Evolucionant un model d atenció integrada: incorporant l àmbit d atenció social en el model BSA Servei d Atenció Integral a Domicili

Transcripción

1 Evolucionant un model d atenció integrada: incorporant l àmbit d atenció social en el model BSA Servei d Atenció Integral a Domicili Jornada del PIAISS Pla Interdepartamental d Atenció i Interacció Social i Sanitària Juliol 2014

2 Índex 1 Qui som i on estem? Què fem i com ho fem? 2 Passat: Oportunitat d innovació organitzativa 3 Present: Servei d Atenció Integral a Domicili 4 Futur: Aspectes de millora

3 (I) Qui som i on estem?

4 (II) Què fem i com ho fem?

5 Servei d Atenció Integral a Domicili SAID

6 PASSAT: Oportunitat d innovació organitzativa Naixement del Servei d Atenció Integral Domiciliari SAID Prestacions sanitàries Hospitalització a Domicili Atenció pacient geriàtric i fràgil PADES Atenció a Crònics d Alta Complexitat respiratoris 1er equip d ATDOM Gestió de la Prealta Prestacions socials SAD Neteges de la llar Teleassistència Àpats a domicili Prestacions sanitàries Atenció a Crònics d Alta Complexitat respiratoris i cardíacs 2on equip d ATDOM Projectes europeus (HSH i Aladdin) Prestacions socials SIMAP Gestió d Ajudes Tècniques SAD Integral Arranjaments de la Llar Prestacions sanitàries Inici Gestors de Casos Territorial PE:ReAAL Prestacions socials = Prestacions sanitàries Equip Residencial Nou model d ATDOM Desplegament Gestors de Casos Territorial Prestacions socials SIMAP >>> LOPE TREBALL SOCIAL REHABILITACIÓ

7 (I) PRESENT: Objectius Generals Atendre de manera integral i en el domicili a les persones amb necessitats socials i/o sanitàries de caràcter no urgent Realitzar activitats de prevenció en la salut Específics Tenir cura de la salut de les persones i/o procurar la seva màxima independència en el seu entorn immediat, amb la intenció d aconseguir la millor qualitat de vida possible per elles i pels seus cuidadors Procurar un ús eficient i equitatiu dels recursos destinats a l atenció domiciliària Assegurar la continuïtat de les cures sanitàries i socials a les persones receptores dels serveis propis del SAID

8 (II) PRESENT: Marc conceptual Atenció centrada en el pacient, proactiva i homogènea Accesibilitat: porta d entrada única professionals gestors de casos socials i sanitaris Coordinació i comunicació entre nivells: nexe en la prestació de serveis entre els àmbits de l atenció especialitzada, atenció intermèdia, atenció primària i prestacions socials Model d atenció assistencial interdisciplinari Sistema integrat de gestió de pacients: aplicació ServSAID

9 (III) PRESENT: Criteris d inclusió Generals Persones que visquin dins del l àrea d influència del SAID Acceptació per part del pacient d aquesta modalitat d atenció amb la signatura del consentiment informat Necessitat de suport domiciliari d un cuidador Disponibilitat de telèfon en el domicili Condicions socio-familiars Condicions de l habitatge Específics Compliment dels criteris d inclusió particulars de cada una de les prestacions

10 Serv SAID (IV) PRESENT: Procés d atenció a domicili Procés d atenció programada i aguda a domicili Criteris inclusió generals Serveis Socials Atenció Especialitzada Atenció Primària Ucies Atenció Intermèdia ServSAID GC Subprocés Santari Supbrocés Social Criteris inclusió específics

11 (V) PRESENT: ServSAID

12 (VI) PRESENT: ServSAID

13 (VII) PRESENT: Quadre de comandament

14 (VIII) PRESENT: Equips assistencials ATENCIÓ INTERMÈDIA Treball Social ABS s PADES AGD PADES ER Treball Social ABS s HD H de dia Mèdic (atenció PCC) ATENCIÓ ESPECIALITZADA ATENCIÓ PRIMÀRIA GCT (PCC) ATDOM EAP Treball Social ABS s Treball Social Municipal 9 TS 37 professionals sanitaris 5 administratius

15 (IX) PRESENT: Població diana Alella Teià Tiana El Masnou Badalona Prestacions sanitàries Gestió de Casos Territorial PCC (0,45% pobl ref.) ATDOM (93M hab) Hospitalització a Domicili (240 M hab) PADES (143 M hab) Atenció Geriàtrica Domiciliària (37 M hab) Equip Residencial (370 pacients) Prestacions socials (220 M hab)

16 TREBALL SOCIAL REHABILITACIÓ GESTIÓ DE CASOS TERRITORIAL (X) PRESENT: Model assistencial Necessitat de cures Status clínic Equips Prestacions Socials i sanitàries Baixa intensitat dll-div de 8:00-20:00 h dissabtes 9:00-17:00 h Estabillitat clínica Pacient amb Impossibilitat transitòria de desplaçament Domicili agut ATDOM Equip Residencial ATDOM EAP Valoració multidimensional Visites preventives proactves Tècniques DUI Pla individualitzat de cures Servei d Ajuda a Domicili Telassistència Àpats a domicili Neteges LOPE Gestió ajudes tècniques Arranjaments de la llar Moderada Intensitat Atenció presencial 8:00-21:00 h Atenció telefònica 21:00-8:00 h Inestabilitat clínica de maneig domiciliari Aguditzat o amb descontrol de símptomes Hospitalització a Domicili MI Hosp de dia (PCC) Atenció Geriàtrica Domiciliària Atenció pal liativa (PADES) Tractaments EV Bombes d infusió Tractaments del dolor (iontoforesi) Proves dx Cures ferides cròniques complexes Paracentesi SUD Pla individualitzat de cures Pla avançat de cures (PAC) SAD Integral Gestió ajudes tècniques Atenció Urgent Urgències 061

17 SAD Integral Servei de treballadora familiar per la realització de les ABVD d una durada màxima de dues setmanes, màxim 6:15 hores setmana, de dilluns a divendres (no s'inclouen festius). Criteris d inclusió Pacients que han estat donats d alta precoç d un centre hospitalari de referència de la nostra Regió Sanitària, pacients pendents d ingrés en una altra línea assistencial o malalt pal liatiu en situació d últims dies. Petició Treball social: ABS s, hospitals del territori, del CSSC i del PADES 48h. Amb un màxim activació de 75h/setmanals Activitat 2013 Un 90% de la demanda va provenir d hospitals d aguts. El 60% dels usuaris tenen més de 75 anys. El 91% dels usuaris al finalitzar la prestació integral no varen necessitar cap altre prestació de suport en el domicili.

18 Gestió d Ajudes Tècniques Servei de préstec d ajudes tècniques: cadires de rodes, cadires per dutxa i bany, cadires amb inodor, caminadors amb i sense rodes, coixins anti-escares, llit articulat, crosses, grua, elevador banyera, etc. Població de cobertura: ciutadans de Badalona, Montgat i Tiana Generació petitori: qualsevol donació que realitzen les famílies (33), 217 moviments en Serveis implicats: Treball Social, manteniment i logística, per la recollida, entrega i manteniment del material. Petició Qualsevol professional de BSA pot accedir al petitori (intranet). Entrega en 24h

19 (X) PRESENT: Activitat 2013 ACTIVITAT SOCIAL (220 M hab) Usuaris actius a 31 decembre de 2013 SAD 909 Teleassistència Àpats 73 Neteges 140 LOcalitzador PErsonal (LOPE) 54 Serveis realitzats 31 de desembre de 2013 SAD Integral 93 Arranjaments 154 ACTIVITAT SANITÀRIA Altes Hospitalització a Domicili 975 (240 M hab) Atenció Geriàtrica 188 Domiciliaria (37M hab) PADES (95 M hab) 221 Pacients prevalents (31/12/13) ATDOM 760 Equip Residencial 373 Gestió de Casos Territorial visites domiciliaries

20 (I) PRESENT: Indicadors resultat BSA Estàndar Catalunya T02a: Taxa d hospitalitzacions evitables per ACSC relacionades amb la ICC ,4 taxa per habitants T02b: Taxa d hospitalitzacions evitables per ACSC relacionades amb la MPOC ,0 taxa per habitants T03a: Reingressos urgents per ICC 6,06% 15,40% T03b: Reingressos urgents per MPOC 21,31% 18,10% T07a: Percentatge de pacients PCC amb pla d intervenció individual compartit (PIIC) 15,67% prevalença del 0,35 T07b: Percentatge de pacients MACA amb pla d intervenció individual compartit (PIIC) 12,86% prevalença del 0,2 T10: Mitjana d ingressos hospitalaris urgents de pacients pcc 29,63% disminució 20% Prevalença de PCC 0,32% Prevalença de MACA 0,13% Dades Quadre de Comandament BSA - 25/06/14

21 (II) PRESENT: Indicadors específics Gestió de Casos Territorial (data d inclusió en programa dies) Reducció de 57% de les hospitalitzacions HMB (de 348 a 149) Reducció 54% de les urgències HMB (de 584 a 267) Reducció de les visites al Metge de Família AP del 34% (de 3690 a 2441, de 12v/any a 8v/any) Augment de les visites a la Infermera AP del 19% (de 3611 a 4294, de 12v/any a 14v/any) Compliment visita Pre-ALT 100% Equip residencial N 373 Reducció despesa de farmàcia 2013 vs (15%) Recepta electrònica 97,3% ATDOM N 780 Reducció derivacions HMB 2% Reducció derivacions CSSC 3% Pacients amb prestació dual 370 Activació nous serveis sobre total de peticions 15% (2095)

22 FUTUR: Aspectes de millora Organització: insistir en el canvi de paradigma del model assistencial Homogenitzar la cobertura d atenció social i sanitària per tot el territori de referència Cobertura: poder proporcionar una cobertura domiciliària 7x24 de qualitat Assistència: optimitzar l hospital de dia mèdic i reducció dels ingressos definits com evitables Professionals: oferir-los eines de comunicació 4G per consulta de la HC Informàtica: incrementar la funcionalitat del ServSAID per la gestió d altres prestacions

23 Qui fem l atenció domiciliària BERENICE RUIZ DOLORES ORTEGA ENCARNACION LENDINEZ ESTEFANIA QUEVEDO EULALIA COMA EVA GONZALEZ EVA M COMINO IOLANDA MANRIQUE JOSEP M GOMEZ VICKY MAS PEPI TORRES MARIA VILA ROYO RAMÓN SANMARTÍ INMACULADA MOYA MÓNICA PONS ALICIA PEINADO TERESA SAYROL ENCARNA GÁLVEZ MÓNICA SEISDEDOS ORIOL FERRER JAVIER ORDÓÑEZ MARTA FERRER M ANGELS ESCUER RAQUEL VILAPLANA MARIBEL MARTI JOAN CARLES VEGA LOLA ABIL M JESUS REAL M ROSA FERNANDEZ MAITE AMADOR MERCE CALPE MERCHE MOLINA MIQUEL ANGEL MAS MIREIA FERRER SARA GAMEZ SILVIA GARCIA SORAYA HIDALGO SUSANA JIMENEZ TERESA PUJADES VERONICA DELGADO FRANCISCO MARTÍNEZ JOSEP MORENO J MARIA BADÍA CRISTINA HERRERA RUTH MARTÍNEZ FRAN PALACIOS NURIA TRAITE IRENE VAZQUEZ LIDIA OBAMA MARISA CARRETERO EQUIPS D ATENCIÓ PRIMÀRIA Consultors Servei de Pneumologia Servei de Cardiologia Servei Medicina Interna Servei d Urgències Geriatria i Cures Pal liatives Atenció Primària Serveis de suport Farmàcia RRHH Manteniment Logística Sistemes d Informació Qualitat informàtica Empreses externes col laboradores

24 GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ