Documentació Clínica HSJD

Transcripción

1 El treball en el marc de la Joint Commission, es una Certificació tant d una institució com de part d ella. El Model aplica 304 estàndards que s avaluen mitjançant elements de mesura.

2 Es una acreditació que mesura els resultats de l activitat assistencial. Potencia el model d atenció centrada en el pacient. Canvi cultural de l organització promovent l atenció de qualitat. Els registres clínics, passen a ser una eina bàsica de suport al model d atenció

3 Aquests estàndards, identifiquen els procediments, estructures o funcions necessaris per poder acreditar el centre assistencial. Son avaluacions fetes in situ. Exemple: Estándar IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes.

4 Cada estàndard conté una explicació d intencions que permet conèixer l objectiu i com es relaciona amb tot el ventall d objectius: Los errores de paciente incorrecto ocurren prácticamente en todos los aspectos del diagnóstico y el tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que podrían ocasionar errores en la identificación correcta

5 I també, cada estàndard, presenta uns elements mesurables, que han de permetre posar una puntuació a cada estàndard: Elementos medibles de IPSG.1 1. Los pacientes son identificados por medio de dos identificadores de paciente, que no incluyen el uso del número de habitación o ubicación del paciente. 2. Los pacientes son identificados antes de que se les suministren tratamientos y procedimientos. 3. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento diagnóstico

6 Cada un d aquests elements de mesura pot tenir una puntuació de: 10 s objectiven més del 90% de les observacions 5 s objectiven entre el 70-90% de les observacions 0 s objectiven menys del 70% de les observacions N/A no s aplica N/R no realitzat Quan el desenvolupament d un estàndard està determinat per un marc legal del país, aquest determina el seu compliment.

7 DOCUMENTS NECESSARIS PER ASSOLIR DETERMINATS ESTÀNDARDS (llistat no complert) 1 IPSG.1 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes 2 IPSG.2 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o telefónica entre los profesionales sanitarios. 3 IPSG.2.1 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas diagnósticas. 4 IPSG.2.2 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicación. 5 IPSG.3 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 6 IPSG.3.1 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados. 7 IPSG.4 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto. 8 IPSG.4.1 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento y paciente correcto. 9 IPSG.5 è El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. 10 IPSG.6 è El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas. 1 1 ACC.1 è Los pacientes que podrían ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misión y los recursos del hospital. 12 ACC.1.2 è El hospital estima las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de espera o demoras para acceder a servicios diagnóstico y/o tratamiento.

8 Es una acreditació que mesura els resultats de l activitat assistencial. Potencia el model d atenció centrada en el pacient. Canvi cultural de l organització promovent l atenció de qualitat. Els registres clínics, passen a ser una eina bàsica de suport al model d atenció

9 ESTÀNDARDS RELACIONATS AMB LA SEGURETAT DEL PACIENT Identificar correctament pacients Millorar comunicació efectiva Millorar seguretat en medicaments d alt risc Garantir cirurgia segura en procediment i lloc correcte Minimitzar risc d infeccions associats amb l atenció Minimitzar risc de dany causat per caigudes

10 ESTÀNDARDS CENTRATS EN EL PACIENT Accés i continuïtat en l atenció Drets dels pacients i les famílies Avaluació dels pacients Atenció dels pacients Anestèsia i atenció quirúrgica Gestió i ús de medicaments Educació del pacient i la seva família

11 ESTÀNDARDS CENTRATS EN L ORGANITZACIÓ SANITÀRIA Millora de la qualitat i seguretat del pacient Prevenció i control de la infecció Govern, lideratge i direcció Gestió i seguretat de les instal lacions Qualificacions i educació del personal Gestió de la informació

12 Com es realitza l acreditació: Validació dels Estàndards, en base a una observació de les estructures, equips i instal lacions, a més d entrevistes amb els professionals responsables. Traçats clínics, en base a seguiment del procés d atenció de diversos pacients. Aquest seguiment es fa preguntant als professionals clínics responsables del pacient, revisant els registres clínics i en cas necessari, amb la participació del pacient o familiar.

13 Un important nombre d estàndards, demanen verificar en els registres clínics fets assistencials concrets: Estándar ACC.5.2 La organización de recepción recibe un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado. Elementos medibles de ACC El documento de resumen clínico del paciente es transferido junto con el paciente. 2. El resumen clínico incluye el estado del paciente. 3. El resumen clínico incluye los procedimientos y otras intervenciones realizadas. 4. El resumen clínico incluye las necesidades de atención posteriores del paciente.

14 I pot ser que el registre vingui determinat per una política (protocol institucional): Estándar PFR.2 El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atención. Elementos medibles de PFR.2 1. El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en el proceso de atención. 2. Las políticas del hospital satisfacen el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin compromiso con su atención dentro o fuera del hospital. 3. Los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y de su rol en el apoyo a la participación del paciente y su familia en los procesos de atención.

15 És en aquest marc, en el que l organització necessita una estructura, amb criteri, capaç de verificar: 1.-La existència de les polítiques que permeten el seguiment dels estàndards 2.-La validació, observant els registres clínics, conforme es registren de forma adequada els fets assistencials previstos en l Acreditació. 3.-Desenvolupament dels indicadors necessaris per garantir la formalització d alguns registres fàcilment mesurables

16 ESTÀNDARDS IMPLICATS EN EL TRAÇAT CLÍNIC ISPG.2 TRANSMISSIÓ INFORMACIÓ CLÍNICA Elaborar protocol, difondre'l i Validar el seu ús ACC.2.2 REGISTRE INFORMACIÓ A L' INGRÉS Elaborar política i fer seguiment ACC.3 CONSTÀNCIA EN LA HC D'ÚS DE GUIES Disposar d'una política i validar el seu seguiment ACC.3 LA HC CONTÉ EL REGISTRE DE CONTINUÏTAT Validar el seu seguiment ACC.3 LA HC SEMPRE ES DISPONIBLE Revisar manual i validar el seu seguiment ACC.3 LA HC SEMPRE ESTÀ ACTUALITZADA Validar el seu seguiment ACC.3.1 ELS PROFESSIONALS S'IDENTIFIQUEN EN LA HC Elaborar política i validar el seu seguiment ACC.3.1 TRANSFERÈNCIA DE PACIENTS Elaborar política i fer seguiment ACC.4.1 FORMACIÓ DEL PACIENT Elaborar política i validar el seu seguiment AOP.1 VALORACIÓ DEL PACIENT AL SER ATÈS Elaborar política i fer seguiment AOP VALORACIÓ PREOPERATÒRIA Elaborar política i fer seguiment AOP.1.4 VALORACIÓ NUTRICIONAL I DEL DOLOR Elaborar política i fer seguiment AOP.1.7 VALORACIÓ PACIENTS TERMINALS Elaborar política i fer seguiment AOP.1.8 PLANIFICACIÓ ALTA Elaborar protocol i Validar el seu seguiment

17 ESTÀNDARDS IMPLICATS EN EL TRAÇAT CLÍNIC AOP.2 REEVALUACIONS DEL PACIENT Elaborar política i fer seguiment AOP.4 INTEGRACIÓ DE LA INFORMACIÓ Elaborar política i validar el seu seguiment AOP.6.4 REGISTRE DE LES PROVES Elaborar política i fer seguiment COP.2 REGISTRE SEGUIMENT Elaborar política i fer seguiment COP.2.3 REGISTRE TRACTAMENT FARMÀCIA I DIETES Elaborar política i fer seguiment COP.4 VALORACIÓ NECESSITATS NUTRICIONALS Elaborar política i fer seguiment IPSG.2.1 IDENTIFICACIÓ DE RESULTATS AMB VALORS CRÍTICS Elaborar protocol i Validar el seu seguiment IPSG.6 REGISTRE RISC DE CAIGUDES Elaborar política i fer seguiment MOI.11.1 REGISTRE TRAÇABILITAT Elaborar política i validar el seguiment MOI.12 AVALUACIÓ REGISTRE HC Política Avaluació formalització HC MOI.4 CATÀLEG ABREVIATURES Elaborar el catàleg, difondre'l i validar el seu seguiment PFR.1.2 REGISTRE VALORS I CREENCES Elaborar política i fer seguiment PFR.2.2 REGISTRE CONDICIONANTS ÈTICO-RELIGIOSOS Elaborar política i fer seguiment PFR.6.1 DONACIO ORGUES Elaborar política i validar el seu seguiment

18 ACCIONS DE MILLORA QUE COMPORTEN UNA VALIDACIÓ SISTEMÀTICA DE TOTS ELS REGISTRES REGISTRE DE L'ATENCIÓ URGENT Elaborar política i fer seguiment DEFINICIÓ I REGISTRE CRITERISINGRÉS UCI Definir els criteris i validar el seu compliment DEFINICIÓ I REGISTRE CRITERIS D'ALTA UCI Definir els criteris i validar el seu compliment INFORME D'ALTA Elaborar política i validar el seu seguiment ALTA VOLUNTÀRIA Protocol litzar el procediment i validar el seu TANSFERÈNCIA DE CENTRE DEL PACIENT Elaborar política i fer seguiment REGISTRE ACCIONS ANESTÈSIA Elaborar política i fer seguiment TRASPLANTAMENTS Política de registre en HC i avaluar el seu seguiment FORMALITZACIÓ DEL CI PER RECERCA Elaborar política i avaluar el seu seguiment REGISTRE INDICADORS DE QUALITAT Definir política i Avaluar el seu compliment PLA QUIRÚRGIC Elaborar protocol i Validar el seu seguiment ORDRES MÈDIQUES Elaborar i fer validació del seu compliment GESTIÓ HC Revisar manual i validar el seu seguiment GESTOR DOCUMENTAL Elaborar política i validar el seu seguiment SUPORT REGISTRE CLÍNIC AL CONTROL INFECCIÓ Elaborar política i fer seguiment FORMALITZACIÓ DEL CONSENTIMENT INFORMAT Elaborar política i validar el seu seguiment

19 La identificació d aquestes activitats, implicarà que, en el seu cas, la Comissió de Documentació Clínica, haurà d assumir una sèrie de funcions, destinades a garantir: Millora dels registre clínics en general i Formalització conforme a la normativa d alguns registres, d especial interès per la institució.

20 Com s ha de fer?: 1.-Establiment d indicadors de Qualitat relacionats amb els registres clínics 2.-Elaboració d un Manual de Bones Pràctiques i 3.-En el seu cas, endegar programes de formació o reciclatge 4.-Realització dels traçats clínics, necessaris per detectar deficiències en el registre dels fets assistencials.