los casos con moderada y severa infestación, además de las crisis epilépticas, se pueden hallar paresias; entonces, se podría coincidir con otros autores para referir que el diagnóstico de neurocisticercosis es fácil cuando en forma asociada se hallan cisticercos a nivel sub cutáneo muscular u ocular. La dificultad se plantea al inicio del cuadro y cuando se presenta con síndrome único, como lo es el síndrome psíquico, que puede ser de sintomatología sumamente variada como las cefaleas, irritabilidad y alteraciones del ritmo del sueño y hasta reacciones de tipo neurótico y verdadera psicosis (50) o el síndrome epiléptico por cisticercosis que no mantiene homogeneidad clínica ni electroencefalográfica: pueden ser de tipo general o parcial, que son más frecuentes en los parásitos de forma quística que en la racemosa. (23) Algunos autores señalan que los exámenes de laboratorio no son útiles, ni sensibles, ni productivos de diagnóstico. (54, 48) Las células de sangre blancas en el hemograma típicamente son normales, aunque la leucocitosis con o sin eosinofilia puede estar presente. En nuestra serie, la eosinofilia se manifestó en 06 casos (25.00 %), con un porcentaje promedio de /- 9 %; por otro lado, el examen parasitológico se manifestó positivo en 04 pacientes (16.65 %) para lamblia y/o blastocytis hominis, aunque en 01 caso (04.15 %) ambos se manifestaron simultáneamente.

9 Las técnicas inmunológicas pueden utilizarse como complemento de la TAC o RMN, ello, cuando existe dificultad para discriminar las lesiones cisticercosas de otras similares. En muchas zonas endémicas de países en desarrollo constituyen el medio auxiliar más importante para el diagnóstico clínico. (37) La prueba de Western Blot con antígenos purificados por cromatografía de afinidad, tuvieron una sensibilidad de % y una especifidad del 100 %, eficiencia determinada usando 146 sueros de pacientes con cisticercosis confirmada, 54 sueros de personas sanas y 374 sueros de pacientes con infestaciones heterogéneas. (71) Estudios realizados por otros investigadores utilizando líquidos biológicos diversos para comprobar la eficiencia de esta técnica, permitieron encontrar sensibilidad entre % y el % y una especifidad de 100 %. (53, 54, 55) En nuestro estudio, el diagnóstico en sangre fue positivo en un % de los casos con un factor promedio de 2.7 +/- 2 (2 7) b; en líquido cefalorraquídeo (LCR), el resultado del examen realizado en sólo 03 pacientes, fue positivo en 01 caso (04.15 %) Siempre han sido de gran utilidad los estudios con imágenes para el diagnóstico de esta patología. Desde las radiografías de cráneo y de partes blandas que permiten observar calcificaciones hasta los exámenes contrastados. (56) La tomografía axial computarizada (TAC), ha alcanzado una sensibilidad y especifidad de más del %. (46) Si bien las imágenes no son patognomónicas de esta enfermedad. (31)

10 En el Sistema Nervioso Central (SNC), esta parasitosis puede localizarse a niveles parénquimal, ventricular, meníngeo y en distribución mixta. La forma quística se halla a nivel parénquimal y ventricular. La forma racemosa, en el ámbito meníngeo, en los espacios sub aracnoideos basales y en la fosa posterior. Son muy frecuentes las localizaciones y formas mixtas, y cada uno de estos tipos de distribución origina cuadros clínicos patológicos y de imágenes propias. (52) En nuestro estudio, la indicación tomográfica fue realizada en 22 casos (91.65 %) y en todos ellos, el resultado fue positivo: Se comprobó la presentación más frecuente de imagen hipercaptadora en lóbulo parietal derecho (50.00 %), imagen hipercaptadora a región temporal izquierda (13.65 %), imagen hipercaptadora en región frontal derecha única (10 mm = %) y múltiples imágenes nodulares en ambos hemisferios (13.65 %). La resonancia magnética nuclear (RMN) es más sensible que la TAC en el diagnóstico de la NCC al reconocer mejor el edema perilesional y los cambios degenerativos del parásito, así como en los quistes intra ventriculares, troncales, cerebelosos e intraoculares, y la cisticercosis racemosa a nivel cisternal basal y de fosa posterior. Pero, las calcificaciones se aprecian mejor en TAC. (54, 43, 31) La RMN nos permite seguir la progresión de la infección a través de las fases del parásito; es decir, en la fase de invasión, con la presencia de un edema alrededor del embrión; la fase quística, con la presencia de un quiste maduro, visible en las diferentes secuencias (T1, T2); en la fase degenerativa, cuando el quiste comienza a morir, se produce un pasaje de antígenos hacia el parénquima y una reacción de éste, que en T1, se manifiesta por una imagen quística, cuyo contenido tiene una señal diferente al LCR, limitado por una cápsula gruesa captadora de Gd. En T2, el quiste con señal diferente al LCR,

11 se halla rodeado de una zona casi grande de hiperseñal debido al edema e inflamación; y, la última fase cicatricial se observa bajo la forma de una hipo señal esférica en todas las secuencias por la calcificación del parásito y en otras ocasiones se manifiesta por una hiper señal en T2 que indica una cicatriz glial. (41) En esta investigación, sólo se indicó examen por Resonancia Magnética Nuclear en 04casos (16.65 %), cuyos resultados fueron: - En dos casos (08.35 %), presencia de un nódulo de 6 mm en región parieto occipital derecho. - En otro caso, formación única al nivel de lóbulo parietal derecho. - Imagen quística en IV ventrículo e hidrocefalia obstructiva, en otro caso. El fenómeno de constatar sólo uno de los quistes, representa indiscutiblemente una mejoría de nuestro estado sanitario: la afluencia más precoz de los pacientes, vigilancia sanitaria de los cerdos, nuevas técnicas diagnósticas; pero, por razones que aún se ignoran, algunos quistes escapan al tamaño habitual (0.1 cm 0.2 cm) y adquieren un crecimiento gigante que requiere de un tratamiento quirúrgico. (75) La EEG, se practicó en 14 casos (58.35 %), resultando normal en 10 (41.50 %) pacientes, existiendo alteración en 04 de ellos (16.65 %).