MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON Híü. TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN EN EL HOSPITAL ESCUELA ABRIL-SEPTIEMBRE 1997

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1 Rev Med Post UNAH VoL 3 Numero 1 Enero-Abril, MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON Híü. TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN EN EL HOSPITAL ESCUELA ABRIL-SEPTIEMBRE 1997 Patricia Mejia Leon-Gomez*, Ofelia Wilkinson-oberti**, Alicia de calona RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo de pacientes H.I.V. Positivos en el Hospital Escuela, Honduras, de Abril a Septiembre de 1996 comparativo con el trabajo de Wilkinson y colaboradores de Se encontró Que las patologías en piel de los pacientes HIV no han variado, con la excepción de mayor incidencia de Prurigo.- El Herpes zoster continua siendo un marcador cutáneo para diagnosticar la enfermedad. Las infecciones micóticas como Candidiasis OraL Onicomicosis, Dermatofitosis y Ptiriasis versicolor continúan ocupando los primeros lugares al igual que las alteraciones de pelo y uñas, deficiencias nutricionales y dermatitis seborréica. PALABRAS CLAVE: H.I.V. (virus de la Inmunodeficiencia Humana), manifestaciones Dermatológicas de H.I.V ABSTRACT A prospective comparative study was perfomed with V.I.H. patients from Hospital Escuela, Honduras from April to September comparative with the result of Wilkinson et al in We found no differences in cutaneoas disease in HIV We patients except to an increase in the incidence of prurigo.- Herpes zoster is still a cutaneous markers of H.I.V. infection. The mycotic infectiops as Candidiosos. Onycomysis, Dermatophytosis and P. versicolor, occupying first Places, in addition to hair and naií abnormaiities, nourishment deficiencies and seborrheic dermatitis. KEYWORDS: H.I.V., Dermatotogic manifestations of H.I.V. INTRODUCCIÓN: El Síndrome de inmunodeficiencia Residente III Año Postgrado de Dermatologia Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH). Coordinadora Postgrado de Dermatología UNAH. Profesora de Dermatología de la UNAH

2 23 Rev med Post UNAH VoL 3 Número 1 Enero-Abril, 1998 HIV Manifestaciones Cutáneas. Adquirida emerge en (a década de los 80's para convertirse en un problema de salud mundial, su agente etiológico fue aislado en encontrándose que tiene predilección para las células (infocitos CD4 y otras de la misma finea como células de Lanserbans en la Piel.- Dos serotipos de HIV se han reconocido HIV1 HIV2 siendo el primero de distribución mundial. Las rutas de transmisión reconocidas continúan siendo el sexo, sangre o sus productos, otras secreciones del cuerpo y de madre a hüo.- Aun en estudio fas lágrimas, saliva, vectores y contacto sexual (1). La historia natural de la enfermedad se ha dividido en tres etapas (2): I). Fase aguda: Desde de la exposición inicial y dura entre tres y seis meses (Seronegativo). 2). Fase asintomática crónica: Seropositiva con promedio de diez años, en Honduras mucho más corta probablemente por el estado nutricional. nivel de salud, o serotipos infectantes. 3). Fase sintomática crónica: 3.1 ARC Jcompleio asociada a SIDAJ, 3.2-SIDA. Las condiciones para definir SIDA son: ai. Clínicas: infecciones oportunistas Neumocistis carínti, Sarcoma Kaposi, Candidiasis (esófago, traquea, bronquios. Pulmones) Herpes simple de más de 4 semanas. Retinitis por Citomegalovirus, Encefalitis por Toxoplasma, Diarrea por Criptosporidea, Meningitis CriPtocócica, Enf. por Mycobac-terias, Caqueccia prolongada. Encefalopatía por HIV. Linfoma de Cerebro, otras micosis raras. Protozoos, Helmintos, Tumores raros, b). Laboraforiales: ELISA y Western-Blot, niveles de CD4 menores de 200, carga viral f mayor 10, copias-mu. Hasta Julio de 1996 el total de V.I.H. en Honduras era de 8,390, divididos asi: portadores asintomáticos 1847, A.R.C. 1035, SIDA Por estas alarmantes cifras y conociendo que las manifestaciones mucocutáneas de HIV se pueden desarrollar hasta en un 92% (3) en estos Pacientes es necesario que el médico se familiarice con éstas, lo que facilita el diagnóstico temprano y favorece el cuidado de los pacientes infectados. El cuadro de presentación incluye exantema agudo, múltiples infecciones, procesos neoplásicos y desórdenes misceláneos.- El exantema agudo puede ocurrir una a ocho semanas después de la infección, es aufoümifada y

3 24 Rev med Post UNAH VoL 3 Número 1 Enero-Abril, 1998 HIV Manifestaciones Cutáneas. Subdiagnosticada ya que puede pasar por cualquier otra virosis. OBJETIVOS: 1.- Definir la prevalencia de enfermedad en pacientes con SIDA y ARC. afectado en el 86% de los pacientes y (a edad productiva entre los 20 y 39 años en el 77%, siguiéndole con 13% la comprendida entre los 40 y 49 años y en mayores de 50 años un 10% (gráfica 1 y 2). 2. Comparar la patología cutánea de los pacientes infectados con el trabajo de Wiíkinson y col. de 1991 finéditoj. 3. Comparar y confirmar (a similitud de manifestaciones cutáneas en el Hospital Escuela, Honduras y la literatura mundial. MATERIAL y MÉTODO: El presente estudio es de tipo prospectivo. Se examinó un total de setenta pacientes H.I.V. positivo del Hospital Escuela de abril a septiembre de Se fes realizó: 1. Historia clínica completa 2. Examen de Piel 3. Muestra de anticuerpos para H.I.V. La diferencia entre SIDA y ARC se hizo a base de datos clínicos (Infecciones Oportunistas). RESULTADAS: Se observó que fue el más el sexo masculino frecuentemente

4 25 Rev Med Fost UNAH vol 3 Número Enero-ABril, 1998 VIH Manifestaciones Cutánea Los heterosexuales ocupan el primer lugar con un 82% y en igual proporción de 9% para homosexuales y bisexuales (gráfico 3). de los pacientes, xerosis en el 31 %, adenopatias en 17%, dermatitis seborreica en 19%, el sarcoma de kaposi se evidenció en el 3% de los pacientes ( cuadro 3). CUADRO I DISTRIBUCIÓN SEGÚN MANÍFESTACIONES CUTÁNEAS GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN POR HABITO SEXUAL La mayoría de los pacientes presentó alguna manifestación infecciosa de piel o mucosa de tipo (nicótico, bacteriana viral o parasitaria, asi: la candidiasis oral y onicomicosis se vio en un 57 y 30%, respectivamente; el Herpes zoster y simple en el 10 y 30%; lúes en el 7%, impétigo en el 6% y escabiasisen 10% de los pacientes (cuadro 1) Las manifestaciones orales fueron también observadas y la más frecuente fue Queiíitis: el pelo y uñas se afectaron en cambio del color y forma en el 31 y 29% de los pacientes (cuadro 2)* Otras manifestaciones fueron deficiencias nutricionales en el 49%

5 26 Rev Med Fost UNAH vol 3 Número Enero-ABril, 1998 VIH Manifestaciones Cutáneas DISCUSIÓN: Los casos de H.I.V positivos en la población hondurena continúan en aumento cada año prevaleciendo en el grupo heterosexual masculino por lo que algunas de las manifestaciones de nuestros pacientes fueron diferentes a las reportadas en los países desarrollados, como Estados Unidos, donde el grupo homosexual representa un gran porcentaje (4). Las infecciones micoticas continuaron ocupando los primeros lugares en nuestro trabajo, al igual que en el de Wílkinson y Col., siendo la Candidiasis orofaringea la manifestación más frecuente padeciéndola prácticamente todos los pacientes en algún momento de su enfermedad. El Herpes zosfer es uno de los principales marcadores cutáneos para H.I.V. positivos sobre todo aquellos de presentación extensa en pacientes Jóvenes sin otra enfermedad de base, que se acompaña de dofor severo y alfa incidencia de neuralgia POSÍherpética. Es una norma en nuestro Servicio de Dermatología practicarles la prueba de ELISA para H.I.U. a los pacientes menores de 65 años que consultan Por esta dermatosis. Es ya conocido que el Herpes zosfer es un signo heraldo de desarrollo de otras manifestaciones más severas incluso uno a dos años antes de que éstas se presenten (5). La Leucopfaquia Pilosa causada Por Epstein-Barr Uirus con participación de Papiloma Uirus y Candida (6), también considerada como marcador pronóstico sólo OCUPÓ un 4% en este estudio. Otras infecciones virales como molusco contagioso, verrugas vulgares; infecciones bacterianas como Impéfigo se observaron hasta en un 6% en este grupo de pacientes; con localizaciones afípicas y más rebeldes a tratamientos convencionales. La sífilis que nuevamente ha resurgido tiene la característica en los pacientes H.IV. positivos de acortar sus diferentes períodos, pudiendo pasar de primaria a terciaria en POCOS meses (7,8). Es un examen de rutina en pacientes de alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual realizarles V.D.RX. La escabiasis, con una prevalencia

6 27 Rev Med Fost UNAH vol 3 Número Enero-ABril, 1998 VIH Manifestaciones Cutáneas de un 10% tiene una forma de presentación más severa y generalizada, resultando incluso en Sarna Noruega que tiene un aspecto eritrodérmico donde hay Placas costrosas* descamativas, híperqueratósicas sobre una base eritematosa, siendo esta variante altamente contagiosa. Las ulceras genitales encontradas en un 3% en este estudio, son de suma importancia ya que se consideran cofactor de riesgo de transmisión sexual de la enfermedad (9), siendo el Herpes simple II una de las principales causas, con diagnóstico diferencial de otras enfermedades de transmisión sexual como Chancro sifilítico, chancroide, linfogranuloma venéreo. El Sarcoma de Kaposi tan frecuente en países desarrolados (4) sólo OCUPÓ un 3% en este trabajo, porcentaje similar al de Wilkinson y Col. Se ha demostrado que esta dermatosis está relacionada con el tipo de hábito sexual y serotipo de virus infectante. Las alteraciones de uñas resulta un hallazgo común desde el trabajo de 1991, siendo los cambios en el color, sobre todo la uña blanca, una manifestación frecuente que se asocia a dermatofítos ubicados superficialmente en la uña. Es importante enfatizar en el prurigo del H.I.V., ya que fue la única Patología que se encontró con mayor frecuencia en comparación al trabajo de (nicialmente estas lesiones recuerdan picaduras de insectos, con presencia de pápulas y vesículas, secundariamente hay excoriaciones, prurito Nodularis-like o máculas hiperpigmenfadas post inflamatorias. El prurito es muy intenso y resistente a los tratamientos convencionales; se ha propuesto la fototerapia con Psoralenos como ayuda en algunos casos. La etiología es oscura, asociada a factores ambientales como los insectos, alergias o reacción de hipersensibilidad de causa desconocida (4,10). Las manifestaciones de deficiencias nutricionales que son consecuencia de la enfermedad crónica, infecciones agregadas, diarrea, pueden observarse como cambio pelagroides, deficiencia de Zinc, Xerosis, fragilidad de uñas y alteraciones en el pelo. La dermatitis seborréica es una de las manifestaciones no infecciosas más comunes en pacientes con H.I.V positivo, tanto en nuestra experiencia como en la literatura mundial, que se presenta con cambios inflamatorios más intensos y que puede generalizarse con progresión a eritrodermia: también es una manifestación inicial de la infección al igual que la Psoriasis consideradas en el grupo de marcadores pronósticos. Otras patologías como Crypto-

7 28 Rev Med Fost UNAH vol 3 Número Enero-ABril, 1998 VIH Manifestaciones Cutáneas Coccósis. HistoPlasmósis, Micobacterias afipicas, reacciones a drogas no se encontraron en el transcurso de este trabajo; sin embargo ya hemos tenido oportunidad de haber tratado pacientes con estos cuadros clínicos anteriormente. CONCLUSIONES. 1. Las 10 dermatosis mas frecuentes en orden descendentes fueron: Candidiasis oral, xerosis, alteraciones de uñas, alteraciones en el pelo, dermatitis seborréíca, dermatofifósis, prurito. Herpes zoster, P. versicolor, escabiasis. 2. Los hallazgos dermatológicos fueron muy similares a los encontrados en 1991 por Wilkinson y Col., con excepción del prurigo, que OCUPÓ un mayor porcentaje en nuestro trabajo. 3. En comparación con la literatura mundial se encontraron variantes con los países desarrollados (Estados Unidos) como el hábito sexual que predomina en homosexuales y algunas manifestaciones como el Sarcoma de Kaposi. 4. La alfa frecuencia de Patologías de pelo, uñas y xerosis podría explicarse por (as severas deficiencias nufricionales Presenfes en más de 3/4 de los pacientes. 5. Patologías como Herpes zosfer. Dermatitis seborréica, candidiasis orofaringea, Psoriasis, son importantes que sean reconocidas por médico general ya que son marcadores pronósticos de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA. 1. llifson AR Do. Afternafe modes for transmíssíon of human inmunodefíciency virus exist? A Review. J. Am. Med. Assoc. 1938: 259: Moss Ar. Bacchetti P. Natural History of H.I.U. infection A.I.D.S. 1989: 3: Cutáneos Manifestaron of Human inmunodeficiency virus infection reviews. Aren. Dermatol. 1991: 127: í Mark J. Zalla M.D. et al. Dermaíoíogic manifestation of human inmuno deficiency virus infection. Mayo CUnic 1992:67: The H.I.V. Experf. A comprehensive review of H.I.V. and its management. The Wellcome Foundation, M.A Muñoz Pérez. Manifestaciones orates del SIDA. Monografías de Dermatologías. 1996:9: U Pulido Ortega y Col. Racfividad de las pruebas seroíosicas para detección de Sífilis en pacientes infectados por el virus de la inmuno deficiencia humana. Md. Clin. Barc. 1993: 101 (10): Arenas, Roberto. Dermatología Arlas, diagnóstico y tratamiento. 2da. d. Editorial Mc-Crawhell 1996:

8 29 Rev Med Post UNAH VOL 3 Numero I enero-abril, 1998 HIV Manifestaciones Cutáneas. 9. Kínssfey La Oetels, et at. Rtsk factores for seroconversion to human inmunodeficiency study. Lancet 1987; 1: N.S. Penneys et aí. Pruriao crónico del SEDA. J. Am. Acad. OermafoE. 1989: 21: Howard Líbman, Roberto A. Wítzburfí. H.I.U. infection (A Prímary care manual). 3era.Ed. 1996: Agradecimiento: A todo el Personal médico del Departamento de Dermatología del Hospital Escuela.