PRODUCTO 2. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP)

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1 CONSULTORIA INTERNACIONAL INDIVIDUAL PARA LA DEFINICIÓN DEL MECANISMO Y ESTRATEGIA DE ADSCRIPCIÓN DE LOS AFILIADOS Y ESTIMACIÓN DE COSTES PARA EL PAGO POR LOS SERVICIOS PREVIO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL PRODUCTO 2 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP) Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2) Préstamo No DO

2 INDICE 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEL PRODUCTO SITUACIÓN ACTUAL DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL El Sistema Nacional de Salud El Sistema Dominicano Seguridad Social (SDSS) Los Beneficiarios del SDSS Regímenes de financiamiento del SDSS Los beneficios de los regímenes del SDSS Las Prestaciones del Sistema de Salud del SDSS El Seguro Familiar de Salud El Plan Básico de Salud (PBS) El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo Población afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social Perfil demográfico Afiliación al Régimen Contributivo del SDSS Disposición de la oferta de servicios en el Régimen Contributivo del SDSS METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ANEXOS Anexo Anexo Anexo BIBLIOGRAFIA Normativa consultada Producto 2 2

3 INDICE DE TABLAS Tabla 1: Principales normas del Sistema Nacional de Salud Dominicano Tabla 2: Esquema del Sistema Dominicano de Seguridad Social Tabla 3: Distribución de la población de República Dominicana por edades Tabla 4: Indicadores demográficos de República Dominicana Tabla 5: Población afiliada al SDSS y porcentaje de cobertura del Sistema Tabla 6: Afiliación al SDSS por Regímenes Tabla 7: Tipos de afiliación al Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo Tabla 8: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Región de Salud. A 31 de diciembre de Tabla 9: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región 0. Junio Tabla 10: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región I. Junio Tabla 11: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región II. Junio Tabla 12: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región III. Junio Tabla 13: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región IV. Junio Tabla 14: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región V. Junio Tabla 15: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VI. Junio Tabla 16: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VII. Junio Tabla 17: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VIII. Junio Tabla 18: Afiliación definitiva al SFS por ARS y Rango de Edad. A Junio de Tabla 19: Destacables sobre la afiliación al RC del SDSS Tabla 20: Oferta de servicios de los Servicios Regionales de Salud de República Dominicana Tabla 21: Establecimientos privados de salud por tipo, República Dominicana Tabla 22: Establecimientos privados de salud por zona y tipo Tabla 23: Recursos humanos del sector público de salud a nivel nacional, Tabla 24: Destacable sobre la oferta de servicios de salud en el RC de la SS Tabla 25: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Región de Salud y Rango de Edad. A diciembre de Producto 2 3

4 Tabla 26: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Provincia y Rango de Edad. A diciembre de Tabla 27: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Provincia y Sector Económico. A 31 de diciembre de INDICE DE FIGURAS Figura 1: Pirámide poblacional República Dominicana Figura 2: Mapa de las Regiones de salud de República Dominicana Figura 3: Mapa de la afiliación al régimen contributivo en la Región Figura 4: Mapa de la afiliación al régimen contributivo en la Región II Figura 5: Mapa de las provincias de República Dominicana Figura 6: Mapa de las provincias con mayor afiliación al régimen contributivo del SDSS Figura 7: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre Figura 8: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre Figura 9: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre personas Figura 10: Mapa de las provincias con menos de afiliados al régimen contributivo del SDSS Figura 11: Esquema del Modelo de Atención por niveles su la oferta de servicios Figura 12: Oferta de servicios en el SRS Metropolitana, Región Figura 13: Oferta de servicios en el SRS Valdesia, Región I Figura 14: Oferta de servicios en el SRS Norcentral, Región II Figura 15: Oferta de servicios en el SRS Nordeste, Región III Figura 16: Oferta de servicios en el SRS Enriquillo, Región IV Figura 17: Oferta de servicios en el SRS Este, Región V Figura 18: Oferta de servicios en el SRS El Valle, Región VI Figura 19: Oferta de servicios en el SRS Cibao Occidental, Región VII Figura 20: Oferta de servicios en el SRS Central, Región VI INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Porcentaje de cobertura de la afiliación al SDSS de República Dominicana Gráfico 2: Porcentaje de Cobertura por Regímenes de afiliación al SDSS Producto 2 4

5 Gráfico 3: Tendencia de afiliación al SDSS por Régimen Gráfico 4: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS Gráfico 5: Porcentaje de los tipos de afiliados al régimen contributivo del SDSS Gráfico 6: Número de afiliados al SFS del RC por Administradora de Riesgos de Salud Gráfico 7: Porcentaje de afiliados a las ARS habilitadas del SDSS, a 31 de diciembre de Gráfico 8: Porcentaje de afiliación al régimen contributivo del SDSS por Sector Económico Producto 2 5

6 SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO 1. MSP: Ministerio de Salud Pública. SDSS: Sistema Dominicano de la Seguridad Social. SFS: Seguro Familiar de Salud. DDEI: Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional. SESPAS: Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. SPCG: Servicios Preventivos de Carácter General. PBS: Plan Básico de Salud. SENASA: Seguro Nacional de Salud. ARS: Administradoras de Riesgo de Salud. PSS: Proveedores de Servicios de Salud. PDSS: Plan de Servicios de Salud. CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social. SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. SRS: Servicios Regionales de Salud. RC: Régimen Contributivo. 1 Las siglas utilizadas a lo largo de este documento, son las siglas oficiales que se han venido repitiendo y utilizando en la documentación oficial de las distintas instituciones de República Dominicana consultada para la realización de este producto. Producto 2 6

7 1. INTRODUCCIÓN. La República Dominicana se encuentra en estos momentos en un proceso de implementación y afianzamiento de lo que desde el año 2001 ya tiene consolidado jurídicamente: un proceso de reforma de su sistema de salud. A través de la promulgación de dos leyes básicas, la Ley 42-01, Ley General de Salud, y la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en República Dominicana se configura un Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública y sustentado en la separación de funciones relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios. El objetivo de esta reforma del sistema de salud dominicano es garantizar el acceso a los servicios a la totalidad de la población dominicana y por tanto, permitir una satisfactoria resolución a sus demandas y unos mejores resultados en salud. Según reconoce el Ministerio de Salud Pública en su Modelo de Atención para el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana, la legislación promulgada referente al Sistema Nacional de Salud incluye la necesidad de disponer de unos servicios de atención a la salud articulados e integrados, en los cuales la atención primaria debe actuar como puerta de entrada a la red y deben disponer de la adecuada capacidad resolutiva centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, que cubra la emergencia y la atención domiciliaria. Incluso en la reciente Ley 1-12 que establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, y que supone el Plan Estratégico del País, en su objetivo general 2.2, salud y seguridad social integral, se definen como principales líneas de acción, el desarrollo de redes pública y privadas articuladas por niveles que brinden atención integral sustentada en una estrategia de atención primaria de salud y que tome en cuenta las necesidades a niveles de grupos poblacionales, el fortalecimiento de los servicios de salud colectiva y la superación del actual modelo actual de atención aumentando la capacidad del primer nivel, reestructurando los servicios por ciclos de vida y orientado a la promoción y prevención por prioridades. La presente consultoría individual responde a este claro y manifiesto objetivo del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana de dotarse de las herramientas e instrumentos necesarios para poder llevar a cabo una exitosa/notoria implementación de su reforma del Producto 2 7

8 sistema de salud basada, entre otros aspectos, en el fortalecimiento del primer nivel de atención a la salud con especial énfasis en el que corresponde al régimen contributivo de la Seguridad Social. Por eso, el objetivo central de la consultoría, de la que este documento es el segundo producto a elaborar, es procurar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, los estudios técnicos que desarrollen los lineamientos para la definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social así como para el sistema de contratación y pago de servicios que permitan impulsar el despliegue del primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social. Tal y como se ha mencionado, el presente documento es el segundo producto a elaborar en el seno de la Consultoría internacional individual para la definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y análisis de los mecanismos de pago de los servicios, previo a la implementación del primer nivel de atención en el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Este segundo documento contiene el análisis actual de la distribución de la población y disposición de la oferta de servicios en el régimen contributivo de la Seguridad Social y Metodología para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención. Producto 2 8

9 2. OBJETIVO DEL PRODUCTO. El objetivo principal de este documento es proporcionar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, el análisis de situación actual de la conformación y distribución de asegurados y beneficiarios del régimen contributivo de la seguridad social. Este análisis servirá de base para el desarrollo del marco metodológico a partir del cual se elaborará la aproximación preliminar para la definición de un mecanismo de adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social que posibilite una efectiva implementación del primer nivel de atención, como puerta de entrada al sistema de salud, en el régimen contributivo de la Seguridad Social. Esta primera parte de la hoja de ruta se fundamenta en los siguientes objetivos operativos: 1 Proporcionar una imagen fiel de la situación actual de la distribución de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social así como de su oferta de servicios. 2 Proponer una metodología para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención, en base a la imagen obtenida, a la normativa vigente y a los objetivos que tiene marcados el Ministerio de Salud Pública para su reforma del sistema de salud. La relevancia de este producto para la estrategia desarrollada por el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana, radica en que en el marco de todo proceso de fortalecimiento de la Atención Primaria en un sistema de salud uno de los factores capitales sobre los que trabajar es el modelo de organización de la población de responsabilidad en torno a los centros y unidades de atención primaria. La atención primaria, como primer nivel de atención, representa el primer contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema nacional de salud. A través de él, se consigue llevar lo más cerca posible la atención en salud al lugar de residencia y trabajo, constituyendo el primer elemento de un proceso permanente del cuidado de la salud. Por ello, la gestión moderna de la atención primaria de salud exige, como principio, una planeación ajustada a la realidad de la población existente y delimitada con criterios definidos. Y, en un proceso de implementación del primer nivel de atención, es necesario definir Producto 2 9

10 claramente la población de responsabilidad de los centros, unidades o equipos de profesionales del primer nivel de atención. Una ajustada definición de la población de responsabilidad permite aumentar la efectividad y eficacia del sistema, así como mejorar los resultados en salud y mejorar la satisfacción, tanto del usuario como del profesional. Todo ello se logra, por una parte, conformando un sistema en el que los recursos humanos, el equipo de profesionales de los centros, se sientan responsables de la atención y de la promoción de la salud de una población determinada, es decir, que se sienta responsable de la atención integral de la salud de su afiliado y de su comunidad. Y, por otra, determinar la población de responsabilidad de los centros, unidades o equipos de profesionales del primer nivel definiendo claramente los criterios sobre los que se organiza la población de responsabilidad en base a la realidad de la población existente, del sistema vigente y de las características particulares de los asegurados y beneficiarios del régimen contributivo de la Seguridad Social en Rep. Dominicana. Producto 2 10

11 3. SITUACIÓN ACTUAL DE LA POBLACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL El Sistema Nacional de Salud. La Ley 42-01, Ley General de Salud, es el fundamento sobre el que se construye la reforma del sistema de salud dominicano. En ella se establecen los principios fundamentales sobre los que esta reforma debe ir conformando un nuevo sistema de salud para la población de República Dominicana. El Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana tiene por objeto promover, proteger, mejorar y restaurar la salud de las personas y comunidades; prevenir las enfermedades y eliminar inequidades en la situación de salud y accesibilidad de los servicios, garantizándolos principios fundamentales consagrados en esta ley, el artículo 7 de la Ley 42-01, Ley General de Salud define el principal propósito del Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana. Así mismo, en su artículo 3, establece que todos los dominicanos y dominicanas y las y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional son titulares del derecho a la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y a la protección, recuperación y rehabilitación de la salud. El marco normativo general que promulga la Ley 42-01, como ley base que es, se ve completado y fortalecido mediante los reglamentos, decretos y disposiciones que con posterioridad a su publicación se han ido desarrollando. Seguidamente se presenta un resumen de las principales normas que han permitido perfilar y desarrollar aspectos fundamentales de la Ley General de Salud de la República Dominicana. Producto 2 11

12 Tabla 1: Principales normas del Sistema Nacional de Salud Dominicano. Título de la norma Leyes 1 Ley 42-01, Ley General de Salud. 2 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social 3 Ley , que modifica el artículo 1 de la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. 4 Ley , que introduce modificaciones a la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Reglamentos 5 Reglamento Rectoría y Separación de Funciones básicas del Sistema Nacional de Salud (Decreto ) 6 Reglamento de la Ley General de Salud 7 Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud. (Resolución 48-03) 8 Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. (Decreto ) 9 Reglamento para la organización y regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). (Resolución 47-04) 10 Reglamento de Provisión de Redes de Servicios Públicos de Salud. (Decreto ) Otros rangos 11 Resolución , que ratifica el Acuerdo para el Inicio del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. 12 Normativa sobre los contratos de Gestión entre Administradoras de Riesgo de Salud, Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud. 13 Disposición 00024, Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud: Guía para el desarrollo de los Servicios de Salud par la Atención a las Personas. 14 Disposición administrativa , que oficializa instrumentos normativos y operativos para la implantación y desarrollo del nuevo modelo de atención en el primer nivel de atención. 15 Manual de Zonificación y Sectorialización de las UNAP 16 Manual de elaboración de croquis de las Unidades de Atención Primaria. Fuente: Elaboración propia El Sistema Dominicano Seguridad Social (SDSS). La Seguridad Social, como parte de la política social de los estados modernos, se encuentra entre los derechos individuales y sociales amparados por la Constitución de la República y, por tanto, garantizada por el Estado Dominicano. La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, tanto por su importancia en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, como por su rango normativo, es fundamental para el avance de la reforma del sistema de salud dominicano. El vigente Sistema Dominicano de Seguridad Social garantiza los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, Producto 2 12

13 enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. Para todo ello, forman parte del mismo un Sistema Previsional y un Sistema de Salud Los Beneficiarios del SDSS. Los beneficiarios del Sistema Dominicano de Seguridad Social son, según el artículo 5 de la Ley 87-01: 1. Beneficiarios del Seguro Familiar de Salud: Son titulares del derecho a la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y a la protección, recuperación y rehabilitación de su salud y preservación del medio ambiente, sin discriminación alguna, todos los dominicanos y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional y su familia. 2. Beneficiarios del Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia: Los(as) trabajadores(as) dependientes y los empleadores, urbanos y rurales. Los(as) trabajadores(as) dominicanos que residen en el exterior. Los(as) trabajadores(as) independientes y los empleadores, urbanos y rurales (del régimen contributivo subsidiado). Los(as) desempleados(as), discapacitados(as) e indigentes, urbanos y rurales (del régimen subsidiado). 3. Beneficiarios del Seguro Contra Riesgos Laborales: Los(as) trabajadores(as) dependientes y los empleadores, urbanos y rurales. Los(as) trabajadores(as) por cuenta propia Regímenes de financiamiento del SDSS. La Seguridad Social de la República Dominicana cuenta con tres regímenes que se definen fundamentalmente por su modalidad de financiamiento. Cada forma de financiamiento se corresponde con la naturaleza y capacidad contributiva de los ciudadanos y del propio Estado Dominicano e intenta asegurar el equilibrio financiero y la suficiencia de las contribuciones contempladas por ley. Los regímenes de financiamiento del SDSS son, según el artículo 7 de la Ley 87-01: Producto 2 13

14 a. Régimen Contributivo, que corresponde a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores, financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador. Para efectos de este producto y sucesivos se considerará a este régimen como el centro de los análisis. b. Régimen Subsidiado, que protege a los trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado fundamentalmente por el Estado Dominicano. c. Régimen Contributivo Subsidiado: que protege a los profesionales y técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional, con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del empleador Los beneficios de los regímenes del SDSS. a. Régimen Contributivo. Financiamiento El régimen contributivo se financia mediante: Las cotizaciones y contribuciones obligatorias de los afiliados y de los empleadores. Los beneficios, intereses y rentas provenientes de las reservas del Fondo de Solidaridad. El importe de las multas impuestas por incumplimiento de la Ley. La realización de activos y utilidades que produzcan sus bienes. Las donaciones, herencias, legados, subsidios y adjudicaciones que reciba. Prestaciones Las contribuciones realizadas al régimen contributivo, garantizan los beneficios que suponen para los afiliados a este régimen las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Producto 2 14

15 b. Régimen Subsidiado. Financiamiento El régimen subsidiado se financia con las aportaciones del Estado Dominicano. Prestaciones. Los beneficiarios del régimen subsidiado cuentan con la cobertura de las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. c. Régimen Contributivo Subsidiado. Financiamiento Las aportaciones al régimen contributivo subsidiado vienen de dos fuentes: Una contribución de los beneficiarios Un subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Prestaciones. Los beneficiarios del régimen contributivo Subsidiado cuentan con la cobertura de las siguientes prestaciones: Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud Las Prestaciones del Sistema de Salud del SDSS. Seguro Familiar de Salud (SFS). La finalidad del SFS es la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial (artículo 118 de la Ley 87-01). El SFS comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias (artículo 119 de la Ley 87-01). Producto 2 15

16 Los beneficiarios del SFS en función del régimen al que estén afiliados son: a. Régimen Contributivo (artículo 123 de la Ley 87-01): El trabajador afiliado. El pensionado del régimen contributivo, independientemente de su edad y estado de salud. El cónyuge del afiliado y del pensionado. Los hijos menores de 18 años del afiliado. Los hijos del afiliado hasta 21 años cuando sean estudiantes. Los hijos discapacitados, independientemente de la edad, que dependan del afiliado o del pensionado. b. Régimen Subsidiado (artículo 125 de la Ley 87-01): Los desempleados, urbanos y rurales, así como sus familiares. Los discapacitados, urbanos y rurales, siempre que no dependan económicamente de un padre o tutor afiliado a otro régimen y tenga derecho a ser protegido por otro régimen. Los indigentes, urbanos y rurales, así como sus familiares. c. Régimen Contributivo Subsidiado (artículo 126 de la Ley 87-01): Los profesionales y técnicos que trabajan en forma independiente, así como sus familiares. Los trabajadores por cuenta propia urbanos y rurales, así como sus familiares. Los trabajadores a domicilio, así como sus familiares. Los jubilados y pensionados del Régimen Contributivo Subsidiado. Las prestaciones que cubre el SFS pueden ser en especie o en dinero. Las prestaciones en especie son: Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Las prestaciones en dinero que cubre el SFS, solo son beneficios para los afiliados al régimen contributivo del SDSS, y cubren: Subsidios por enfermedad. Subsidios por maternidad. Producto 2 16

17 Tabla 2: Esquema del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Régimen del SDSS Financiación Beneficiarios Beneficios Prestaciones Régimen contributivo Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores Cotizaciones contribuciones obligatorias Beneficios, de las reservas del Fondo de Solidaridad. Multas Utilidades que produzcan sus bienes. Donaciones, herencias, legados, etc. a favor de la SS. y Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Pensión por vejez Pensión por discapacidad, total o parcial. Pensión por cesantía por edad avanzada. Pensión de sobrevivencia. Atención médica y asistencia odontológica. Prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación. Subsidio por incapacidad temporal. Indemnización discapacidad. por Pensión por discapacidad Seguro Familiar de Salud. Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Subsidios enfermedad. por Subsidios por maternidad Régimen Subsidiado Trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, Desempleados, Aportaciones del Estado Dominicano. Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Pensión por vejez y discapacidad, total o parcial. Pensión sobrevivencia. por Discapacitados, Indigentes Seguro Familiar de Salud. Plan Básico de Salud. Servicios en estancias infantiles Régimen Contributivo Subsidiado Profesionales y técnicos independientes, Trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional, Contribución de los beneficiarios. Subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Seguro Familiar de Salud. Pensión por vejez y discapacidad, total o parcial. Pensión sobrevivencia. Plan Básico de Salud. por Servicios en estancias infantiles Fuente: Elaboración propia. Producto 2 17

18 3.3. El Seguro Familiar de Salud. El Seguro Familiar de Salud, como conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad; según recoge el artículo 2º del Reglamento sobre el Seguro Familiar Social y el Plan Básico de Salud, se constituye como el principal acceso a través del cual la población dominicana alcanza los beneficios que supone el Sistema Nacional de Salud. El SDSS ofrece a través de una serie de planes diferentes beneficios a los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud. Estos planes son, según el artículo 3 del Reglamento sobre el Seguro Familiar Social y el Plan Básico de Salud: a) Servicios Preventivos de Carácter General (SPCG): es un plan de carácter gratuito dirigido a todos los habitantes del territorio nacional de responsabilidad directa del Estado a través de la Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SESPAS y prestado por la red pública, ONG o particulares, mediante contrato con la SESPAS como representante del Estado, que contiene acciones tales como información y educación para la salud, prevención primaria y diagnóstico precoz individual en patologías y riesgos con altas complicaciones para la salud. b) Plan Básico de Salud (PBS): es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes contributivo, contributivo-subsidiado y subsidiado. c) Subsidio por incapacidad temporal por enfermedad no profesional. d) Subsidio por maternidad. e) Subsidio por lactancia. f) Estancias infantiles El Plan Básico de Salud (PBS) El Plan Básico de Salud, como prestación del Seguro Familiar de Salud, está concebido como un plan integral que ofrece a la población, independientemente de su condición social, laboral y económica y del régimen financiero a que pertenezca 2, educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales. 2 Según el artículo 129 de la Ley Producto 2 18

19 Los servicios que componen el Plan Básico de Servicios del SFS del Sistema Dominicano de Seguridad Social son, según el artículo 129 de la Ley 87-01: a) Promoción de la salud y medicina preventiva. b) Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria. c) Atención especializada y tratamientos complejos por referencia desde la atención primaria, incluyendo atención de emergencia, asistencia ambulatoria por médicos especialistas, hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica. d) Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos. e) Atención odontológica pediátrica y preventiva. f) Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritos por médicos especialistas. g) Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados. Para la prestación de estos servicios se establecen tres niveles de atención que se definen en función de la complejidad. Estos tres niveles de complejidad son: I. Atención primaria y primer nivel de complejidad. II. III. Segundo nivel o de especialidades básicas ambulatorias y hospitalarias. Tercer nivel o de especialidades no básicas ambulatorias y hospitalarias, y de la atención a las enfermedades de alta complejidad y de alto costo. Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del PBS son indispensables y de transferencia obligatoria las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica. El artículo 21 del Reglamento sobre el Seguro Familiar y el Plan Básico de Salud determina como requisito indispensable para la transferencia entre niveles de complejidad el cumplimiento del procedimiento de Remisión. Estas disposiciones responden a la estrategia de fortalecimiento de la atención en el primer nivel, conformado una atención primaria que deberá actuar como puerta de entrada a la red de servicios de salud. La prestación del Plan Básico de Salud Las entidades encargadas de la provisión del Plan Básico de Salud son las Administradoras de Riesgos de Salud y el Seguro Nacional de Salud. Producto 2 19

20 En función del régimen de afiliación el riesgo de la provisión del PBS lo asumirá y administrará, o bien el Seguro Nacional de Salud (SENASA), para los afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo subsidiado, o bien las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) para los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social. Las principales funciones de las ARS y SENASA son: a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria. b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia. c) Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar la capacidad resolutiva. d) Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud. e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Las Prestadoras de Servicios de Salud mediante la contratación con las ARS y SENASA son las encargadas de la provisión efectiva de los servicios que contiene el Plan Básico de Salud. Las PSS están dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos contenidos en el PBS. Las ARS autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud que aparecen en la documentación do Consejo Nacional de la Seguridad Social utilizada para este documento son El Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo El 19 de diciembre de 2006 se firma el Acuerdo para el Inicio del Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo. Acuerdo que se ratifica en la Resolución nº del Consejo Nacional de Seguridad Social de 11 de enero de En el Acuerdo se determina iniciar el SFS del régimen Contributivo mediante el Plan de Servicios de Salud (PDSS). El citado plan permitirá dar a los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social los beneficios del cuidado de la salud. La principal diferencia entre el Plan Básico de Salud y el Plan de Servicios de Salud es que el PBS tiene un catálogo definido con todos los servicios de salud y el PDSS define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece copagos, topes y cuotas moderadoras. Producto 2 20

21 3.4. Población afiliada al Sistema Dominicano de Seguridad Social Perfil demográfico República Dominicana en 2011 tenía una población que ascendía a los habitantes 3, y se estima que en 2020 llegue a los 11 millones 4. En el periodo la población creció a una tasa anual media del 1,38%, tasa superior a la que presenta el promedio regional, estimado en 1,12%. La distribución por edades de la población muestra que República Dominicana tiene un nivel de envejecimiento de la población inferior al de otros países de la región. Los menores de 15 años son el 31,4% de la población, mientras que los mayores de 65 años representan el 6,1% 5. Tabla 3: Distribución de la población de República Dominicana por edades. Grupo de Edad (Dato estimado) ,4 28, ,5 33, ,5 18, ,5 12, ,1 7,6 Fuente: CEPAL: Anuario estadístico de América Latina y Caribe, La tasa de natalidad para el periodo fue, según el Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe para el 2010 de la CEPAL, de 23 por cada mil habitantes, y la tasa de fecundidad para el mismo periodo fue de 2,7 hijos por mujer en edad fértil aunque se estima que para el periodo la tasa descienda a 2,5 el valor de este indicador asegura un nivel de recambio generacional que es importante para la sostenibilidad de los sistemas de seguridad social. La esperanza de vida al nacer fue de 73,2 años para el quinquenio La población urbana supone alrededor del 65,5% de la población total y se concentra en las principales ciudades del país: Santo Domingo, capital y área metropolitana, Santiago de los Caballeros y área metropolitana, San Cristóbal, La Vega y San Pedro de Macorís. 3 Dominican Republic Health Profile. WHO. 4 Oficina Nacional de Estadística de República Dominicana. ONE. 5 CEPAL: Anuario estadístico de América Latina y Caribe, Producto 2 21

22 Tabla 4: Indicadores demográficos de República Dominicana Indicador (Dato estimado) Tasa de natalidad 23 21,1 Tasa de mortalidad 6 6 Tasa de fertilidad 2,7 2,5 Esperanza de vida al nacer 73,2 70,2 Porcentaje de población urbana 65,5 68,6 Fuente: CEPAL. Estadísticas sociales. Anuario estadístico de América Latina y el Caribe En la siguiente pirámide poblacional de República Dominicana se puede observar gráficamente los principales datos sobre población como sexo, edad, esperanza de vida, etc. Figura 1: Pirámide poblacional República Dominicana Fuente: US Bureau Census. La pirámide de 2010 con la amplitud de base que presenta indica una alta tasa de natalidad, pero al mismo tiempo un estrechamiento que refleja un alto grado de emigración o una elevada tasa de mortalidad. La estrechez en la parte superior manifiesta unos índices de esperanza de vida bajos. En cuanto a la figura para el año 2020 se observa una disminución de la tasa de natalidad así como de la de mortalidad y un incremento en la esperanza de vida, dada la amplitud de su cúspide. Al observar ambas pirámides de población se hace evidente que al año 2050 la población de República Dominicana habrá completado el proceso de transición demográfica y presentará un aumento importante en el número de habitantes mayores de 50 años con las implicaciones que ello acarreará en términos de carga de enfermedad y planificación de servicios de salud. Producto 2 22

23 Afiliación al Régimen Contributivo del SDSS En este punto pretendemos mostrar, en primer término, la situación de la población afiliada al SDSS de forma general; para poder ver, en segundo término, la relevancia que sobre ella tiene la afiliación al régimen contributivo así como las características que la definen. La aproximación al régimen contributivo la realizaremos desde distintas perspectivas. Este acercamiento heterogéneo nos permitirá observar la distribución de la afiliación desde diferentes planos, favoreciéndonos una aproximación a la realidad de la Seguridad Social Dominicana lo más exhaustiva y completa posible. Afiliación al SDSS. Gráfico 1: Porcentaje de cobertura de la afiliación al SDSS de República Dominicana % de cobertura de la afiliación al SDSS 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 46,7% 46,4% 51,0% 53,8% 37,7% 31,8% 19,0% 23,4% 26,9% 12,0% 14,3% Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun % de cobertura Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. La afiliación al SDSS ha aumentado en forma progresiva en la última década. La Seguridad Social Dominicana ha pasado de contar con una afiliación del 12% de la población en 2003, a tener un 53,8% ( ) de la población nacional afiliada al SDSS. Estas cifras indican un incremento de la cobertura de la Seguridad Social Dominicana de un 41%, dato muy significativo cuando el país se encuentra en un proceso de reforma y fortalecimiento de las estructuras de protección y seguridad social. 6 Número de afiliados al SDSS en junio de 2013, según el Informe Mensual del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) del CNSS correspondiente al mes de junio de Producto 2 23

24 Tabla 5: Población afiliada al SDSS y porcentaje de cobertura del Sistema. Mes/Año Población Total Afiliación Definitiva al SDSS % de cobertura Dic ,0% Dic ,3% Dic ,0% Dic ,4% Dic ,9% Dic ,8% Dic ,7% Dic ,7% Dic ,4% Dic ,0% Jun ,8% Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Si bien el incremento en la afiliación al SDSS en estos diez años ha sido importante, la existencia de un alto porcentaje de población que aún no está cubierta por la Seguridad Social pone en evidencia la realidad de una economía donde el sector informal tiene un peso importante. Tabla 6: Afiliación al SDSS por Regímenes. Mes/Año Afiliación Total al SDSS Afiliación al RC* Afiliación al RS** Afiliación al RET*** Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun *RC: Régimen Contributivo **RS: Régimen Subsidiado ***RET: Régimen Especial Transitorio, corresponde a los Pensionados y Jubilados que reciben su pensión a través del M inisterio de Hacienda, que al mes de febrero de 2009 estuvieron oficialmente inscritos en la base de datos de dicha institución y no están acogidos a ningún régimen de financiamiento del SDSS, que en cumplimiento del Decreto del Poder Ejecutivo se encuentran registrados en las ARS/SENASA, SEMM A o Salud Segura. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 24

25 Los afiliados por regímenes del SDSS, según los datos de junio de 2013, están bastante igualados. Los afiliados al Régimen Contributivo representan el 53,58% de la población afiliada, siendo el 45,83% los afiliados al Régimen Subsidiado. Gráfico 2: Porcentaje de Cobertura por Regímenes de afiliación al SDSS % de Cobertura por Regimen de afiliación 1% 46% 53% % Afiliación al RC % Afiliación al RS % Afiliación al RET Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Gráfico 3: Tendencia de afiliación al SDSS por Régimen 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun % Afiliación al RC % Afiliación al RS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Tomando los datos de 2003 el porcentaje de población afiliada al régimen contributivo del SDSS representaba el 95%, mientras que la afiliación al régimen subsidiado suponía un número mínimo Producto 2 25

26 Como se observa en la gráfica las afiliaciones a ambos regímenes han tenido comportamientos distintos, en ambos casos, desde finales del 2008, se observa una estabilización de las afiliaciones que por el lado del régimen contributivo pueden indicar el haber alcanzado el máximo nivel de aseguramiento en los grupos objetivo, mientras que el incremento del régimen subsidiado parece ser el resultado de la prioridad política que el país le ha dado a la universalización de la salud. Una posible explicación a este fenómeno de la distribución de afiliados en los diferentes regímenes de la Seguridad Social Dominicana, la podemos hallar en el gradual proceso de regularización e inclusión al SDSS de una parte importante de la población que está fuera del sistema laboral formal pero sí forma parte del sistema económico del país. Este colectivo de afiliados son los trabajadores por cuenta propia así como los profesionales y técnicos independientes que derivado de su inestabilidad en cuanto ingresos son afiliados al régimen subsidiado. La afiliación al régimen contributivo de la SDSS. El Seguro Familiar de Salud, ya por su propio nombre y definición, es un seguro que tiene como finalidad la protección tanto del afiliado como de su familia, por lo que, la afiliación al SFS es de cobertura familiar. Es por este motivo, por la amplitud de cobertura del seguro, que es necesario detenerse en la composición de los afiliados a los que da cobertura el Seguro Familiar de Salud dentro del régimen contributivo de la Seguridad Social. Los beneficiarios del SFS del régimen contributivo son tanto la persona afiliada titular como sus dependientes 7. 7 Según el artículo 7 del Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo (Decreto ); el núcleo familiar estará constituido por: a) El afiliado. b) El cónyuge. c) A falta de cónyuge, la compañera o compañero de vida. d) Los hijos menos de dieciocho (18) años. e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veintiún (21) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo. f) Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente. g) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero de vida del afiliado que cumplan los requisitos de que tratan los literales d), e) y f) del presente artículo. En el mismo reglamento se hace mención, en el artículo 10, a los dependientes adicionales. Cuando el afiliado titular tenga otras personas diferentes a las establecidas en el artículo 7 del presente Reglamento, que dependan económicamente de éste y que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguineidad línea recta y colateral, podrán incluirlos en el núcleo familiar como dependientes adicionales e inscribirlos en la ARS/ SENASA a la que pertenece, siempre y cuando paguen a través del empleador por cada uno de ellos un aporte adicional equivalente al valor del per cápita correspondientes establecido por el CNSS. Producto 2 26

27 Tabla 7: Tipos de afiliación al Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo. Mes/Año Afiliados Titulares Dependientes Totales Dependientes Directos Dependientes Adicionales Afiliación Total Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun Fuente: Datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Gráfico 4: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS Procentaje de Afiliados al RC del SDSS por rango de edad 65 y más ,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% procentaje de Afiliados por edad El análisis de la conformación de la población de afiliados por grupos de edad describe las características de la población cubierta por el régimen contributivo con un alta proporción de asegurados jóvenes en edad laboral y ambos extremos de edad con una proporción de asegurados por debajo de la población general, elementos a tener en cuenta al momento del ajuste de los servicios necesarios para este colectivo. El siguiente gráfico nos muestra la tendencia que ha seguido la relación de dependientes por afiliado titular en la afiliación al SFS del Régimen Contributivo: Producto 2 27

28 Gráfico 5: Relación de dependientes por afiliado titular en el régimen contributivo del SDSS. 1,40 1,20 1,00 0,93 1,05 1,12 1,16 1,18 0,80 0,75 0,60 0,61 0,40 0,20 0,00 Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun índice de dependencia en afiliación Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS La tendencia ha sido claramente ascendente, llegando a prácticamente duplicarse el número de personas que son afiliadas al régimen contributivo de la Seguridad Social como resultado de la afiliación de un familiar. Lo que repercute directamente sobre el incremento en el porcentaje de población que se encuentra bajo la cobertura del SDSS, este margen aún tiene margen de crecimiento si se toman en cuenta otros valores de la región que oscilan entre 1.3 y 1.4 beneficiarios por asegurados. Este efecto se visualiza claramente en la evolución del peso de cada grupo de afiliados a lo largo de los últimos años. Gráfico 6: Porcentaje de los tipos de afiliados al régimen contributivo del SDSS. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Dic Dic Dic Dic Dic Dic Jun %Afiliados Titulares % Dependientes Totales Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS Producto 2 28

29 Para poder estudiar en más profundidad la distribución de la población afiliada al SFS del régimen contributivo de la Seguridad Social es necesario pararse a observar algunos aspectos claves y definitorios y que tienen que ver directamente con la afiliación de la población. Distribución territorial República Dominicana de acuerdo con su división geopolítica se divide en provincia, municipios o distritos municipales, secciones, parajes y barrios. La aproximación que vamos hacer en este documento a la afiliación al régimen contributivo de la Seguridad Social empieza por la división administrativa más grande, la provincia para pasar después a ver la distribución que los afiliados al régimen contributivo tienen a nivel municipal. Si bien esta es la división geopolítica, desde la SESPAS se ha llevado a cabo un trabajo de organización de los servicios de salud a partir del Modelo en Red de los servicios que ha generado en la creación de las Regiones de Salud. Las regiones de salud son una división territorial que abarca a un grupo de provincias. Dado que desde el punto de vista del SDSS así como del de los servicios de salud, las regiones tienen un peso importante, la aproximación a la distribución territorial de los afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social la iniciamos a este nivel territorial, las regiones. Regiones de Salud y la afiliación al Régimen Contributivo. La organización territorial utilizada para el ámbito de los servicios de salud son las Regiones de Salud. Figura 2: Mapa de las Regiones de salud de República Dominicana Fuente: SESPAS Producto 2 29

30 Definición del mecanismo y estrategia tegia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del Las Regiones de Salud son agrupaciones de provincias que se organizan con el objetivo de llevar a cabo una prestación de los servicios de salud según el paradigma del modelo de Red. La mayor parte de las Regiones de Salud se organizaron respetando la división administrativa provincial existente en el país. Actualmente las Regiones de Salud en República Dominicana son 9, el número de provincias que forma cada una de ellas no es homogéneo ya que oscilan entre las 2 y las 5 provincias dependiendo de la Región. En cuanto a la presencia de afiliados al régimen contributivo de la Seguridad Social, la Región de Salud que tiene mayor número de afiliados a este régimen es la Región 0. El número de afiliados a esta Región supone, por si sola, el 48 8 % de los afiliados totales. Esta Región de Salud está formada por las provincias que constituyen la Región Metropolitana de República Dominicana (Distrito Nacional al y Santo Domingo) y la provincia de Monte Plata. Figura 3: Mapaa de la afiliación al régimen contributivo en la Región 0. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. La segunda Región en representación esentación de afiliados del Régimen Contributivo del SDSS es la Región II, formada, ésta, por las provincias de Puerto Plata, Espaillat y Santiago de los Caballeros. 8 Los porcentajes que se van a aportar a lo largo de este apartado han sido elaborados a partir de la información del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) (ver anexo 1 para ver los datos completos). Para la descripción del apartado se ha determinado no contemplar el dato referente a No Especificada,, con el objetivo de intentar valorar la información más exhaustiva posible. Producto 2 30

31 Definición del mecanismo y estrategia tegia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del Figura 4: Mapaa de la afiliación al régimen contributivo en la Región II. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los afiliados de esta Región son el 17% de la afiliación total al régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana. En cuanto al resto de Regiones de Salud hay tres que tiene un número destacado de afiliados al régimen contributivo, la Región I, la Región V y la Región VIII, con afiliados (el 7,20%), afiliados (el 9,52%) y afiliados (el 6,22%) respectivamente. El resto de regiones tiene por debajo del 5% de presencia de población afiliada al Régimen Contributivo del SDSS. Tabla 8: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Región de Salud. A 31 de diciembre de Región de salud Total Región Región I Región II Región III Región IV Región V Región VI Región VII Región VIII Total % Región 47,77% 7,20% 16,93% 4,91% 2,40% 9,52% 2,06% 3,00% 6,22% Región 0: comprende las provincias de Santo Domingo, Monte Plata y el Distrito Nacional Región I: San Cristobal, Azua, Peravia y Ocoa Región II: Santiago, Espaillat y Puerto Plata Región III: Duarte, Hermanas M irabal, Samaná y M aría T. Sánchez Región IV: Barahona, Bahoruco, Pedernales e Independencia Región V: San Pedro de M acorís, La Romana, El Seibo, Hato M ayor y La Altagracia Región VI: San Juan de la M aguana y Elías Piña Región VII: Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y M ontecristi Región VIII: La Vega, Sánchez Ramírez y Monseñor M ouel Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 31

32 La afiliación por provincias. Uno de los principales niveles de división geopolítica con la que cuenta República Dominicana es la provincia. Figura 5: Mapa de las provincias de República Dominicana Fuente: ONE La aproximación a esta división territorial y al número de afiliados que el régimen contributivo del SDSS tiene en cada una de ellas nos permitirá obtener una imagen más nítida de la distribución de la población afiliada a este régimen sobre la superficie física del país. Los datos sobre la distribución de afiliados por provincias resulta de suma importancia para el trabajo de planificación de la asignación de la oferta de servicios del régimen contributivo, en función de las potenciales necesidades manifestadas por parte de la población afiliada en cada una de las provincias del país. La provincia de República Dominicana que concentra mayor número de afiliados al régimen contributivo del SDSS es, con mucha diferencia, Distrito Nacional. Distrito Nacional tiene una población afiliada que supone el 37,88 9 % de la afiliación total al régimen contributivo ( afiliados). Las provincias que conforman la Región Metropolitana de República Dominicana (Distrito Nacional y Santo Domingo) tienen un peso poblacional a nivel nacional del 33%. En cuanto a la 9 Los porcentajes que se van a aportar a lo largo de este apartado han sido elaborados a partir de la información del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del CNSS (ver anexo 2 para ver los datos completos). Para la descripción del apartado se ha determinado no contemplar el dato referente a No Especificada, con el objetivo de intentar valorar la información más exhaustiva posible. Producto 2 32

33 población de afiliados al Régimen Contributivo aportan al SDSS el 46,76% de la afiliación total (Distrito Nacional con un 37,88% y un 8,88% Santo Domingo). La segunda provincia en volumen de afiliación al Régimen Contributivo de la Seguridad Social coincide con la tercera provincia más poblada de República Dominicana, Santiago de los Caballeros, con un número total de afiliados al Régimen Contributivo de lo que supone el 12,14% de la población afiliada. Figura 6: Mapa de las provincias con mayor afiliación al régimen contributivo del SDSS. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los siguientes mapas de las provincias de República Dominicana son representativos sobre la densidad de afiliados en el resto de provincias del país. Producto 2 33

34 Figura 7: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Figura 8: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Producto 2 34

35 Figura 9: Mapa de las provincias con número de afiliados al régimen contributivo del SDSS entre personas. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Figura 10: Mapa de las provincias con menos de afiliados al régimen contributivo del SDSS. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del CNSS. Los afiliados al Régimen Contributivo por municipios La última aproximación territorial que haremos a la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social es desde el nivel municipal, este análisis es especialmente importante Producto 2 35

36 porque los municipios guardan características muy homogéneas de sus poblaciones y en términos de salud pública (determinantes de la salud) y participación comunitaria es el nivel de agregación a considerar. Por otro lado nos permitirá obtener un primer análisis para la distribución de servicios de APS. Las siguientes tablas nos muestran cual es la distribución que por municipios tienen los afiliados al régimen Contributivo del SDSS de República Dominicana. Tabla 9: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región 0. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGIÓN ,68% DISTRITO NACIONAL ,88% PROVINCIA MONTE PLATA ,81% BAYAGUANA ,14% BOYA (DM) ,00% DON JUAN (DM) ,01% GONZALO (DM) ,00% LOS BOTADOS (DM) ,00% MUNICIPIOS MAJAGUAL (DM) ,00% MONTE PLATA ,28% PERALVILLO ,02% SABANA GRANDE DE BOYA ,11% YAMASA ,25% PROVINCIA SANTO DOMINGO ,99% BOCA CHICA ,35% LA CALETA (DM) ,00% LA GUAYIGA (DM) ,00% LA VICTORIA (DM) ,01% LOS ALCARRIZOS ,32% PANTOJA (DM) ,00% MUNICIPIOS PEDRO BRAND ,06% SAN ANTONIO DE GUERRA ,13% SAN LUIS (DM) ,00% SANTO DOMINGO ESTE ,36% SANTO DOMINGO NORTE ,20% SANTO DOMINGO OESTE ,57% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 36

37 Tabla 10: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región I. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION I ,11% PROVINCIA PERAVIA ,06% BANI ,96% LA CATALINA (DM) ,00% MUNICIPIOS MATANZAS (DM) ,01% NIZAO ,08% PAYA (DM) ,00% PIZARRETE (DM) ,00% SABANA BUEY (DM) ,00% SANTANA (DM) ,00% VILLA FUNDACION (DM) ,00% VILLA SOMBRERO (DM) ,00% PROVINCIA SAN CRISTOBAL ,74% BAJOS DE HAINA ,70% CAMBITA GARABITOS ,16% EL CARRIL (DM) ,00% HATO DAMAS (DM) ,00% LOS CACAOS ,01% MUNICIPIOS SABANA GRANDE DE ,04% PALENQUE SAN CRISTOBAL ,26% SAN GREGORIO DE ,07% VILLA ALTAGRACIA ,33% YAGUATE ,16% PROVINCIA SAN JOSE DE OCOA ,31% LA CIENAGA (DM) ,00% NIZAO-LAS AUYAMAS (DM) ,00% MUNICIPIOS RANCHO ARRIBA ,01% SABANA LARGA ,02% SAN JOSE DE OCOA ,28% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 37

38 Tabla 11: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región II. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION II ,98% PROVINCIA ESPAILLAT ,73% CANCA LA REYNA (DM) ,00% CAYETANO GERMOSEN ,04% GASPAR HERNANDEZ ,17% HIGUERITO (DM) ,00% JAMAO AL NORTE ,02% MUNICIPIOS JOBA ARRIBA (DM) ,00% JOSE CONTRERAS (DM) ,01% JUAN LOPEZ ABAJO (EL MAMEY) ,00% (DM) MOCA ,46% MONTE DE LA JAGUA (DM) ,00% SAN VICTOR (DM) ,01% PROVINCIA PUERTO PLATA ,31% ALTAMIRA ,15% ESTERO HONDO (DM) ,00% GUANANICO ,03% IMBERT ,14% LA ISABELA (DM) ,00% LA JAIBA (DM) ,00% LOS HIDALGOS ,05% LUPERON ,08% MUNICIPIOS MAIMON (DM) ,00% NAVAS (DM) ,00% PUERTO PLATA ,59% RIO GRANDE (DM) ,00% SOSUA ,21% VILLA ISABELA ,05% VILLA MONTE LLANO (DM) ,01% YASICA ARRIBA (DM) ,00% PROVINCIA SANTIAGO DE LOS CABALLEROS ,95% BAITOA (DM) ,00% EL RUBIO (DM) ,00% HATO DEL YAQUE (DM) ,00% JANICO ,08% JUNCALITO (DM) ,00% LA CANELA (DM) ,00% LAS CUESTA (DM) ,00% LAS PALOMAS (DM) ,00% LAS PLACETAS (DM) ,00% LICEY AL MEDIO ,29% MUNICIPIOS PALMAR ARRIBA (DM) ,00% PEDRO GARCIA (DM) ,01% PUÑAL ,00% SABANA IGLESIA (DM) ,02% SAN FRANCISCO DE JACAGUA ,00% (DM) SAN JOSE DE LAS MATAS ,18% SANTIAGO DE LOS CABALLEROS ,51% TAMBORIL ,30% VILLA BISONO -NAVARRETE ,28% VILLA GONZALEZ ,27% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 38

39 Tabla 12: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región III. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION III ,03% PROVINCIA DUARTE ,20% AGUA SANTA DEL YUNA ,00% (DM) ARENOSO ,03% CASTILLO ,13% CENOVI (DM) ,00% CRISTO REY DE ,00% GUARAGUAO (DM) EUGENIO MARIA DE ,01% MUNICIPIOS HOSTOS LA PE A (DM) ,00% LAS GUARANAS ,02% LAS TARANAS (DM) ,00% PIMENTEL ,13% SABANA GRANDE (DM) ,00% SAN FRANCISCO DE ,75% MACORIS VILLA RIVA ,12% PROVINCIA MARIA TRINIDAD SANCHEZ ,75% ARROYO SALADO (DM) ,00% CABRERA ,13% EL FACTOR ,08% EL POZO (DM) ,00% MUNICIPIOS LA ENTRADA (DM) ,00% LAS GORDAS (DM) ,00% NAGUA ,43% RIO SAN JUAN ,10% SAN JOSE DE MATANZAS (DM) ,01% PROVINCIA HERMANAS MIRABAL ,68% BLANCO (DM) ,00% MONTE LLANO (JAMAO AFUERA) (DM) ,00% MUNICIPIOS SALCEDO ,36% TENARES ,16% VILLA TAPIA ,16% PROVINCIA SAMANA ,39% ARROYO BARRIL (DM) ,00% LAS TERRENAS ,05% MUNICIPIOS LIMON (DM) ,00% SAMANA ,21% SANCHEZ ,13% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 39

40 Tabla 13: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región IV. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION IV ,99% PROVINCIA BAHORUCO ,44% EL PALMAR (DM) ,00% GALVAN ,03% LOS RIOS ,02% MONSERRAT (DM) ,00% MUNICIPIOS NEYBA ,20% TAMAYO ,10% UVILLA (DM) ,01% VILLA JARAGUA ,07% PROVINCIA BARAHONA ,12% ARROYO DULCE (DM) ,00% BAHORUCO (DM) ,00% BARAHONA ,71% CABRAL ,14% CANOA (DM) ,00% EL CACHON (DM) ,00% EL PE ON ,01% ENRIQUILLO ,07% MUNICIPIOS FUNDACION ,01% JAQUIMEYES ,01% LA CIENAGA ,01% LAS SALINAS ,02% PALO ALTO (DM) ,00% PARAISO ,04% PESCADERIA (DM) ,00% POLO ,02% VICENTE NOBLE ,06% PROVINCIA INDEPENDENCIA ,30% CRISTOBAL ,01% DUVERGE ,14% GUAYABAL (DM) ,00% JIMANI ,07% MUNICIPIOS LA COLONIA (DM) ,00% LA DESCUBIERTA ,05% MELLA ,01% POSTRER RIO ,02% PROVINCIA PEDERNALES ,13% JUANCHO (DM) ,00% MUNICIPIOS OVIEDO ,03% PEDERNALES ,10% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 40

41 Tabla 14: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región V. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION V ,88% PROVINCIA EL SEYBO ,40% EL SEIBO ,33% MUNICIPIOS MICHES ,06% PEDRO SANCHEZ (DM) ,00% PROVINCIA HATO MAYOR DEL REY ,49% EL VALLE ,04% ELUPINA C. DE LAS CA ITAS ,00% (DM) GUAYABO DULCE (DM) ,00% MUNICIPIOS HATO MAYOR ,37% MATA PALACIO (DM) ,00% SABANA DE LA MAR ,06% YERBA BUENA (DM) ,00% PROVINCIA LA ALTAGRACIA ,72% BOCA DE YUMA (DM) ,00% HIGUEY ,63% LA LAGUNA DE NISIBON (DM) ,01% MUNICIPIOS LA OTRA BANDA (DM) ,00% SAN RAFAEL DEL YUMA ,07% VERON ,00% PROVINCIA LA ROMANA ,75% CUMAYASA (DM) ,00% GUAYMATE ,10% MUNICIPIOS LA ROMANA ,64% VILLA HERMOSA ,01% PROVINCIA SAN PEDRO DE MACORIS ,52% CONSUELO ,08% EL PUERTO (DM) ,00% GUAYACANES ,00% MUNICIPIOS LOS LLANOS ,13% QUISQUEYA ,04% RAMON SANTANA ,04% SAN PEDRO DE MACORIS ,23% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 41

42 Tabla 15: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VI. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION VI ,65% PROVINCIA AZUA ,99% AMIAMA GOMEZ (DM) ,00% AZUA ,71% ESTEBANIA ,01% GUAYABAL ,01% LA SIEMBRA (DM) ,00% LAS BARIAS-LA ESTANCIA ,00% (DM) LAS CHARCAS ,01% LAS YAYAS DE VIAJAMA ,02% MUNICIPIOS LOS JOVILLOS (DM) ,00% LOS TOROS (DM) ,00% PADRE LAS CASAS ,12% PALMAR DE OCOA (DM) ,00% PERALTA ,04% PROYECTO 4 (DM) ,00% PUEBLO VIEJO ,01% SABANA YEGUA ,03% TABARA ARRIBA ,02% PROVINCIA ELIAS PIÑA ,28% BANICA ,05% COMENDADOR ,13% EL LLANO ,03% HONDO VALLE ,04% MUNICIPIOS JUAN SANTIAGO ,01% PEDRO SANTANA ,02% RIO LIMPIO (DM) ,00% SABANA LARGA (DM) ,00% PROVINCIA SAN JUAN DE LA MAGUANA ,37% ARROYO CANO (DM) ,00% BOHECHIO ,06% DERRUMBADERO (EL NUEVO ,00% BRAZIL) (DM) EL CERCADO ,12% JUAN DE HERRERA ,04% MUNICIPIOS LAS MATAS DE FARFAN ,24% MATAYAYA (DM) ,00% PEDRO CORTO (DM) ,00% SABANETA (DM) ,00% SAN JUAN DE LA MAGUANA ,87% VALLEJUELO ,04% YAQUE (BUENA VISTA) (DM) ,00% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 42

43 Tabla 16: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VII. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION VII ,48% PROVINCIA DAJABON ,41% DAJABON ,19% EL PINO ,01% LOMA DE CABRERA ,13% MUNICIPIOS MANUEL BUENO (DM) ,00% PARTIDO ,03% RESTAURACION ,05% PROVINCIA MONTECRISTI ,56% CASTA UELAS ,05% GUAYUBIN ,17% HATILLO PALMA (DM) ,00% LAS MATAS DE SANTA CRUZ ,05% MUNICIPIOS MONTECRISTI ,17% PEPILLO SALCEDO ,05% VILLA ELISA (DM) ,00% VILLA VASQUEZ ,07% PROVINCIA SANTIAGO RODRIGUEZ ,40% MONCION ,07% MUNICIPIOS SAN IGNACIO DE SABANETA ,27% VILLA LOS ALMACIGOS ,05% PROVINCIA VALVERDE ,11% AMINA (DM) ,00% BOCA DE MAO (DM) ,00% ESPERANZA ,32% GUATAPANAL (DM) ,00% JAIBàN (DM) ,00% MUNICIPIOS JAIBON (DM) ,00% JICOME (DM) ,00% LA CAYA (DM) ,00% LAGUNA SALADA ,09% MAIZAL (DM) ,00% MAO ,68% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Producto 2 43

44 Tabla 17: Afiliación al régimen contributivo por niveles administrativos región, provincia, municipio de la Región VIII. Junio TIPO DE AFILIADO PROVINCIA Y MUNICIOPIO % AFILIADOS TOTAL TITULAR DEPENDIENTE ADICIONAL TOTAL AFILIADOS (AS) ,00% REGION VIII ,07% PROVINCIA LA VEGA ,69% BUENA VISTA (DM) ,00% CONSTANZA ,30% JARABACOA ,28% JIMA ABAJO ,08% MUNICIPIOS LA VEGA ,02% RINCON (DM) ,00% RIO VERDE ARRIBA (DM) ,00% TIREO (DM) ,00% PROVINCIA MONSEÑOR NOUEL ,37% JUAN ADRIAN (DM) ,00% JUMA BEJUCAL (DM) ,00% MAIMON ,11% MUNICIPIOS MONSE OR NOUEL ,11% PIEDRA BLANCA ,14% SABANA DEL PUERTO (DM) ,00% VILLA SONADOR (DM) ,00% PROVINCIA SANCHEZ RAMIREZ ,01% ANGELINA (DM) ,00% CEVICOS ,08% COTUI ,74% MUNICIPIOS FANTINO ,13% LA BIJA (DM) ,00% LA CUEVA (DM) ,00% VILLA LA MATA ,05% DESCONOCIDA ,13% Fuente:SISALRIL. A partir de las bases de datos de TSS-UNIPAGO. Julio 2011 Las Administradoras de Riesgos de Salud Otro de los aspectos más relevantes en lo concerniente a la distribución de la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social es la elección que los afiliados hacen de su aseguradora de riesgos. La Ley 87-10, en su artículo 120, garantiza la libre elección familiar de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), del Seguro Nacional de Salud (SNS) y/o PSS de su preferencia. El mismo artículo indica que los afiliados podrán realizar cambios una vez al año, el resto de condiciones que se deben dar para poder hacer efectivo el cambio de ARS lo recoge el Reglamento de afiliación al SFS del Régimen Contributivo en su artículo 20, preaviso de 30 días siempre que se cumplan con doce cotizaciones consecutivas en la misma ARS, no tengan deudas pendientes con ésta y no se trate de pacientes con cirugías electivas pendientes o tratamientos en curso para enfermedades catastróficas. Producto 2 44

45 El siguiente gráfico muestra de forma muy clara el reparto de la afiliación por cada una de las ARS/SENASA habilitadas a fecha junio Gráfico 7: Número de afiliados al SFS del RC por Administradora de Riesgos de Salud. Afiliados al SFS del RC por ARS ARS BMI IGUALAS MEDICAS S.A. ARS SEMUNASED ARS ISSPOL ARS FFAA ARS PLAN SALUD ARS METASALUD ARS CONSTITUCIÓN ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO ARS MONUMENTAL ARS CMD ARS APS ARS ASEMAP ARS RESERVAS ARS RENACER ARS DR. YUNEN S.A. ARS SIMAG ARS LA COLONIAL ARS FUTURO S.A. ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD ARS SEMMA ARS SALUD SEGURA ARS UNIVERSAL S.A. ARS PALIC-SALUD ARS SENASA ARS HUMANO Afiliados Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) -Junio 2013 del CNSS En la tabla que sigue se observa de forma más detallada, y por grupos de edad, la afiliación a las ARS, habilitadas por la SISALRIL, y SENASA. Producto 2 45

46 Tabla 18: Afiliación definitiva al SFS por ARS y Rango de Edad. A Junio de ARS Nombre Rando de Edad (Años) Total / ARS % ARS y más ARS HUMANO ,57% ARS SENASA ,81% ARS PALIC-SALUD ,88% ARS UNIVERSAL S.A ,26% ARS SALUD SEGURA ,71% ARS SEMMA ,42% ARS SERVICIOS DOMINICANOS DE SALUD ,81% ARS FUTURO S.A ,10% ARS LA COLONIAL ,82% ARS SIMAG ,76% ARS DR. YUNEN S.A ,40% ARS RENACER ,24% ARS RESERVAS ,88% ARS ASEMAP ,77% ARS APS ,67% ARS CMD ,66% ARS MONUMENTAL ,65% ARS GRUPO MEDICO ASOCIADO ,64% ARS CONSTITUCIÓN ,62% ARS METASALUD ,52% ARS PLAN SALUD ,32% ARS FFAA ,19% ARS ISSPOL ,18% ARS SEMUNASED ,80% ARS BMI IGUALAS MEDICAS S.A ,05% Total/ Rango de Edad % % Rango de edad 8,94% 19,44% 15,04% 18,71% 15,86% 11,64% 6,41% 3,98% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Como se puede observar en las tablas y gráficos anteriores el mercado de las ARS, a pesar de ser bastante extenso, tiene cuatro aseguradoras que presentan un volumen de afiliación de prácticamente el 75% de la población afiliada al régimen contributivo del SDSS, una de ellas es SENASA, por lo que es un mercado con alta concentración desde la perspectiva del asegurador. Gráfico 5: Porcentaje de afiliados a las ARS habilitadas del SDSS, a 31 de diciembre de % 26% 14% 17% 33% ARS HUMANO ARS SENASA ARS PALIC-SALUD ARS UNIVERSAL S.A. RESTO DE ARS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS Producto 2 46

47 Los afiliados con edades a partir de los 55 años representan tan solo el 10% del total de afiliados. Sector económico El sector económico también es un aspecto a considerar en cuanto a la distribución de la población afiliada del régimen contributivo se refiere. La relevancia del sector económico en el que se encuentran los afiliados al SDSS deriva de la disposición que establece el Párrafo I del artículo 31 de la Ley En este párrafo se establece un precepto sobre la afiliación de los empleados públicos y las instituciones autónomas o descentralizadas y sus familiares que deberá ser al Seguro Nacional de Salud sin alternativa a afiliarse a otra ARS. La relevancia de esta disposición se halla en que una tercera parte de la población afiliada al Régimen Contributivo pertenece, en alguna de sus distintas modalidades, al sector público. Seguidamente se muestra el peso que representa cada sector económico sobre el total de población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana 10. Gráfico 6: Porcentaje de afiliación al régimen contributivo del SDSS por Sector Económico. 9,91% 1,00% 17,90% 71,19% Empresas Sector Privado Sector Público Centralizado Sector Público Descentralizado Aplicación Art. 124 Ley Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS 10 En el anexo 3 se presenta la información sobre la distribución de la población afiliada al Régimen Contributivo de la Seguridad Social por sector económico y provincia. Producto 2 47

48 Tabla 19: Destacables sobre la afiliación al RC del SDSS Aspectos Relevantes Comportamiento de la afiliación al RC del SDSS Incremento notable y constante de la afiliación al Sistema Dominicano de la Seguridad Social en los últimos años. Afiliación general al SDSS El peso de la afiliación al Régimen Contributivo sobre el total de afiliados se ha reducido prácticamente a la mitad. Esa reducción se ha traducido en un aumento de la afiliación al Régimen Subsidiado. Seguro Familiar de Salud En el Régimen Contributivo el índice de dependencia se ha duplicado en los últimos años Edad El rango de edad en el que se encuentran más afiliados al Régimen Contributivo es entre 5 y 14 años de edad, con un 19,52%. Aseguradoras de Riesgos de Salud De las 25 ARS habilitadas para asumir el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud del SDSS, son 4 las que cubren al 75% de la población afiliada al Régimen Contributivo. Distribución territorial Provincias Tres provincias de República Dominicana concentran la mayor población afiliada al Régimen Contributivo del SDSS, Distrito Nacional, Santo Domingo y Santiago de los Caballeros. La media de afiliación de Santo Domingo y Santiago es de afiliados, mientras que Distrito Nacional concentra a más de afiliados al Régimen Contributivo. Regiones de Salud La Región de Salud que más afiliados al Régimen Contributivo registra es la Región 0 (Distrito Nacional, Santo Domingo y Monte Plata), con prácticamente la mitad de la afiliación de este régimen. Sectores Económicos El sector público de República Dominicana aporta un tercio de la afiliación del Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Fuente: Elaboración propia. Producto 2 48

49 3.5. Disposición de la oferta de servicios en el Régimen Contributivo del SDSS. El segundo pilar básico necesario que nos debe permitir construir un mecanismo adecuado de adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo es, una vez conocida la distribución de la población afiliada, la oferta de servicios de este régimen de la Seguridad Social. Conocer la capacidad y alcance de la oferta de servicios nos permitirá ajustar ésta a las necesidades reales de la población afiliada a cada régimen, del mismo modo, nos posibilitará poder planificar la organización de la oferta bajo el modelo de atención que la República Dominicana tiene definido para su Sistema Nacional de Salud. Modelo, éste, que se basa en la estrategia de Atención Primaria de Salud y Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud Por su relevancia, distribución en el territorio y presencia dominante, cuando no única, en muchos municipios es importante iniciar este análisis describiendo los Servicios Regionales de Salud. La oferta de servicios de salud que presta el Sector Público a través de su propia estructura se organiza bajo los parámetros que establece el documento, Modelo de Servicios Regionales de Salud. Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la atención a las personas. (Disposición interna 24-05, SESPAS). En esta disposición se determina el modelo de servicios que los Servicios Regionales de Salud (SRS) deben seguir en la prestación de servicios vinculados con el desarrollo del Seguro Familiar de Salud. Los SRS están obligados a proveer, como mínimo, todas las atenciones indicadas en el Plan Básico de Salud y definidas por el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Por lo tanto, las atenciones en salud que, como mínimo, han de desarrollar son: En el primer nivel de atención En el nivel especializado Servicios diagnósticos Servicios terapéuticos Servicios de rehabilitación Servicios de medicina preventiva Prescripción y dispensación de medicamentos y tratamiento Producto 2 49

50 Servicios de atención e información a usuarios Servicios de apoyo a las funciones de atención a los usuarios Servicios de índole administrativa Servicios básicos Los servicios que deben prestar las SRS están fundamentalmente orientados a poblaciones específicas, dentro de sus territorios, focalizadas principalmente en las siguientes: o o o o o Población del régimen subsidiado Población potencial del régimen subsidiado Población del régimen contributivo subsidiado Población potencialmente del régimen contributivo subsidiado Población inmigrante ilegal de bajos ingresos Si bien esta es su norma general, también pueden atender a otras poblaciones, solo en el caso de completar su oferta; poblaciones como: Población del régimen contributivo afiliada a una ARS pública Población potencialmente del régimen contributivo de bajos ingresos Y, únicamente en el caso de no completar su oferta de servicios, un SRS prestará servicios a poblaciones como las siguientes: Personas del régimen contributivo afiliadas a una ARS privada Personas con capacidad de compra sin relación con un asegurador Poblaciones especiales por determinada condición o criterio Los SRS también prestarán servicios de salud colectiva orientados a la población general. La distribución de la población en el interior de la red del SRS se realiza mediante la adscripción que una familia hace a una estructura del primer nivel de atención. La estructura del SRS, para la prestación de los servicios citados, deberá responder a los tres niveles de atención en los que se estructura la estrategia de Atención Primaria de Salud: Primer nivel de atención en este nivel se incluyen las Unidades de Atención Primaria (UNAP), las clínicas rurales, dispensarios y consultorios. Nivel especializado básico o segundo nivel de atención aquí se incluyen los hospitales generales, municipales o provinciales, y los subcentros. Producto 2 50

51 Hospital Regional, uno como mínimo, o tercer nivel de atención. Esa misma estructura es a la que debe responder la oferta de servicios desde el sector privado pero, hasta la fecha, no existe ningún documento que recoja en detalle la distribución, estructuración y organización que éstos deben presentar. Seguidamente se van a exponer los datos obtenidos del análisis del documento Memoria Anual 2010 del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, donde se recogen las acciones realizadas por cada una de las dependencias del Ministerio, los recursos con que contaron así como los resultados obtenidos. El análisis de la Memoria 2010 del MSP se realizó con el objetivo de obtener las referencias necesarias para construir el mapa de la situación de la oferta de servicios de salud en el país. A modo de esquema muy agregado, la situación de la oferta de servicios de salud país, en cuanto a servicios públicos se refiere es la siguiente: Figura 11: Esquema del Modelo de Atención por niveles su la oferta de servicios. ESQUEMA DEL MODELO DE ATENCIÓN POR NIVELES DE ATENCIÓN NIVELES DE ATENCIÓN A LA SALUD CENTROS CON LOS QUE CUENTAN HOSPITAL REGIONAL/ CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITAL PROVINCIAL HOSPITAL MUNICIPAL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 288 CENTROS ESPECIALIZAD OS DE ATENCIÓN A LA SALUD CENTRO DE PRIMER NIVEL CENTRO DE PRIMER NIVEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA UNAP UNAP UNAP UNAP UNAP UNAP POBLACIÓN Fuente: Elaboración propia. La tabla que sigue recoge los datos obtenidos del análisis de la Memoria anual 2010 del MSP referentes a la oferta de servicios con que cuentan los diferentes Servicios Regionales de Salud de la República Dominicana. Producto 2 51

52 Tabla 20: Oferta de servicios de los Servicios Regionales de Salud de República Dominicana. Descripción Metropolitana, Región 0* Valdesia, Región I Norcentral, Región II Nordeste, Región III Enriquillo, Región IV Este, Región V El Valle, Región VI Cibao Occidental, Región VII Central, Región VIII Hospitales Generales Total General Centros especializados de atención en salud Hospitales de alta Especialidad Hospitales especializados Establecimientos Segundo nivel Unidad de quemados 1 1 Centros de Diagnóstico Centros Ambulatorios 1 1 Nº de Camas Centros de Primer Nivel Centro de Zona UNAP Centros de atención primaria Consultorios/ Dispensarios Laboratorios clínicos Subcentros Clínicas Veterinarias Unidades Odontológicas Farmacias Bancos de Sangre *Los datos correspondientes al SRS Metropolitana han sido extraidos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Informe de Gasto Público en Salud MSP. Y correponden al año Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP.

53 Con la información publicada por el MSP en la Memoria anual 2010 podemos hacer una aproximación más detallada a la oferta de los servicios públicos de salud de algunos de los Servicios Regionales de Salud. SRS Metropolitana, Región 0. Figura 12: Oferta de servicios en el SRS Metropolitana, Región 0. SRS Metropolitana, Región 0 Descripción Centros especializad os de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales Hospitales especializados Establecimientos Segundo nivel Unidad de quemados Centros de Diagnóstico Nº de Camas UNAP Metropolitana, Región 0 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Informe de Gasto Público en Salud MSP. Y correponden al año SRS Valdesia, Región I Figura 13: Oferta de servicios en el SRS Valdesia, Región I. SRS Valdesia, Región I Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Descripción Valdesia, Región I Hospitales Generales 12 Hospitales de alta Especialidad 1 Nº de Camas 773 Centros de Primer Nivel 123 UNAP 144 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Producto 2 53

54 SRS Norcentral, Región II Figura 14: Oferta de servicios en el SRS Norcentral, Región II. Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria SRS Norcentral, Región II Descripción Hospitales Generales Hospitales de alta Especialidad 2 Centros de Diagnóstico 2 Centros de Primer Nivel 174 UNAP 248 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Nordeste, Región III Norcentral, Región II 25 Figura 15: Oferta de servicios en el SRS Nordeste, Región III. SRS Enriquillo, Región IV Centros especializados de Centros de atención primaria SRS Nordeste Región III Descripción Hospitales Generales Nº de Camas Centros de Primer Nivel Centro de Zona UNAP Nordeste, Región III Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Figura 16: Oferta de servicios en el SRS Enriquillo, Región IV. SRS Enriquillo Región IV Descripción Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales Hospitales de alta Especialidad 1 Hospitales especializados Centros de Diagnóstico Centros Ambulatorios Nº de Camas Centros de Primer Nivel Centro de Zona UNAP Enriquillo, Región IV Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP Producto 2 54

55 Definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y estimación de costes para el pago por los servicios del SRS Este, Región V Figura 17: Oferta de servicios en el SRS Este, Región V. SRS Este, Región V Este, Región V Descripción Hos pital es Generales Hos pital es de al ta Es peci alidad Centros especializados de Hos pital es es pecial izados atención en salud Centros de Diagnós tico Centros de atención primaria Nº de Camas 731 Centros de Primer Nivel 153 Centro de Zona UNAP Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS El Valle, Región VI Figura 18: Oferta de servicios en el SRS El Valle, Región VI. SRS El Valle, Región VI El Valle, Región VI Descripción Hos pita les Genera les Hos pita les de a lta Es pecial idad Centros especializados de Hos pita les es peci ali zados atención en salud Centros de Dia gnós ti co Nº de Camas 824 Centros de Primer Nivel 118 Centros de Centro de Zona atención primaria UNAP Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Cibao Occidental, Región VII Figura 19: Oferta de servicios en el SRS Cibao Occidental, Región VII. SRS Cibao Occidental, Región VII Cibao Occidental, Región VII Descripción Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hos pi tales Generales 14 Centros de Diagnós tico 60 Nº de Camas 793 Centros de Primer Ni vel 125 Centro de Zona 12 UNAP 129 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. SRS Cibao Central, Región VIII Producto 2 55

56 Figura 20: Oferta de servicios en el SRS Central, Región VI. SRS Cibao Central, Región VIII Descripción Cibao Central, Región VIII Centros especializados de atención en salud Centros de atención primaria Hospitales Generales 14 Nº de Camas 826 Centros de Primer Nivel 97 UNAP 134 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Una vez definido el mapa de la oferta de servicios públicos de salud es preciso hacer lo propio con la oferta de servicios privados de salud, dado el peso que esta oferta tiene en los servicios prestados a través del régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana. A lo largo del trabajo realizado en el marco de esta consultoría, de búsqueda y recopilación de información, no se ha encontrado ningún registro sobre la composición, distribución y magnitudes básicas de la oferta de servicios de salud del sector privado que sea de acceso público. Por este motivo la información que en este documento se aporta sobre la oferta de servicios privados es parcial e incompleta. Los datos que podemos enumerar sobre la oferta de servicios de salud privados son, por una parte el resumen que de ellos realiza Luis Morales 11 y que son los siguientes: 11 Morales, L., (2009), El Seguro Familiar de Salud en República Dominicana: una reforma impostergable en Castellanos, P.J. (e otros), El nuevo modelo del sistema de salud: Inicio, rutas y dificultades, Santo Domingo, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Centro Universitario de Estudios Políticos y Sociales, Friedrich Ebert Stiftung, Foro Políticas Sociales y Bienestar, Núm. 7, Cap. II, págs Producto 2 56

57 Tabla 21: Establecimientos privados de salud por tipo, República Dominicana Tipo de establecimiento Número Consultorios médicos Centros odontológicos Clínicas 470 Laboratorios clínicos y de patología 441 Ópticas 217 Centros de diagnóstico 97 Centros de atención primaria 78 Centros de medicina alternativa 53 Dispensarios médicos 50 Centros ambulatorios y atención especializada 25 Otros 178 Total Fuente: Datos de la SESPAS, Dirección de Habilitación, octubre 2007, en Morales, L. (2009) El Seguro Familiar de Salud en Dominicana: una reforma impostergable. Y, por otra parte, los datos de los que disponemos referentes a la oferta de servicios de salud del sector privado son los que recoge el Ministerio de Salud Pública en su Memoria anual 2010 de algunos de los Servicios Regionales de Salud así como de algunas Direcciones Provinciales de Salud. Producto 2 57

58 Tabla 22: Establecimientos privados de salud por zona y tipo Zona Tipo de establecimento Número Servicio Regional de Salud Valdesia, Región I Dirección Provincial de Salud de San Cristobal Centros 13 Servicio Regional de Salud Enriquillo, Región IV Dirección Provincial de Salud de Pedernales Dirección Provincial de Salud de Bahoruco Servicio Regional de Salud Este, Región V Dirección Provincial de Salud de San Pedro de Macorís Servicio Regional de Salud El Valle, Región VI Clínicas 2 Consultorios 1 Clínica 1 Consultorios 17 Consultorios odontológicos 5 Laboratorios clínicos 10 ONG 7 Clínicas 9 Dirección Provincial de Salud de Elías Piña Centros 2 Clínica 5 Consultorio médico 28 Clínicas urbanas 6 Dirección Provincial de Salud de Azua Clínicas veterinarias 1 laboratorios clínicos 14 Unidades odontológicas 9 Farmácias 16 Servicio Regional de Salud Cibao Occidental, Región VII Dirección Provincial de Salud de Valverde Centros 9 Dirección Provincial de Salud de Montecristi Clínicas 8 Laboratorio 13 Centros de salud 5 Dirección Provincial de Salud de Santiago Rodríguez Laboratorio clínico 7 Farmacias 15 Dirección Provincial de Salud de Dajabón Clínica 3 Consultorio 8 Servicio Regional de Salud Cibao Central, Región VIII Dirección Provincial de Salud Monseñor Mouel Centros 8 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del Memorial 2010 del MSP. Los recursos humanos con los que cuentan los servicios, también es un dato a contemplar en el análisis de situación que estamos realizando, el único dato que hemos encontrados referente a los recursos de que dispone el país en su conjunto, sector público y sector privado, es el que cita Luis Morales en su artículo y que dice que República Dominicana dispone de 1,49 médicos por cada habitantes. Producto 2 58

59 Los datos cuando nos acercamos al sector público son más completos: Tabla 23: Recursos humanos del sector público de salud a nivel nacional, Categoría Número por hab. Médicos 14,9 Enfermeras licenciadas 2,9 Enfermeras auxiliares 10,4 Bioanalistas 1,1 Odontólogos 1,9 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Indicadores Básicos de Salud República Dominica 2012 del MSP y OPS. Tabla 24: Destacable sobre la oferta de servicios de salud en el RC de la SS. Existencia de una variedad muy amplia en cuanto a tipos de establecimientos que prestan servicios de salud en la República Dominicana. En consonancia con la estructura de modelo de atención que tiene definido el MSP, de Atención Primaria de Salud y Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud, el peso de la oferta se sitúa en los Centros de Atención Primaria. Los Centros Especializados de atención a la salud representan solo el 10% de la oferta. Existe presencia de oferta de los diferentes niveles de atención en todas las Regiones del país. Hay muy poca información pública disponible sobre la oferta de servicios de salud privados, por lo que la oferta de servicios para el Régimen Contributivo de la Seguridad Social es poco transparente. Fuente: Elaboración propia. Producto 2 59

60 4. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS Y DEFINICIÓN DEL MECANISMO DE ADSCRIPCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. La metodología que seguidamente se propone para el análisis y definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención, se presenta en base a la imagen obtenida, tanto de la afiliación al régimen contributivo como a la distribución de la oferta de servicios; a la normativa vigente recogida al inicio del documento y a los objetivos que tiene marcados el Ministerio de Salud Pública para su reforma del sistema de salud. Tal y como se mencionó al inicio del documento, para un sistema de salud basado en la Atención Primaria la población es un factor básico. Y, mucho más, cuando se está en un proceso de construcción y fortalecimiento de las estructuras y servicios de salud que responden a los objetivos que como país nos hemos marcado en términos de salud. Todo proceso de reforma supone una serie de pasos, que se inician con la reflexión sobre el modelo que queremos y cuáles son las metas a las que queremos llegar. Una vez definidos los objetivos que pretendemos alcanzar como país, es necesario empezar a capacitarnos con los instrumentos necesarios para logarlos. La metodología que aquí se presenta proporcionará a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional, y por extensión al Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, el instrumento necesario para organizar la población afiliada al régimen contributivo de la Seguridad Social. El propósito de dotarse de un proceso definido de adscripción y organización de la población es el de proporcionar unos servicios de salud más eficaces y efectivos sobre la base de los principios de afiliación que rigen el régimen contributivo del SDSS. Con el fin último de mejorar los resultados de salud y mejorar la satisfacción de usuarios y profesionales del sistema nacional de salud. La metodología que a continuación se propone para la propuesta de un mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención se basa en la aplicación de los siguientes instrumentos y técnicas metodológicas: 1. Análisis de los modelos vigentes de adscripción de la población en sistemas de salud basados en la atención primaria de salud. Producto 2 60

61 Los modelos que se consideran de interés para llevar a cabo este análisis son los modelos en los que la definición de la población es 1) bajo paradigmas geográficos, 2) por el régimen profesional de encuadramiento o 3) en función de una afiliación a una compañía de seguros. Para este análisis se realizará una exhaustiva revisión documental de fuentes secundarias como información institucional de fuentes nacionales, artículos académicos así como la generada por organismos de referencia en el ámbito de la salud. 2. Estudio de la adecuación de los modelos de adscripción analizados a la realidad y contexto de la República Dominicana. El estudio se llevará a cabo sobre a las siguientes categorías: marco legal vigente y contexto social y cultural. La valoración de las categorías citadas permitirá establecer los pros y los contras de cada uno de los modelos analizados en su hipotética aplicación a una realidad, un contexto y una sociedad como la dominicana, del mismo modo nos permitirán identificar aquellos aspectos básicos necesarios para que la aplicación del mecanismo definido tenga éxito. 3. Identificación de los parámetros de ajuste entre las necesidades del régimen contributivo de la Seguridad Social, la normativa vigente y la afiliación existente, en función de los diferentes criterios de distribución identificados, de cara a su implementación en el corto y medio plazo. En base al Modelo de Red de Servicios Regionales de Salud que tiene publicada la SESPAS, y a los criterios de distribución y estructuración de los servicios de salud que determina, se llevará a cabo un ejercicio de dimensionamiento de la oferta de servicios necesaria en el régimen contributivo en función de los afiliados registrados por este régimen. Los trabajos desarrollados por las diferentes instancias institucionales en cuanto al desarrollo del primer nivel de atención, manuales, guías, etc. marcaran las pautas sobre las que poder determinar: a) el número de UNAP necesarias para prestar servicio en una determinada zona delimitada territorialmente en función de afiliados y requisitos Producto 2 61

62 establecidos en los trabajos, b) el volumen de profesionales necesarios para los servicios necesarios definidos. 4. Propuesta Preliminar del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del Régimen Contributivo. La propuesta contendrá: a. El análisis de los distintos modelos de adscripción que permitirán definir la población de responsabilidad de Atención Primaria. b. Identificación de los criterios que se utilizarán para la delimitación de la población de responsabilidad. Criterios como i) divisiones administrativas existentes, ii) cercanía real, iii) capacidad real y futura de los centros, iv) normativa vigente. c. Las condiciones mínimas necesarias con las que se deberá contar para poder aplicar el mecanismo. Condiciones estas como un sistema de información adecuado, una reglamentación que establezca las condiciones y requisitos para la adscripción. d. Incentivos para promocionar la permanencia de la asignación en la población de responsabilidad definida. 5. Propuesta de definición técnica y operativa de la población de responsabilidad de los centros de atención primaria en base a la propuesta de mecanismo de adscripción y organización de la población definida. Esta definición constituirá la base sobre la que se construya el marco regulatorio sobre la adscripción y organización de la población afiliada al régimen contributivo del SDSS, ya que contendrá los principios y criterios básicos que se hayan establecido como necesarios para la definición de la población de responsabilidad. Producto 2 62

63 5. ANEXOS Producto 2 63

64 5.1. Anexo 1 Región de salud Tabla 25: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Región de Salud y Rango de Edad. A diciembre de Rando de Edad (Años) y más Total % Región Región ,58% Región I ,96% Región II ,03% Región III ,07% Región IV ,99% Región V ,89% Región VI ,70% Región VII ,49% Región VIII ,15% No es peci ficada ,14% Total/ Rango de Edad % % Rango de edad 8,94% 19,44% 15,04% 18,71% 15,86% 11,64% 6,41% 3,98% 100,00% Fuente: Datos del Informe M ensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) - Junio 2013 del CNSS. Producto 2 64

65 5.2. Anexo 2 Tabla 26: Afiliación a l SFS del régimen contributivo por Provincia y Rango de Edad. A diciembre de Provincias Rando de Edad (Años) Total /Provincia % Provincia y más Distrito Nacional ,39% La Altagracia ,78% Azua ,00% Bahoruco ,44% Barahona ,12% Dajabón ,41% Duarte ,22% El Seybo ,41% Elías Piña ,29% Espaillat ,70% Hato mayor del Rey ,50% Independencia ,30% La Romana ,72% La Vega ,73% María Trinidad Sánchez ,75% Monseñor Nouel ,38% Montecristi ,57% Monte Plata ,83% Pedernales ,13% Peravia ,93% Puerto Plata ,27% Hermanas Mirabal ,69% Samaná ,41% San Cristóbal ,72% San Juan de Maguana ,42% San Pedro de Macorís ,48% Sánchez Ramírez ,03% Santiago de los Caballe ,06% Santiago Ramírez ,39% Valverde ,12% San Jose de Oca ,31% Santo Domingo ,36% No espedificada ,14% Total/ Rango de Edad % % Rango de edad 8,82% 19,52% 15,26% 18,92% 15,99% 11,45% 6,25% 3,78% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Producto 2 65

66 5.3. Anexo 3 Tabla 27: Afiliación al SFS del régimen contributivo por Provincia y Sector Económico. A 31 de diciembre de Rando de Edad (Años) Provincias Empresas Sector Privado Sector Público Centralizado Sector Público Descentralizado Aplicación Art. 124 Ley Total /Provincia % Provincia Distrito Nacional ,39% La Altagracia ,06% Azua ,36% Bahoruco ,72% Barahona ,73% Dajabón ,72% Duarte ,48% El Seybo ,27% Elías Piña ,22% Espaillat ,78% Hato mayor del Rey ,70% Independencia ,42% La Romana ,38% La Vega ,12% María Trinidad Sánchez ,12% Monseñor Nouel ,03% Montecristi ,00% Monte Plata ,93% Pedernales ,93% Peravia ,75% Puerto Plata ,69% Hermanas Mirabal ,57% Samaná ,50% San Cristóbal ,44% San Juan de Maguana ,41% San Pedro de Macorís ,41% Sánchez Ramírez ,41% Santiago de los Caballeros ,39% Santiago Ramírez ,31% Valverde ,30% San Jose de Oca ,29% Santo Domingo ,13% No espedificada ,14% Total/ Sector Económico % % Sector Económico 71,19% 17,90% 9,91% 1,00% 100,00% Fuente: Datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)- Junio 2013 del CNSS. Producto 2 66

67 6. BIBLIOGRAFIA. Castellanos, P. L. y otros (2009) El nuevo modelo del Sistema de Salud: inicios, rutas y dificultades. Santo Domingo, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Centro Universitario de Estudios Políticos y Sociales, Friedrich Ebert Stiftung, Foro Políticas Sociales y Bienestar, Núm. 7. CEPAL (2010) Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Santiago de Chile. CNSS (2012) 2012 Memoria anual, Santo Domingo. CNSS (2013) Indicadores mensuales Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio CNSS (2013) Informe mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio MSP (2010) Memoria anual MSP (2012) Cuentas nacionales de Salud República Dominicana. Informe de gasto público en salud Santo Domingo D.N. MSP y OPS, Indicadores Básicos de Salud República Dominicana OPS (2007) Perfil de los sistemas de Salud República Dominicana, Washington D.C. SENASA (2011) Memoria anual SESPAS (2006) Memoria institucional Santo Domingo Normativa consultada Acuerdo para el inicio del Seguro Familiar de Salud del régimen Contributivo de 19 de diciembre de Disposición administrativa 11687, de 5 de julio de 2000m que oficializa instrumentos normativos y operativos para la implementación y desarrollo del nuevo modelo de atención en el primer nivel de atención. Ley , que introduce modificaciones a la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Ley , que modifica el artículo 1 de la ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad social y la ley , que crea el Instituto de Previsión Social del Congresista Dominicano, y sus modificaciones. Ley 42-01, Ley General de Salud. Ley 72-02, sobre lavado de activos provenientes del tráfico ilícito de drogas y sustancias controladas. Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud. Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la atención a las personas. (Disposición interna 24, SESPAS) Normativa sobre los contratos de gestión entre Administradoras de Riesgos de Salud, Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud, SISALRIL, 3 abril Reglamento de la Tesorería de la Seguridad Social (Decreto ) Reglamento de provisión de las Redes de servicios públicos de Salud (Decreto ). Reglamento para la organización y regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) (Resolución 47-04). Reglamento sobre aspectos Generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo (Decreto ). Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud (Resolución 48-13). Producto 2 67

68 CONSULTORIA INTERNACIONAL INDIVIDUAL PARA LA DEFINICIÓN DEL MECANISMO Y ESTRATEGIA DE ADSCRIPCIÓN DE LOS AFILIADOS Y ESTIMACIÓN DE COSTES PARA EL PAGO POR LOS SERVICIOS PREVIO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL PRODUCTO 3 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMOS DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Dr. Marcel Prats DIRECCIÓN DE DESARROLLO ESTRATEGICO INSTITUCIONAL (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP) Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2) Préstamo No DO

69 INDICE 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEL PRODUCTO SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMO DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL El Gasto Nacional en Salud El Gasto Público en Salud El Gasto Privado en Salud La financiación del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Marco conceptual Marco metodológico Actividades previas Metodología para la definición de una per cápita para el primer nivel de atención BIBLIOGRAFÍA Normativa consultada Producto 3 2

70 INDICE DE TABLAS Tabla 1: Gasto total en salud per cápita, PPP US$ Tabla 2: Indicadores Económicos de Salud Sector Público - Valores a precios Corrientes Tabla 3: Porcentaje del Gasto Público en Salud por Proveedores de Servicios de Salud, República Dominicana, Tabla 4: Gasto de bolsillo de Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá En millones constantes (2005) US$ Tabla 5: Beneficiarios y financiación de los Regímenes del SDSS Tabla 6: Aportaciones al régimen contributivo por agente financiador y prestación Tabla 7: Montos pagados a entidades del SDSS en concepto de Cuidado de la Salud de Afiliados, directos y adicionales del Seguro Familiar de Salud, /09/ Tabla 8: Monto pagado a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS. En RD$ millones. (incluye todos los planes) Tabla 9: Características principales de sistemas de pago INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en República Dominicana, Gráfico 2: Comparación de la Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana, Gráfico 3: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud y Gasto del MSP vs PIB Gráfico 4: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud en relación a otros gastos del Gobierno Gráfico 5: Comparación del porcentaje de gasto público sobre el gasto total en salud, , Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana Gráfico 6: Gasto público en salud per cápita, A precios corrientes US$ Gráfico 7: Evolución de las fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud en República Dominicana, Gráfico 8: Representación porcentual de la ejecución del gasto en salud de los agentes del gobierno central de República Dominicana, Gráfico 9: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, Gráfico 10: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, Gráfico 11: Porcentaje de las fuentes de financiamiento sobre el gasto privado en salud, República Dominicana, Gráfico 12: Porcentaje del aporte al gasto total en salud por agentes financiadores del sistema en Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá, Producto 3 3

71 Gráfico 13: Número de cápitas pagadas por afiliados al régimen contributivo del SDSS, República Dominicana, Gráfico 14: Porcentaje de afiliados que realizaron pagos por servicio recibido Producto 3 4

72 SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO 1. MSP: Ministerio de Salud Pública. SDSS: Sistema Dominicano de la Seguridad Social. SFS: Seguro Familiar de Salud. DDEI: Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional. PBS: Plan Básico de Salud. SENASA: Seguro Nacional de Salud. ARS: Administradoras de Riesgo de Salud. PSS: Proveedores de Servicios de Salud. CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social. SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. RC: Régimen Contributivo. 1 Las siglas utilizadas a lo largo de este documento, son las siglas oficiales que se han venido repitiendo y utilizando en la documentación oficial de las distintas instituciones de República Dominicana consultada para la realización de este producto. Producto 3 5

73 1. INTRODUCCIÓN El Sistema de Salud de República Dominica se encuentra actualmente en un activo proceso de desarrollo e implementación de los instrumentos técnicos que permitirán poner en práctica los principios legales y jurídicos que sustentan su reforma. A través de la promulgación de dos leyes básicas, la Ley 42-01, Ley General de Salud, y la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en República Dominicana se configura un Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública y sustentado en la separación de funciones relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios. El objetivo de esta reforma del sistema de salud dominicano es garantizar el acceso a los servicios a la totalidad de la población dominicana, universalizando la cobertura del aseguramiento público. De esta manera, el gasto de bolsillo se reduciría de manera muy significativa, aumentaría el financiamiento público y mejoraría la equidad del sistema de salud. Según reconoce el Ministerio de Salud Pública en su Modelo de Atención para el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana, la legislación promulgada referente al Sistema Nacional de Salud incluye la necesidad de disponer de unos servicios de atención a la salud articulados e integrados, en los cuales la atención primaria debe actuar como puerta de entrada a la red y deben disponer de la adecuada capacidad resolutiva centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, que cubra la emergencia y la atención domiciliaria. Incluso en la reciente Ley 1-12 que establece la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, y que supone el Plan Estratégico del País, en su objetivo general 2.2, salud y seguridad social integral, se definen como principales líneas de acción, el desarrollo de redes pública y privadas articuladas por niveles que brinden atención integral sustentada en una estrategia de atención primaria de salud y que tome en cuenta las necesidades a niveles de grupos poblacionales, el fortalecimiento de los servicios de salud colectiva y la superación del actual modelo actual de atención aumentando la capacidad del primer nivel, reestructurando los servicios por ciclos de vida y orientado a la promoción y prevención por prioridades. La presente consultoría individual responde a este claro y manifiesto objetivo del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana de dotarse de las herramientas e instrumentos Producto 3 6

74 necesarios para poder llevar a cabo una exitosa implementación de su reforma del sistema de salud basada, entre otros aspectos, en el fortalecimiento del primer nivel de atención a la salud con especial énfasis en el que corresponde al régimen contributivo de la Seguridad Social. Por eso, el objetivo central de la consultoría, de la que este documento es el tercer producto a elaborar, es procurar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, los estudios técnicos que desarrollen los lineamientos para la definición del mecanismo de adscripción y organización de la población asegurada al primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social así como para el sistema de contratación y pago de servicios que permitan impulsar el despliegue del primer nivel de atención del régimen contributivo de la Seguridad Social. Tal y como se ha mencionado, el presente documento es el tercer producto a elaborar en el seno de la Consultoría internacional individual para la definición del mecanismo y estrategia de adscripción de los afiliados y análisis de los mecanismos de pago de los servicios, previo a la implementación del primer nivel de atención en el Régimen Contributivo de la Seguridad Social. Este segundo documento contiene el análisis de la situación actual del comportamiento de la financiación y mecanismos de pago de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social y metodología para la definición de un per cápita basal para el primer nivel de atención. Producto 3 7

75 2. OBJETIVO DEL PRODUCTO. El objetivo principal de este documento es proporcionar a la Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI), del Ministerio de Salud Pública del Gobierno de la República Dominicana, el análisis de situación actual del gasto en salud y, concretamente, de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social. La imagen que proporcione este análisis servirá de base para el desarrollo del marco metodológico a partir del cual se elaborará la aproximación preliminar para la definición del mecanismo de pago de los servicios del primer nivel de atención bajo el régimen contributivo. Los objetivos operativos de este producto son: 1 Proporcionar una imagen fiel de la situación actual del gasto en salud desde las siguientes perspectivas: a. Conceptos que conforman el gasto en salud, tanto desde el punto de vista de su financiación (la parte del ingreso) como de la aplicación de los fondos (la parte del gasto); b. Principales agentes que intervienen en el mismo, bien como fuentes de financiamiento, bien como agentes de gasto; c. Mecanismos de pago de los servicios de salud en el régimen contributivo de la Seguridad Social. 2 Proponer una metodología para el análisis y definición del per cápita basal para el pago de los servicios de primer nivel de atención bajo el régimen contributivo, en base a la imagen obtenida de estructura y composición del gasto en salud dominicano, a la cartera de servicios definida para el régimen contributivo y a las experiencias comparadas de sistemas de salud basados en atención primaria y pago capitativo. La relevancia de este producto para la estrategia desarrollada por el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana, radica en que en el marco de todo proceso de fortalecimiento de la Atención Primaria en un sistema de salud uno de los factores capitales sobre los que trabajar, una vez definida la población de responsabilidad de los centros del primer nivel de atención así como los servicios que en ellos se prestan (cartera de servicios) es el mecanismo de pago que mediará la relación entre compradores de servicios (ARS) y proveedores de servicios. Producto 3 8

76 Al tratarse de un instrumento de suma importancia para el funcionamiento del sistema, debemos ser capaces de establecer un mecanismo de pago que sea óptimo en incentivos a los proveedores de servicios de salud y coherente con el concepto integral de salud y, que no provoque los efectos indeseables en la limitación a la cobertura asistencial, ya sea en términos de servicios y/o impacto en la salud de los ciudadanos. Producto 3 9

77 3. SITUACIÓN ACTUAL DEL COMPORTAMIENTO DE LA FINANCIACIÓN Y MECANISMO DE PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS POR EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Para poder analizar la situación actual del comportamiento de la financiación y de los mecanismos de pago de los servicios de salud contratados por el régimen contributivo de la Seguridad Social Dominicana, es necesario hacer un repaso por lo que supone el gasto en salud para República Dominicana. Tal y como se ha citado en el punto de los objetivos del producto, la aproximación al gasto nacional en salud se va a realizar desde distintas perspectivas, buscando obtener la imagen más integral del conjunto. Por ello, la aproximación al gasto nacional en salud dominicano la realizaremos observando: a) Los conceptos que conforman el gasto en salud, tanto desde el punto de vista de su financiación (la parte del ingreso) como de la aplicación de los fondos (la parte del gasto); b) Los principales agentes que intervienen en el mismo, bien como fuentes de financiamiento, bien como agentes de gasto; c) Los mecanismos de pago de los servicios de salud en el régimen contributivo de la Seguridad Social. Con estos elementos analizaremos el peso del régimen contributivo dentro del gasto en salud de República Dominicana y su impacto en el sistema de salud dominicano El Gasto Nacional en Salud. El Gasto Nacional en Salud es el correspondiente al gasto total en salud de un país. El gasto total en salud es la suma del gasto público y privado en salud. Éste incluye la prestación de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de emergencia designadas para la salud, no comprende el suministro de agua y servicios Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud Producto 3 10

78 sanitarios 2. Según los datos que recogen las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe de Gasto Público en Salud 2011, en 1996 el Gasto Nacional en Salud era el 6,5% del PIB, el año 2002 experimentó un incremento sustancial llegando a suponer el 7,3% del PIB. Esta misma tendencia y tasa, refleja el Informe, es comparable con el total de Latinoamérica y el Caribe, según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los datos más recientes del Banco Mundial reflejan la siguiente evolución en el Gasto Nacional en Salud, como porcentaje del PIB, de República Dominicana: Gráfico 1: Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en República Dominicana, ,5 5 4,5 4 3, gasto total en salud (% del PIB) Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Banco Mundial. La evolución del Gasto Nacional en Salud de la República Dominicana no ha seguido la tendencia que parece apuntaba a principios de los 2000 con el arranque de las reformas en el sistema nacional de salud. El gasto total en salud en República Dominicana ha experimentado un claro estancamiento, si se analiza en términos de porcentaje de PIB. A modo de comparativa hemos tomado la evolución de distintos países de la región cuyos sistemas de salud tienen elementos que permiten establecer un nivel de comparación, tanto por su proximidad, modelo de organización del sistema y primer nivel de atención consolidado. 2 Definición de Gasto Total en Salud del Banco Mundial. Producto 3 11

79 Gráfico 2: Comparación de la Evolución Gasto Nacional en Salud (% sobre PIB) en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana, ,9 10,3 10,3 9,3 8,7 8,1 8,2 7,3 6,8 7 6,5 6,1 5,3 5,4 5,5 5,4 COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Banco Mundial. Siguiendo el mismo esquema de comparación y manteniendo a los mismos países, el gasto total en salud per cápita por países, según los datos de la OMS, es el siguiente: Tabla 1: Gasto total en salud per cápita, PPP US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ ,29 796,18 374,65 706, ,12 967,98 393,22 770, , ,22 442,33 925, , ,28 471, , , ,03 508, , , ,81 529, ,76 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS. República Dominicana presenta un gasto per cápita de 529,07 US$. A lo largo de los últimos seis años este gasto ha ido en aumento pasando de los 374,65 US$ per cápita de gasto en 2006 a los 529,07 US$ de 2011, este incremento supone un 40% más en gasto per cápita en salud. El Gasto Nacional en Salud, tal y como recogimos en la definición inicial que hicimos, se compone del gasto público y gasto privado en salud El Gasto Público en Salud. El gasto público en salud comprende el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos (central y locales), el endeudamiento externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud Producto 3 12

80 internacionales y las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguro de salud sociales (u obligatorios), según definición del Banco Mundial. El sector público fue el principal responsable del incremento del gasto total en salud experimentado por República Dominicana en 2002, el Ministerio de Salud Pública (MSP) incrementó su gasto en un 116% 3. En la siguiente tabla se recogen los indicadores económicos de salud del sector público más relevantes que pueden aportar una imagen clara de la evolución y tendencia del gasto público en salud en República Dominicana. Tabla 2: Indicadores Económicos de Salud Sector Público - Valores a precios Corrientes Indicadores económicos de Salud Sector Público Gasto Público en Salud GASTO PÚBLICO EN SALUD (MILLONES DE US$) 529,14 438,77 767,54 877,6 957, , , ,22 GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO % DEL PIB 2,53 2,01 2,24 2,45 2,32 2,69 2,6 2,79 % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs RELACIÓN AL GGG 16,51 12,84 12,25 12,17 11,07 13,03 12,97 15,09 % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs GASTO SOCIAL DEL GOBIERNO 43,27 31,45 32,17 31,09 28,9 31,39 33,54 37,27 Gasto del Ministerio de Salud Pública GASTO DEL MSP EN MILLONES DE US$ 273,77 197,96 312,91 425,23 493,13 543,82 539,47 544,29 % MSP DEL GASTO PÚBLICO 51,74 45,12 40,77 48,45 51,53 44,29 44,48 38,27 GASTO DEL MSP PER CÁPITA EN US$ 30,56 21,77 33,91 45,43 51,95 56,5 55,3 55,07 GASTO DEL MSP COMO % DEL PIB 1,31 0,91 0,92 1,19 1,2 1,19 1,15 1,07 Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud En la República Dominicana el gasto público en salud no ha experimentado cambios significativos, a pesar de que los montos del gasto se han ido incrementando cada año. La siguiente gráfica muestra como el gasto público en salud, tanto en conjunto como el del MSP, se han mantenido prácticamente uniformes con relación al PIB. 3 Dato referenciado en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud Producto 3 13

81 Gráfico 3: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud y Gasto del MSP vs PIB 3 2,5 2 1,5 1 0, GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO % DEL PIB GASTO DEL MSP COMO % DEL PIB Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud En esta gráfica, a partir de 2007 se observa como el gasto del MSP, como porcentaje del PIB, ha ido disminuyendo en un contexto en que el gasto público en salud ha incrementado su peso en el proporcional lo que es un indicador indirecto del posicionamiento del MSP en su rol de rectoria. La misma tendencia de uniformidad experimenta el gasto público en salud con respecto al gasto general del gobierno así como con respecto al gasto social del gobierno. Gráfico 4: Comparación porcentual del Gasto Público en Salud en relación a otros gastos del Gobierno % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs RELACIÓN AL GGG % DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD vs GASTO SOCIAL DEL GOBIERNO Fuente: Unidad de Cuentas Nacionales de Salud, MSP, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud El porcentaje que representa el gasto público sobre el gasto total en salud en República Dominicana está cerca del 50%, pero muy por debajo de los países que estamos utilizando de referencia comparada. Se hace evidente como desde 2007 el gasto en salud ha ido Producto 3 14

82 recuperando su posición dentro del gasto general del gobierno y del gasto social probablemente por el nivel de prioridad política que la salud ha ido asumiendo en los últimos años. Gráfico 5: Comparación del porcentaje de gasto público sobre el gasto total en salud, , Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. La reforma del sistema de salud de República Dominicana, pese a sus múltiples esfuerzos, aún no ha conseguido ubicar el gasto público en salud en el nivel de otros países de la región que han pasado, o están atravesando, procesos de reforma. Como consecuencia directa del peso que presenta el gasto público sobre el gasto total en salud encontramos un gasto per cápita en salud por parte del gobierno, que ha ido incrementándose pero aún está en niveles muy por debajo de países como Colombia, Costa Rica, o Panamá. Los motivos que sustentan estas diferencias los encontramos en la amplitud de la cobertura de los sistemas tanto de Costa Rica como de Panamá, y también en el caso colombiano que comparte muchas de las características del sistema dominicano. Gráfico 6: Gasto público en salud per cápita, A precios corrientes US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ ,47 549,30 175,93 476, ,89 651,13 183,61 494, ,98 706,41 225,30 639, ,91 780,77 224,63 788, ,33 824,65 256,30 852, ,48 932,11 260,99 866,40 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS. Producto 3 15

83 Fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud. Vista la evolución y tendencia del gasto público en salud, debemos analizar cuáles son las fuentes de financiamiento del mismo. El gasto público en salud se financia a través de diferentes fuentes de ingresos: Fondos fiscales del gobierno central. Fondos de préstamos externos. Fondos de las donaciones externas realizadas por organismos internacionales. Fondos de la Seguridad Social. El peso que cada una de estas fuentes de ingreso tiene sobre el gasto público en salud lo vemos a través de la siguiente gráfica: Gráfico 7: Evolución de las fuentes de financiamiento del Gasto Público en Salud en República Dominicana, ,0 100,0 80,0 2,5 2,6 1,5 1,3 1,0 0,8 8,3 7,5 3,6 3,4 7,5 9,5 18,1 14,3 19,5 19,5 26,4 25,8 60,0 40,0 20,0 71,1 75,7 75,5 75,8 65,2 63,9 0, FUENTES FISCALES SEGURIDAD SOCIAL PRESTAMOS EXTERNOS DONACIONES Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud La fuente de financiamiento proveniente de los ingresos fiscales es la más importante, a pesar de experimentar un descenso en los últimos años. Esta vía de financiamiento se nutre fundamentalmente de los impuestos directos e indirectos del sistema tributario. Al sistema tributario le sigue la fuente de financiamiento de la seguridad social. Los ingresos derivados de la Seguridad Social vienen a través de los ingresos del régimen contributivo, en función del Seguro Familiar de Salud (SFS), Seguro de Riesgos Laborales (SRL), Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito (FONOMAT) y la Utilidades sobre Activos de Entidad Pública. Producto 3 16

84 Los ingresos derivados de la Seguridad Social han experimentado en los últimos años, y como consecuencia de las reformas en el sistema de Seguridad Social y su impacto en el aumento de la cobertura, un importante incremento que se traduce en un mayor peso en la financiación del gasto público de salud. Por último se encuentran las fuentes de financiamiento derivadas de préstamos externos correspondientes a organismos e instituciones internacionales que realizan aportaciones reembolsables que sirven de financiamiento a largo plazo. Programas sociales de salud, actividades de salud, e infraestructuras equipamiento de los centros de salud son el destino de estos fondos. A pesar de parecer, comparativamente, una fuente de financiamiento menor constituyen un aporte importante al gasto público en salud del país. En cuanto a los fondos de donaciones de organismo internacionales, también con poco peso sobre el conjunto de los gastos públicos en salud, viene a través de acuerdos de cooperación que existen entre países y también con finalidad definida para la realización de aportes en el sector salud en programas de salud, infraestructuras hospitalarias, equipamientos a centros de salud así como aportaciones en especie. Vías de gasto de los Gastos Públicos en Salud. Una vez conocidas las fuentes de financiamiento del gasto público en salud es necesario saber en qué se gastan o invierten los fondos que conforman este gasto en salud. De las diferentes maneras que se utilizan para la clasificación del gasto, presupuestaria, económica, funcional, optamos por la clasificación de gastos por proveedores de servicios de salud, por considerarla la más apropiada para abordar el tema que nos ocupa. Dentro de los conceptos definidos en el manual metodológico de las cuentas nacionales de salud, los Proveedores de Servicios de Salud 4 son entidades que reciben dinero a cambio de o en anticipación a la producción de actividades circunscritas dentro del ámbito o campo de las cuentas nacionales de salud. En esta clasificación los gastos están constituidos por proveedores hospitalarios, incluyen los hospitales generales y hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones), y representen el 35,82 5 % del total de la inversión. 4 Definición y clasificación recogida en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud Datos referenciados sobre montos del año Producto 3 17

85 Los proveedores de atención ambulatoria alcanzan el 17,54%, conformado por los centros de atención ambulatoria, centros de laboratorios médicos y de diagnósticos y los demás proveedores de atención ambulatoria. Minoristas y otros proveedores de productos médicos, participan en el gasto general con el 10,15%, e incluyen farmacias, minoristas y otros proveedores de lentes y otros productos ópticos, minoristas y otros proveedores de ayudas auditivas, minoristas y otros proveedores de accesorios médicos, las demás formas de venta y proveedores de productos farmacéuticos y médicos. La administración de programas de salud alcanza el 24,04%, administración de la salud por las administraciones públicas, administraciones de seguridad social, otros seguros sociales, otros seguros (privados) y los demás proveedores de administración de la salud. En cuanto a las instituciones proveedoras de servicios relacionados con la salud que incluyen instituciones de investigación, de capacitación, educación y otras instituciones proveedoras de servicios relacionados con la salud, significan el 14,87% del total del gasto público en salud. La siguiente tabla nos muestra los datos a modo de resumen de las vías de gasto del Gasto Público en Salud. Tabla 3: Porcentaje del Gasto Público en Salud por Proveedores de Servicios de Salud, República Dominicana, Gasto por Proveedores de Servicios de Salud % sobre el Gasto Público en Salud HOSPITALES 35,82 PROVEEDORES DE ATENCIÓN AMBULATORIA 17,54 MINORISTAS Y OTROS PROVEEDORES DE PRODUCTOS MÉDICOS 10,15 ADMINISTRACIÓN GENERAL DE LA SALUD Y DE LOS SEGUROS MÉDICOS 24,04 INSTITUCIONES PROVEEDORAS DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA SALUD 12,45 Fuente: Recopilación de las Informaciones por Instituciones del Gasto Público en Salud, MSP, 2011, en Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud Agentes de financiamiento del Gasto Público en Salud. Los agentes de financiamiento del Gasto Público en Salud son aquellas instituciones o entidades encargadas de utilizar los fondos que forman el gasto público en salud para pagar o cumplir las diferentes actividades circunscritas en el campo de la salud. Producto 3 18

86 Dentro del gobierno central encontramos 8 agentes que participan en la ejecución del gasto en salud. En la siguiente tabla se recoge la lista de agentes así como su participación en la ejecución del gasto en salud. Gráfico 8: Representación porcentual de la ejecución del gasto en salud de los agentes del gobierno central de República Dominicana, OTRAS INTITUCIONES Y MINISTERIOS 4,4 HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL HOSPITAL FFAA CERSS CONAVIHSIDA PROMESE-CAL 0,5 1,6 0,2 0,7 3,1 ADMINISTRADORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL 38,1 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA 51,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana - Informe Gasto Público en Salud 2011 Los dos principales agentes encargados de la ejecución del gasto en salud son el Ministerio de Salud Pública con más del 50% de la ejecución (51,45 6 %) y las administraciones de la Seguridad Social con un 38,07%. La participación del gobierno central como agente de financiamiento, en términos porcentuales, decrece desde alrededor de un 75% del gasto en 2007 y 2008, a un poco más del 60 para el 2010 y el Este decrecimiento es consecuencia de la mayor presencia de la seguridad social, sobre todo a partir del 2007 cuando inicia el seguro familiar de salud El Gasto Privado en Salud. La OMS define el gasto privado en salud como la suma de los gastos en salud que son realizados por cualquiera de las siguientes entidades: Planes de medicina pre-paga y acuerdos de mancomunación de riesgos: incluye los desembolsos Gasto Total en Salud Gasto Público en Salud Gasto Privado en Salud 6 Datos recogidos en las Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana Informe Gasto Público en Salud Producto 3 19

87 realizados en esquemas de seguro privado, los que son regulados expresamente por el gobierno en lo que compete a las tasas cobradas así como a los proveedores participantes, aunque si existen regulaciones generales de carácter gubernamental para su operación. Gasto de salud ejecutado por empresas: en esta categoría de gasto se incluyen los desembolsos que realizan las empresas para brindar atención médica y otros beneficios que promuevan la salud de los trabajadores, distintos de los pagos realizados a la seguridad social y otros esquemas de prepagos. Instituciones sin fines de lucro que brindan ayuda a los hogares (ONGs): desembolsos realizados por entidades cuyo estatus no les permite constituirse en fuente de ganancias financieras para las unidades por ellos establecidas, controlas o financiadas. Gasto de bolsillo de los hogares: representado por los pagos directos de los hogares, incluyendo el pago de propinas o pagos en especie realizados al personal de salud, proveedores de medicinas, artefactos terapéuticos y otros bienes y servicios. En esta categoría se consideran de igual forma los pagos directos realizados a proveedores de servicios de salud públicos y privados, instituciones sin fines de lucro y gastos compartidos no reembolsables tales como deducibles, copagos y honorarios por servicios. En República Dominicana la evolución que ha experimentado el gasto privado en salud queda reflejada en el siguiente gráfico. Gráfico 9: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 53,0 53,3 49,1 52,3 49,6 50, % GASTO PRIVADO EN SALUD SOBRE GASTO TOTAL EN SALUD Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. En relación con los países con los que venimos estableciendo comparativa, el comportamiento del gasto privado en salud de los dominicanos se presenta muy superior que en el resto de Producto 3 20

88 países analizados. El gasto que en salud realizan los dominicanos desde fuentes privadas es, de media, 20 puntos superior al resto de países comparados. Esta misma relación es la que encontramos en el gasto público pero, siendo en este último caso, el gasto público dominicano una media de 20 puntos inferior que el de los países analizados Gráfico 10: Evolución del porcentaje de gasto privado en salud en Colombia, Costa Rica, Panamá y República Dominicana sobre el gasto total en salud del país, ,00 50,00 40,00 30,00 20,00 COLOMBIA COSTA RICA PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA 10,00 0, Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. Las principales fuentes de las que se nutre el gasto privado en salud de República Dominicana son: Seguros privados. Organismos sin ánimo de lucro. Gasto directo de bolsillo. De las tres fuentes de financiamiento del gasto privado en salud la que tiene un mayor peso es claramente el gasto directo de bolsillo de los dominicanos, que es un indicador de vulnerabilidad financiera de los hogares y también un indicador del poco éxito que está teniendo el sistema en la protección de las familias y ciudadanos. A través de la expresión gráfica de los datos podemos observar con más nitidez el peso de cada unas de estas fuentes sobre el monto total de gasto privado en salud. Producto 3 21

89 Gráfico 11: Porcentaje de las fuentes de financiamiento sobre el gasto privado en salud, República Dominicana, ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2,5 2,6 2,8 4,5 3,1 3,2 81,4 78,4 78,3 77,3 78,7 78,9 16,1 19,1 18,9 18,2 18,3 17, SEGUROS PRIVADOS GASTO DE BOLSILLO ONGs Fuente: Elaboración Propia a partir de datos de la Organización Mundial de Salud. Si bien el porcentaje sobre el total del gasto privado que representa el gasto de bolsillo de los dominicanos con respecto al resto de países es equiparable, no se da la misma situación cuando comparamos montos desembolsados en concepto de gasto privado en salud. La siguiente gráfica pone de manifiesto el incremento experimentado del gasto de bolsillo entre la población dominicana, incremento que supone un 25% más de desembolso directo del bolsillo de los dominicanos. Tabla 4: Gasto de bolsillo de Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá En millones constantes (2005) US$. AÑO COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA PANAMÁ ,01 456,65 833,41 308, ,15 563,13 833,80 376, ,00 659,42 855,83 390, ,07 708,87 962,08 370, ,24 724, ,61 499, ,59 768, ,78 562,11 Fuente: elaboración propia a partir de los datos de la OMS. Otro dato relevante sobre la relevancia que tiene el gasto de bolsillo dominicano la pone de manifiesto la siguiente gráfica donde se recoge el porcentaje que supone el gasto de bolsillo sobre el gasto total en salud. La gráfica resalta que es en República Dominicana donde los bolsillos deben contribuir más al gasto en salud muy por encima del aporte que deben hacer los colombianos, costarricenses o panameños. Producto 3 22

90 Gráfico 12: Porcentaje del aporte al gasto total en salud por agentes financiadores del sistema en Colombia, Costa Rica, República Dominicana y Panamá, ,0 8,1 74,9 70,1 0,5 1,6 27,9 1,5 40,0 9,1 49,3 COLOMBIA COSTA RICA REPÚBLICA DOMINICANA 26,8 5,7 67,5 PANAMÁ GASTO PÚBLICO GASTO PRIVADO DE BOLSILLO GASTO PRIVADO DE SEGUROS GASTO PRIVADO DE ONGS Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la OMS La financiación del Régimen Contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) como parte integrante del Sistema Nacional de Salud del Estado Dominicano tiene un papel destacado en cuanto al financiamiento y provisión de los servicios de salud a la población dominicana. Este papel se refuerza más en un contexto como el que en la actualidad vive República Dominicana, de reforma del sistema nacional de salud y proceso de fortalecimiento de las instituciones que forman parte de él La financiación del SDSS viene de dos vías: - Trabajadores y empleadores. - Estado dominicano. El aporte que cada uno hace a la Seguridad Social en concepto de contribuciones varía en función del tipo de trabajador que se sea, asalariado, por cuenta propia o desempleado y tipo de ingresos que se tengan. La presencia de esta variedad de tipos de beneficiarios del SDSS conlleva la existencia de distintos tipos de regímenes dentro del sistema. Los regímenes del SDSS en función del tipo de beneficiario y de su financiación son: Producto 3 23

91 Tabla 5: Beneficiarios y financiación de los Regímenes del SDSS. Régimen del SDSS Beneficiarios Financiación Régimen contributivo Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores Cotizaciones y contribuciones obligatorias Beneficios, de las reservas del Fondo de Solidaridad. Multas Utilidades que produzcan sus bienes. Donaciones, herencias, legados, etc. a favor de la SS. Régimen Subsidiado Trabajadores por cuenta propia con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, Desempleados, Discapacitados, Indigentes Aportaciones del Estado Dominicano. Régimen Contributivo Subsidiado Profesionales y técnicos independientes, Trabajadores por cuenta propia con ingresos promedio, iguales o superiores a un salario mínimo nacional. Contribución de los beneficiarios. Subsidio que aporta el Estado para suplir la falta de empleador formal. Fuente: Elaboración propia. Como se puede apreciar en la tabla anterior el régimen contributivo se financia a través de dos agentes financiadores: 1. Trabajadores asalariados públicos y privados. 2. Empleadores (en este punto también se encuentra el Estado Dominicano como empleador de los trabajadores públicos). La forma que tienen de realizar las aportaciones al sistema de seguridad social estos dos agentes es la siguiente: Producto 3 24

92 Tabla 6: Aportaciones al régimen contributivo por agente financiador y prestación. Régimen del SDSS Prestación Agente financiador Contribución al financiamiento Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. Empleadores 70% Trabajadores asalariados públicos y privados 30% Régimen contributivo Fuente: Elaboración propia. Seguro Familiar de Salud. Seguro de Riesgos Laborales por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Empleadores 70% Trabajadores asalariados públicos y privados Empleadores 30% 100% La financiación del Seguro Familiar de Salud, la parte de la Seguridad Social que se encarga del sistema de salud, se fundamenta, según el artículo de la Ley 87-01, en un régimen financiero de reparto simple, basado en una cotización total del diez punto trece por ciento (10,13%) del salario cotizable, un tres punto cuatro por ciento (3,04%) a cargo del afiliado y un siete punto nueve por ciento (7,09%), distribuido en las siguientes partidas: Un nueve punto cincuenta y tres por ciento (9,53%) para el cuidado de la salud de las personas. Un cero punto diez por ciento (0,10%) para cubrir las Estancias Infantiles. Un cero punto cuarenta y tres por ciento (0,43%) destinado al pago de subsidios. Un cero punto siete por ciento (0.07%) para las operaciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El sistema de recaudo, distribución y pago de las contribuciones está a cargo de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). La TSS paga a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y Seguro Nacional de Salud (SENASA) por persona protegida por la administración y prestación de los 7 Artículo que fue modificado por la ley Producto 3 25

93 servicios del Plan Básico de Salud (PBS) una tarifa 8 fija mensual, lo que se denomina pago por capitación. Según la información recogida en el Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013 del CNSS, la evolución del número de cápitas pagadas por la TSS a las ARS/SENASA correspondientes al régimen contributivo de los últimos diez años es la siguiente: Gráfico 13: Número de cápitas pagadas por afiliados al régimen contributivo del SDSS, República Dominicana, Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Dic Nº de cápitas pagadas por Afiliados RC Dic Dic Jun Fuente: Elaboración Propia a partir de datos del Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) Junio 2013, del CNSS. El procedimiento seguido para el pago de estas cápitas se recoge en el párrafo II del artículo 30 de la ley Las ARS/SENASA presentan una factura mensual en base a la cantidad de afiliados y al costo del plan básico de salud. Una vez conciliadas las facturas la TSS procede a pagar el último día del mes a todas las ARS/SENASA, el mismo día y en las mismas condiciones a todas. El monto del per cápita utilizado para el cálculo de los importes dispensados a las ARS es, según la resolución nº del CNSS, de RD$ 835,89, per cápita aplicable a partir del primero de agosto de Hasta entonces el per cápita utilizado desde noviembre de 2011 era de RD$788,58. 8 El monto de esta tarifa fija mensual lo establece el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), mediante cálculos actuariales, se revisa anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios, según el artículo 169 de la Ley Producto 3 26

94 Los pagos realizados por la TSS a las ARS en concepto de Cuidados de la Salud de Afiliados Directos y Adicionales del Seguro Familiar de Salud en los últimos años han sido los que siguen: Tabla 7: Montos pagados a entidades del SDSS en concepto de Cuidado de la Salud de Afiliados, directos y adicionales del Seguro Familiar de Salud, /09/ , , ,53 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la TSS. Por su parte, las ARS/SENASA deben efectuar el pago a los Proveedores de Servicios de Salud, tanto personal de salud en concepto de honorarios profesionales, como demás proveedores de servicios, con regularidad en un plazo no mayor a 10 días de calendario a partir del pago recibido por las ARS/SENASA, y siempre que los mismos hayan sido reclamados en las condiciones y límites establecidos al efecto, según el artículo 171 de la ley El monto que abonan las ARS a las PSS se basa en los contratos individuales que entre ambas firman por la realización de los servicios encomendados y el pago se lleva a cabo por actividad realizada. Si tomamos en consideración el mecanismo de pago dominante en el sector privado entre ARS, clínicas y profesionales, observamos que a este nivel del sistema la prestación de servicios de salud se comporta bajo un modelo de medicina liberal, (pago por acto en prácticamente todo tipo de prestación incluida la ambulatoria) con los riesgos que esto implica en términos de los incentivos perversos que se generan y que afectan a un modelo de protección de seguridad social. Según los datos proporcionados por la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), los montos que han sido abonados a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS en los últimos años, son los que siguen: Tabla 8: Monto pagado a las PSS por tipo de prestador por las ARS de ADARS. En RD$ millones. (incluye todos los planes) CLINICAS MÉDICOS LABORATORIOS FARMACIAS TOTAL Fuente: ADARS. Producto 3 27

95 El incremento medio que han experimentado los montos pagados a todos los prestadores de servicios de salud es del 20% frente a incrementos de afiliados del 7% lo que plantea un contexto claramente deficitario para la sostenibilidad del sistema si no se hacen correcciones a tiempo. Este incremento en el pago por prestaciones se ve acompañado también por un incremento en el copago que realizan los dominicanos por los servicios de salud recibidos. Servicios, éstos, que debiendo estar incluidos en el modelo de atención basado en los Centros de Atención Primaria, dado al retraso en su entrada en vigor, continúan prestándose a través de los médicos especialistas y generando desembolso para los usuarios en concepto de copago que supera los cien pesos (RD$100,00) 9. Si bien, el Seguro Familiar de Salud contempla para la prestación de algunos de los servicios que incluye su Plan de Servicios de Salud (PDSS) copagos, topes y cuotas moderadoras, los datos que maneja la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) ponen de manifiesto que no se cumplen los estándares marcados en el PDSS. El gráfico que seguidamente se recoge pone de evidencia este hecho 10 : Gráfico 14: Porcentaje de afiliados que realizaron pagos por servicio recibido. 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 91,28 12,90 88,46 87,88 85,00 90,55 83,80 % de afiliados que pagaron por servicio recibido Fuente: Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), Estudio sobre gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen Contributivo dentro del SDSS, Dato recogido en el informe de la DIDA 10 Años de Seguridad Social desde el punto de vista de los usuarios 10 Datos obtenidos de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), (2010) Estudio sobre gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen Contributivo dentro del SDSS. Producto 3 28

96 El esquema que presenta el flujo de financiación y sistemas de pago del régimen contributivo es el siguiente: MONTO PAGADO EN FUNCIÓN DE: PAGOS: TSS PER CÁPITA: RD$ 835,89 MENSUALES, SOBRE EL NUMERO DE AFILIADOS POR ACTIVIDAD REALIZADA CONTRATOS FIRMADOS ARS/ SENASA PSS MENSUALES, 10 DÍAS DESPÚES DE COBRAR LA ARS/ SENASA Fuente: Elaboración propia. En este esquema queda patente una indefinición y, por tanto, la necesidad de determinar un mecanismo de pago que genere suficiencia financiera, estabilidad y continuidad a un sistema que tiene por objetivo ser un modelo basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud y el modelo de red integrada de Servicios de Salud. Para dar respuesta a esta definición necesaria para el mejor funcionamiento del Seguro de Salud Familiar del régimen contributivo del SDSS se presenta la siguiente metodología. Producto 3 29

97 4. METODOLOGÍA PARA LA DEFINICIÓN DE UN PER CÁPITA BASAL PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. La imagen que acaba de arrojarnos la situación actual del gasto en salud en República Dominicana pone de manifiesto dos aspectos de suma relevancia para el punto que aquí vamos a abordar. En primer lugar, el análisis realizado ha puesto de manifiesto el peso que tiene en la financiación del gasto en salud de República Dominicana el gasto directo de bolsillo de los dominicanos. Este hecho pone el foco en el usuario / afiliado del sistema de salud dominicano como claro sostén del sistema. En segundo lugar, el análisis de la financiación del régimen contributivo del Sistema Dominicano de Seguridad Social presenta una clara asimetría en los mecanismos de pago entre agentes del sistema, Aseguradoras de Riesgos de Salud y Prestadores de Servicios de Salud. Asimetría que repercute tanto en la sostenibilidad del sistema, la incerteza generada entre los agentes, los riesgos asumidos por estos y los copagos que se repercuten a los afiliados. En ese contexto la evidencia técnica en el mundo plantea la necesidad de organizar un sistema de compensación a los prestadores por la vía de definir el sistema de pago por sus servicios. Este sistema, o mecanismo de pago, plantea una cuestión básicamente microeconómica que afecta el comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y configura sus incentivos y el riesgo al que se someten en el ejercicio de su actividad. La metodología que aquí se propone intenta dar respuesta a ambos aspectos desde el punto de vista de proporcionar al sistema nacional de salud y a sus instituciones una herramienta que contribuya a proporcionar una financiación suficiente del sistema de salud y de sus distintas partes, así como unos servicios de acceso universal y accesibles, en términos económicos, para todos los dominicanos. Mediante esta metodología el objetivo es completar el sistema con la pieza que falta por definir: Producto 3 30

98 MONTO PAGADO EN FUNCIÓN DE: PAGOS: TSS PER CÁPITA: RD$ 835,89 MENSUALES, SOBRE EL NUMERO DE AFILIADOS PER CÁPITA: ARS/ SENASA PSS MENSUALES, 10 DÍAS DESPÚES DE COBRAR LA ARS/ SENASA Fuente: Elaboración propia Marco conceptual Cuando nos referimos a alternativas y métodos de financiación del sistema de salud hay que remarcar que estamos hablando de la financiación de los proveedores del sector de salud. Los mecanismos de pago pueden definirse en función de analizar dos dimensiones: la unidad de pago y la distribución de riesgo financiero entre el que vende y el que compra. La implementación un primer nivel de atención basado en Atención Primaria requiere un análisis en profundidad para la definición del mecanismo que mejor ajusta a su contexto. La experiencia de otros sistemas de salud que han pasado por procesos de reforma nos orienta el análisis hacia dos mecanismos en los extremos y muchas variantes, muy ajustadas a los contextos locales, en medio. Tabla 9: Características principales de sistemas de pago. Fuente: Adaptación de Alvarez B. Sistema de pago a prestadores de servicios de salud en America Latina y el Caribe. De acuerdo con el esto es evidente que existe una gran variedad de formas y métodos de asignar los recursos que financian a los proveedores del sistema de salud, pero en la actualidad, en los países desarrollados se está huyendo del pago por acto. Según indican V. Producto 3 31