Antecedentes. Heroína 1

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1 Heroína 1 Antecedentes La heroína es una droga perteneciente al grupo de los opiáceos, familia de sustancias que tienen en común su emparentamiento con el opio, bien porque derivan de él, como es el caso de la morfina, bien porque se elaboran mediante síntesis química a partir de la propia morfina, como es el caso de la heroína (químicamente diacetilmorfina). El opio se extrae de las cápsulas de una planta conocida botánicamente como Papaver somniferum. Es utilizado desde la Antigüedad, existiendo referencias a su consumo que datan de 4000 años antes de Cristo. Imagen: Papaver somniferum. El opio se consumía por vía fumada en diversas zonas de Asia, aunque su gran poder nace a partir del aislamiento de sus diversos alcaloides. Es el caso por ejemplo de la morfina, un potente analgésico obtenido a partir del opio aislado por químicos alemanes en 1806 y utilizado ampliamente en la actualidad en contextos médicos. La morfina debe su nombre a Morfeo, al dios griego del sueño. La heroína, conocida como caballo en el argot callejero, ha acaparado durante años los titulares referidos a las drogas de los medios de comunicación de nuestro país. En 1973 irrumpió en contextos universitarios españoles para ir poco a poco extendiéndose hacia colectivos sociales diversos, hasta acabar limitada a ambientes sociales marginales. En la actualidad es una droga en desuso, sin

2 Heroína 2 atractivo para los jóvenes que no se interesan por ella. Es objeto de consumo por parte de heroinómanos veteranos, en situación de elevado deterioro orgánico, psicológico y social. La heroína fue sintetizada a finales del siglo XIX por la industria farmacéutica Bayer, en busca de un fármaco que tuviera la capacidad analgésica de la morfina, pero sin su potencial adictivo. Se utilizó inicialmente como terapia frente a la morfinomanía, aunque este uso pronto se abandonó al no mostrar los resultados deseados. El jarabe de heroína más conocido de fabricación casera era el Jarabe Heroinado (Benzo-Cinámico), elaborado por el Dr. Madariaga en su farmacia de Madrid. Se vendía a 3 pesetas el frasco, en las "principales farmacias de España" y estaba especialmente recomendado "para la tos y afecciones catarrales", así como "auxiliar eficaz contra la tuberculosis". Se destacaba su sabor "agradable" y también estaba indicado para la "ronquera, fatiga y expectoración" (1912). Imagen: Jarabe heroinado (Benzo-Cinámico). Aunque hasta mediados de la década de los noventa la vía habitual de consumo era la inyectada, en la actualidad, como consecuencia de la propagación del VIH, se ha generalizado la vía fumada ( hacerse un chino ) que es en España claramente mayoritaria. El cultivo del opio a partir del cual se elabora la heroína que se consume en España y en el resto de Europa, procede de las plantaciones de Afganistán y Pakistán. Atravesando Irán, llega a

3 Heroína 3 Turquía, donde están asentados los principales laboratorios y las organizaciones que controlan el tráfico ilícito de heroína. Mecanismo de acción Los receptores opioides están acoplados a proteínas G i. Tras la estimulación de un receptor opioide se produce una inhibición de la actividad de la adenilato ciclasa, con reducción de la concentración de AMPc y de la actividad de la proteín kinasa dependiente de AMPc o PKA, lo que resulta en una disminución de la fosforilación de proteínas. Se produce además una facilitación del cierre de los canales de calcio en las neuronas presinápticas, por lo que se reduce la liberación de neurotransmisor, así como la apertura de canales de potasio (GIRK) de las neuronas postsinápticas, lo que provoca una hiperpolarización de la membrana y como consecuencia una reducción de su activación. Por tanto, son receptores que median acciones inhibitorias. La administración continuada de opioides produce cambios moleculares y de la expresión génica que son los responsables de los fenómenos de tolerancia, dependencia y abstinencia. Farmacocinética La heroína se administra por vía parenteral (fundamentalmente intravenosa, pero también subcutánea o intramuscular), intrapulmonar fumada o inhalada ( chino ) e intranasal (esnifada). Por vía oral presenta una baja biodisponibilidad debido a que sufre primer paso hepático. Tras su absorción se distribuye rápidamente por el organismo por el plasma sanguíneo, atraviesa la barrera hematoencefálica con gran facilidad debido a su gran liposolubilidad y tiene afinidad por ciertas áreas del cerebro como son: tercer ventrículo, mesencéfalo, bulbo raquídeo, en particular la sustancia gris periacueductual, el núcleo del rafe magno y el locus ceruleus.

4 Heroína 4 Su comienzo de acción es rápido, durando su efecto de tres a cuatro horas. En dosis excesivas la toxicidad se prolonga 24 horas aproximadamente. Tiene una vida media de 5-9 minutos y se metaboliza rápidamente por desacetilación a monoacetilmorfina y después a morfina por esterasas plasmáticas y la carboxilesterasa hepática. Se excreta fundamentalmente por la orina y también por la bilis, experimentando circulación enterohepática. Interacciones con otros fármacos Los inhibidores de la MAO, los neurolépticos, los hipnóticos, el alcohol y las benzodiazepinas intensifican los efectos depresores de los opioides en general, intensificando sus efectos adversos. Al favorecer la liberación de hormona antidiurética, puede reducir la eficacia de los diuréticos. El retraso en el vaciamiento gástrico retrasa la absorción de otros fármacos. La dexanfetamina, hidroxizina, antidepresivos tricíclicos y antagonistas del calcio en determinadas circunstancias pueden incrementar la actividad analgésica. Tipos de heroína En base al grado de pureza y origen, la heroína se puede clasificar en tres tipos: 1) Heroína base o Tsao-ta, procedente del sudeste asiático y fácilmente obtenible tras los oportunos procesos químicos. 2) Brown Sugar, aparece mezclada con otras sustancias como cafeína, estricnina, azúcares, etc. Su contenido en heroína oscila entre un 25 y un 50%. 3) Tailandesa, es la que tiene el porcentaje más elevado en principio activo, superando muchas veces el 90% de riqueza en origen.

5 Heroína 5 Efectos son: Los efectos de la heroína dependen de diferentes factores como - Características de la sustancia y de la forma de consumo. - Factores propios del consumidor: Personalidad, peso, edad, estado de salud y de ánimo. - Experiencia previa con la droga. - Circunstancias en las cuales se consume la droga: compañía, lugar, legalidad. En particular, los efectos de la heroína son debidos a su acción agonista preferentemente sobre receptores µ. A corto plazo: a) Efectos sobre el organismo: Alivio del dolor: Consecuencia de la acción de la heroína sobre los receptores µ situados en diversos puntos del SNC, tanto sobre el sistema aferente que vehicula la información nociceptiva como sobre el sistema eferente que la controla. Algunos investigadores afirman que esta droga tiene propiedades analgésicas únicas para el tratamiento del dolor intenso, pero tal idea no ha encontrado apoyo en pruebas doble ciegas en las que se compara esta sustancia con otros opioides parenterales. Náuseas y vómitos: Sobre todo tras la primera administración y si el individuo está en posición erecta. Se debe a la activación de la zona quimiorreceptora del área postrema. Intoxicación aguda: - Pupilas contraídas (miosis): Por acción desinhibidora sobre el núcleo de Edinger-Westphal (perteneciente al oculomotor).

6 Heroína 6 - Depresión respiratoria: Por acción sobre receptores µ situados en las neuronas de los núcleos bulboprotuberanciales que participan en la función del centro respiratorio. - Bradicardia: De origen vagal. - Parálisis intestinal: En estos efectos intervienen una acción central y otra periférica. La acción central deriva de la interacción con receptores situados a nivel supraespinal y espinal. La acción periférica se ejerce sobre los plexos mientéricos, donde inhibe la liberación de neurotransmisores implicados en los reflejos locales de la pared gastrointestinal. - Edema pulmonar. - Shock. b) Efectos sobre el comportamiento: Saciedad total de los instintos e impulsos. Estado muy placentero, sensación de flotar. Alivio del miedo y la ansiedad. Se instaura una relación de dependencia, especialmente si se utiliza la vía intravenosa. A largo plazo: a) Efectos sobre el organismo: Pérdida de apetito. Estreñimiento. Adelgazamiento. Caries y caída de los dientes. Anemia. Inhibición del deseo sexual. Pérdida de la menstruación. Enfermedades respiratorias.

7 Heroína 7 Complicaciones infecciosas (hepatitis, endocarditis, etc.) asociadas a las condiciones higiénico-sanitarias en que tienen lugar el consumo y al estilo de vida del consumidor. b) Efectos sobre el comportamiento: La adicción a la heroína produce trastornos conductuales y suele volverse incompatible con una vida productiva. Entre estos trastornos podemos citar: Ansiedad intensa por conseguir la droga. Comportamientos antisociales (hurto, tráfico, prostitución, etc.). Dependencia física: Intensa. Dependencia psicológica: Intensa. Síndrome de abstinencia: Cuando una persona recibe heroína de forma crónica, la supresión brusca del opioide o la administración de un antagonista desencadena un síndrome de abstinencia, con intensa sintomatología central y vegetativa mayoritariamente simpática, que demuestra la existencia de un estado de dependencia física. Sintomatología: Dilatación pupilar, dolores musculares, piloerección, taquicardia, secreción nasal, bostezos, escalofríos, acurrucamiento, sudoración, vómito, diarrea, fiebre, lagrimeo, insomnio. Este cuadro clínico suele aparecer, entre las 8 y 15 horas después de la administración de la última dosis, y también por la administración de un antagonista. El mono alcanza su techo entre las 30 a 50 horas y va desapareciendo progresivamente a lo largo de un par de semanas. A menudo los adictos a la heroína pasan por las etapas tempranas de este síndrome cuando la heroína es escasa o ha subido mucho de precio. Algunos centros de tratamiento tienen por norma no tratar los síntomas de supresión, a fin de que el adicto pueda experimentar el sufrimiento a la vez que recibe apoyo de grupo.

8 Heroína 8 Imagen: Síntomas de la abstinencia de heroína. Tolerancia: Los opioides desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con relativa rapidez. Esta tolerancia se manifiesta por el acortamiento en la duración de la acción o por una disminución en la intensidad de la respuesta, lo que obliga a aumentar la dosis. La velocidad con que se desarrolla la tolerancia no es homogénea, sino que varía según el efecto que se considere; en general se desarrolla más fácilmente a las acciones depresoras (analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión) y en menor grado a la miosis y a la acción gastrointestinal. La naturaleza de esta tolerancia es farmacodinámica y depende del tipo de receptor opioide activado, en el caso de la heroína el µ, pero en la tolerancia no suelen apreciarse cambios en el número o en la afinidad de los receptores, por lo que el fenómeno parece depender de mecanismos intracelulares que modifican o tratan de equilibrar la alteración inducida en la célula tras la activación del receptor. Así, por ejemplo, se ha comprobado un paralelismo entre desarrollo de tolerancia y reducción en la capacidad de los opioides para inhibir la adenil ciclasa. Existe tolerancia cruzada entre los opioides que activan un mismo receptor opioide; por lo tanto, si una acción (por ejemplo analgesia) es provocada por la activación de dos tipos de receptores (por ejemplo µ y δ), y se desarrolla tolerancia al agonista de uno de ellos (por ejemplo el

9 Heroína 9 µ), aún se podrá obtener efecto mediante el uso del agonista del otro tipo de receptor (en este caso el δ). Intervenciones farmacológicas 1) Tratamiento del síndrome de abstinencia Los signos y síntomas de la supresión o abstinencia de opioides se pueden tratar según tres criterios diferentes: 1) Cambiar al paciente de un opioide de acción breve como la heroína a uno de acción prolongada como la metadona. Se trata al paciente con una dosis inicial de prueba para identificar el nivel necesario para reducir los síntomas de abstinencia. Paulatinamente se irá reduciendo la dosis diaria de metadona durante el curso de la desintoxicación. 2) Empleo de clonidina, fármaco aprobado para el tratamiento de la hipertensión. La clonidina es un agonista α 2 -adrenérgico que disminuye la neurotransmisión adrenérgica desde el locus ceruleus. Muchos de los síntomas autonómicos de la abstinencia de opioides como náuseas, vómitos, cólicos, sudoración, taquicardia e hipertensión, son el resultado de la pérdida de la supresión ejercida por los opioides sobre el locus ceruleus durante el síndrome de abstinencia. La clonidina muestra algún beneficio, pero su uso es limitado debido a sus efectos sedantes y de hipotensión. Un fármaco semejante, la lofexidina (no comercializada en España), tiene mayor afinidad por los receptores del subtipo α 2 y, por tanto, bloquea la hiperactividad autonómica sin causar la hipotensión que limita la utilidad de la clonidina. 3) Un tercer método de tratamiento de la abstinencia de opioides es teórico, pero no de utilidad práctica, y consiste en activar el sistema opioide endógeno sin medicamentos. Las técnicas propuestas consisten en acupuntura y diversos métodos de activación del SNC mediante estimulación eléctrica transcutánea.

10 Heroína 10 Las técnicas de electroestimulación pueden bloquear los signos de abstinencia en rata y producir incremento de la actividad de los opioides endógenos. Aunque la estimulación del sistema de opioides endógenos parecería ser el método más natural, ha sido difícil demostrar la eficacia de esta técnica en estudios controlados. 2) Tratamiento a largo plazo Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión, habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias. La adicción es un trastorno crónico que requiere tratamiento farmacológico a largo plazo así como apoyo psicoterapéutico. Entre estos tratamientos farmacológicos podemos destacar: a) Mantenimiento con agonistas: La medida terapéutica que da mejores resultados en la adicción a la heroína consiste en la utilización de la metadona. Otra opción es la administración de clorhidrato de levometadilacetato (Orlaam ). Estos agonistas disminuyen el deseo de obtener la droga e incluso puede desaparecer. b) Tratamiento con antagonistas: La naltrexona es un antagonista con gran afinidad por los receptores µ que bloquea de manera competitiva los efectos de la heroína. Es el doble de potente que la naloxona y con una duración de acción considerablemente más prolongada. Carece casi por completo de efectos agonistas y no satisface el deseo de conseguir la droga ni alivia los síntomas de supresión prolongados. Por estos motivos, el tratamiento con naltrexona no es atrayente para el adicto a la heroína, pero se puede utilizar después de la desintoxicación en los pacientes con gran motivación para conservar la abstinencia a opioides. c) Nuevas opciones terapéuticas: La buprenorfina es un agonista parcial µ y antagonista κ que produce síntomas mínimos de

11 Heroína 11 abstinencia, tienen poco potencial de sobredosificación y su acción es prolongada. En breve se comercializará en España un nuevo fármaco que combina la buprenorfina con la naloxona (Suboxone ). La ventaja de la naloxona es que disuade a los pacientes de disolver la tableta e inyectársela. Estos fármacos se colocan debajo de la lengua y muy poca naloxona llega a torrente sanguíneo, de modo que los efectos que el paciente experimenta son los de la buprenorfina. Si se inyecta, la naloxona puede producir rápidamente síntomas de abstinencia. Datos sobre el consumo de heroína En 2003 habían consumido heroína alguna vez en la vida un 0.9% de los españoles de años, un 0.1% en los últimos 12 meses y una proporción menor en los últimos 30 días. La experimentación con la heroína (alguna vez en la vida) era mayor entre los hombres (1.5%) que entre las mujeres (0.3%). Por otra parte, es curioso observar que la experimentación con esta droga era similar en la población de años (0.9%) que en la de años (0.8%), lo que sugiere que se trata de un fenómeno declinante. La prevalencia de consumo en los últimos 12 meses parece mostrar una tendencia a la estabilidad o el descenso y además la edad media de inicio en el consumo da la impresión que ha aumentado. Por otra parte, datos obtenidos en el 2006 muestran que el 1% de los estudiantes españoles habían probado la heroína alguna vez en su vida y un 0.5% en los últimos 30 días. La heroína sigue siendo responsable de la mayoría de los problemas graves relacionados con las drogas detectados en España, pero están disminuyendo mucho tanto el consumo como los problemas asociados a esta droga. El número de consumidores jóvenes de heroína y todos los indicadores del OED (Observatorio Español sobre Drogas): indicadores de control de la oferta, consumo en población general, estimaciones del consumo problemático de opiáceos, tratamientos,

12 Heroína 12 urgencias o muertes relacionados con el consumo de heroína, muestran una tendencia descendente. En algunos casos la caída ha sido muy acentuada. Por ejemplo, el número de personas tratadas por primera vez en la vida por abuso o dependencia de heroína pasó de en 1992 a en 1996 y 5051 en 2002, y el número de muertes por reacción aguda a drogas con presencia de opiáceos en seis grandes ciudades de 544 en 1992 a 391 en 1996 y 221 en Se ha producido un importante descenso del uso de la vía intravenosa para consumir heroína. De hecho, la proporción de tratados por heroína por primera vez en la vida que consume esta droga principalmente por inyección pasó de 50.3% en 1991 a 17.5% en 2001 y 18.2% en La vía intravenosa ha sido sustituida principalmente por la vía pulmonar ( fumar chinos ). Por otra parte, la inyección como vía de consumo de heroína continúa teniendo bastante relevancia en el nordeste de la península y Baleares. Estimaciones de prevalencia del consumo problemático de opiáceos en Europa En primer lugar hay que tener en cuenta que las pautas de consumo son cada vez más heterogéneas. Por ejemplo, los problemas relacionados con el consumo de varias drogas han ido cobrando mayor importancia en casi todos los países, mientras que en algunos países donde históricamente ha predominado el consumo problemático de opiáceos se registran actualmente tendencias hacia el consumo de otros tipos de drogas. Resulta difícil estimar el número de consumidores problemáticos de opiáceos y es necesario realizar análisis complejos para obtener las cifras de prevalencia de las fuentes de datos disponibles. Además, las estimaciones se refieren con frecuencia a zonas geográficas limitadas y la extrapolación para obtener estimaciones nacionales no arroja siempre resultados fiables.

13 Heroína 13 A partir de los limitados datos disponibles se puede determinar una prevalencia del consumo problemático de opiáceos de entre 4 y 5 casos por cada 1000 habitantes de entre 15 y 64 años de edad. Esto se traduce en unos 1.5 millones de consumidores problemáticos de opiáceos en Europa. En cualquier caso, estas estimaciones distan mucho de ser fiables, y se requiere información más amplia sobre el tema. Tendencias temporales en el consumo problemático de opiáceos La falta de datos históricos fiables dificulta la evaluación de las tendencias en el consumo problemático de opiáceos a lo largo del tiempo, por lo que dichas tendencias deberían interpretarse con cautela. Los informes de algunos países revelan que, en términos generales, el consumo problemático de opiáceos podría haberse estabilizado durante los últimos años. Únicamente en ocho países se dispone de datos de estimaciones continuas sobre el consumo problemático de opiáceos durante el período comprendido entre los años 2001 y 2005; estos datos ofrecen una panorámica relativamente estable en la que solo un país (Austria) presenta un claro aumento. Aspectos legales de la heroína El examen efectuado de la regulación en el derecho penal español y de la producción jurisprudencial sobre la heroína conduce a las siguientes conclusiones: a) La legislación española considera la heroína como droga ilícita y sanciona su tráfico como delito grave. b) En España, el consumo de de heroína puede ser sancionado administrativamente con multas, pero no constituye delito. Tampoco es delito la tenencia de dichas sustancias destinada al autoconsumo de su poseedor y sin ánimo de transmisión a otras personas. Sin embargo, la intención delictiva de tráfico de la sustancia se presume cuando lo poseído supera claramente el acopio previsible para un consumo de pocos días. En muchas ocasiones se plantean dificultades probatorias a

14 Heroína 14 la hora de dilucidar el destino o no al tráfico ilegal de la droga incautada a personas que afirman ser consumidoras de ella. c) La heroína se incluye en la categoría penal de sustancias que causan grave daño a la salud, y su tráfico se sanciona con penas de prisión de duración comprendida, en principio, entre 3 y 9 años, además de multa y otras posibles penas accesorias de menor entidad. d) El tráfico de heroína se sanciona más gravemente cuando la cantidad de droga excede de 300 gramos puros, aplicándose entonces penas que oscilan entre 9 años y un día y 13 años y 6 meses de prisión. e) En caso de tráfico de cantidades de heroína superiores a 300 kilos, o desarrollados a gran escala por bandas organizadas, la pena máxima aplicable puede llegar a 20 años y 3 meses de prisión. También pueden llegar a castigarse con esa pena los delitos de tráfico en los que se utilice para su comisión a menores de 18 años o disminuidos psíquicos. Bibliografía - Collins GB, McAllister MS (2007) Buprenorphine maintenance: a new treatment for opioid dependence Cleve Clin J Med 74: Flórez J. Farmacología Humana. 4ª Edición. Masson Elsevier. - Guía de Prevención de Drogodependencias. Cuaderno 3: Información básica sobre drogas. Programa de prevención de drogodependencias de la Región de Murcia. Plan de educación para la salud en la escuela de la Región de Murcia. - Monografía opiáceos. Adicciones. Vol. 17, suplemento Observatorio Español sobre Drogas. Informe Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe anual Tu Guía: Drogas: + información riesgos. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Edición 2003.

15 Heroína 15 - White JM, Lopatko OV (2007) Opioid maintenance: a comparative review of pharmacological strategies Expert Opin Pharmacother 8: Páginas web de interés - Instituto Nacional sobre la drogadicción de Estados Unidos (NIDA). -

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