SEGURETAT DE PACIENTS CONTROL I SEGURETAT EN LES INTERVENCIONS

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "SEGURETAT DE PACIENTS CONTROL I SEGURETAT EN LES INTERVENCIONS"

María Luisa Cruz Campos
hace 7 años
Vistas:

1 SEGURETAT DE PACIENTS CONTROL I SEGURETAT EN LES INTERVENCIONS Dra. ROSER ANGLÈS Referent de Seguretat de Pacients HUVH Direcció de Qualitat i Processos

2 Tot acte sanitari porta associat possibles efectes secundaris... PRIMUM NON NOCERE Hipòcrates

3 SEGURETAT DE PACIENTS MAGNITUD DEL PROBLEMA L any 1999 l Institute of Medicine publica que... El nºde morts per esdeveniments adversos evitables als hospitals d EUA

4 SEGURETAT DE PACIENTS MAGNITUD DEL PROBLEMA Nº de morts per esdeveniments adversos evitables als hospitals d EUA La majoria dels errors són producte de carències del sistema i són previsibles

5 REPERCUSIONS INTERNACIONALS

8 ALIANÇA PER LA SEGURETAT DELS PACIENTS Iniciativa impulsada des del Departament de Salut per establir una xarxa de grups d interès que s impliquin en la promoció de la seguretat i en la integració d idees que potenciïn la conscienciació i l abordatge de la temàtica a Catalunya. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya L' Institut Català de la Salut El Consorci Hospitalari de Catalunya La Fundació Unió Catalana d Hospitals L Agrupació Catalana d Establiments Sanitaris L Institut Universitari Avedis Donabedian

10 SEGURETAT DE PACIENTS: Dimensió de la qualitat assistencial que busca reduir i prevenir els esdeveniments adversos atribuïbles a l atenció sanitària

11 ESDEVENIMENT ADVERS EVITABLE (ERROR): - Dany o la possibilitat de produir-se (discapacitat, mort o prolongació de l estada) - No intencionat - Provocat per l atenció sanitària, més que no pas pel procés de la pròpia malaltia - Evitable - ESDEVENIMENT ADVERS: INCIDENT (Near-miss) + EFECTE ADVERS - INCIDENT: Esdeveniment que no ha causat dany, per casualitat o perquè ha estat detectat a temps. Un incident no és distingeix d un E.A. Només que en el resultat. - CAS SENTINELLA: Esdeveniment advers que té com a conseqüència la mort o danys físics o psicològics greus o el risc de que es produeixin - ESDEVENIMENT ADVERS PREVENIBLE: Esdeveniment advers atribuïble a un error i per tant evitable (ERROR) - EFECTE SECUNDARI O INEVITABLE: Reaccions adverses pròpies del fàrmac o procediment, i inevitable

12 PRINCIPALS PROBLEMES DE SEGURETAT ALS HOSPITALS ERRORS DE IDENTIFICACIÓ ERRORS DE MEDICACIÓ ERRORS TRANSFUSIONALS CIRURGIA ERRÒNIA INFESSIONS NOSOCOMIALS CAIGUDES LESIONS PER PRESSIÓ MORTALITAT NO ESPERADA...

13 TASQUES DEL LABORATORI - Elevada automatització, informatització i robòtica - nivells de precisió elevats - Àmbit laboratori: Anàlisi de les mostres Presa de mostres Entrega dels resultats

14 PROBLEMES DE SEGURETAT LABORATORI Incidència Carraro. Clinical Chemistry 2007;53:

15 PROBLEMES DE SEGURETAT LABORATORI EVITABILITAT DE L ERROR Carraro. Clinical Chemistry 2007;53:

16 PROBLEMES DE SEGURETAT LABORATORI REPERCUSSIÓ EN ELS PACIENTS Carraro. Clinical Chemistry 2007;53:

17 ESTRATEGIES DIFUSIÓ DE LA CULTURA DE LA SEGURETAT DE PACIENTS CANVIAR EL MODEL D ANÀLISI D ERROR METODOLOGIA PER A LA MILLORA DE LA SEGURETAT: ANÀLISI DELS ERRORS DETECTATS (ACR) CERCA PROACTIVA DE SITUACIONS DE RISC (AMFE) CENTRAR L ASSISTÈNCIA SANITÀRIA EN EL PACIENT

18 Models d anàlisis de l error Centrat en les persones Centrat en el sistema Focalitzat en els errors individuals. Es gestiona buscant als culpables. Focalitzat en les condicions en les que els individus realitzen les seves accions i tracta de construir defenses per a evitar els errors i/o minimitzar les seves conseqüències.

19 QUI?

20 QUI? QUÈ?

21 MODEL CENTRAT EN EL SISTEMA - ERRORS ACTIUS: Succeeixen en el punt de contacte entre els professionals i els pacients. No es poden eliminar: Errare humanum est. Inclouen oblits, distraccions, desconeixement, transgressió de procediments, etc

22 MODEL CENTRAT EN EL SISTEMA - CONDICIONS LATENTS: Errors de l organització, del disseny de les activitats i dispositius que contribueixen a l aparició dels errors: falta d entrenament o formació, la fatiga, la sobrecàrrega de treball, la pressió de temps, el personal insuficient, l equip inadequat, etc

23 ASSISTÈNCIA SANITÀRIA CENTRADA EN EL PACIENT

24 ASSISTÈNCIA SANITÀRIA CENTRADA EN EL PACIENT 70% de les decisions clíniques es basen en resultats de laboratori SUPORT AL CLÍNIC: Millora de la fiabilitat i validesa de les proves diagnòstiques Establir canals de comunicació entre clínic i laboratori: Protocols racionals de proves diagnòstiques Definir temps d entrega dels resultats Definir els valors crítics a notificar i circuits útils Definir canals de comunicació més efectius Disposar de la informació del clínic: accés a dades prèvies, detectar errors, suggerir tècniques més apropiades... Valors crítics. Definició,registre i anàlisi

25 CONCLUSIONS - I - La seguretat del pacient és un tema estratègic dins de l àmbit sanitari - Detecció d esdeveniments adversos en el laboratori - Baixa mesura Baixa incidència, baixa repercussió en el pacient, però alta evitabilitat - Què es pot fer? - Societat científica aglutinada que lideri els projectes Aplicar les eines de seguretat de pacients: ACR, AMFE Quadre de comandament: Indicadors de seguretat de pacients

26 CONCLUSIONS - II - Centrar l assistència en el pacient. Donar suport al clínic com a professional proper al pacient - Establir mecanismes de comunicació efectiva entre laboratoris i clínics Valors crítics, consensuat amb clínics. Definir circuits, mesurar els resultats

27 PROJECTES DE SEGURETAT ORGANISMES INTERNACIONALS (OMS) MINISTERIO SANIDAD: PLAN DE CALIDAD DEPARTAMENT DE SALUT GERENCIA I DIRECCIONS DELS CENTRES PROFESSIONALS ASSISTENCIALS

28 PROJECTES DE SEGURETAT ORGANISMES INTERNACIONALS (OMS) MINISTERIO SANIDAD: PLAN DE CALIDAD DEPARTAMENT DE SALUT GERENCIA I DIRECCIONS DELS CENTRES PROFESSIONALS ASSISTENCIALS LABORATORIS CLÍNICS

29 És una bogeria pensar que les coses canviaran...si les seguim fent de la mateixa manera Albert Einstein Moltes gràcies!!!! Dra. Roser Anglès Direcció de Processos i Qualitat Hospital Universitari Vall d Hebron

Documentos relacionados

PROGRAMA ONLINE DE GESTIÓ DE LA SEGURETAT DE PACIENTS

PROGRAMA ONLINE DE GESTIÓ DE LA SEGURETAT DE PACIENTS Estructura El programa s estructura en dos cursos independents: 1. INTRODUCCIÓ A LA SEGURETAT DE PACIENTS 2. GESTIÓ DE LA SEGURETAT DEL PACIENT I PRACTIQUES