A cumplimentar por FEDN. Servicios

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1 Pegue una fotografía AQUÍ A cumplimentar por FEDN Número de registro: Fecha de alta: FORMULARIO ALTA COMO DIETISTA-NUTRICIONISTA DE LA FEDN Este formulario es sólo para aquellos dietistas-nutricionistas que residen y/o trabajan en Cataluña, Madrid, Andalucía, Ceuta y Melilla. En el resto de Comunidades Autónomas la condición de dietista-nutricionista de la FEDN se adquiere al incorporarse al Colegio/Asociación que forma del Consejo General de Colegios de Dietistas-Nutricionistas. Si no resides y/o trabajas en Cataluña, Madrid, Andalucía, Ceuta y Melilla NO se admitirá este formulario. Servicios Adquisición de la condición de "DIETISTA-NUTRICIONISTA de la FEDN". Información relativa a las ciencias de la Nutrición Humana, Dietética y Alimentación. Incorporación al conjunto asociativo del Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas. Incorporación al conjunto asociativo de Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD). Incorporación al conjunto asociativo de la Federación Europea de Dietistas (EFAD) y de la Confederación Mundial de Asociaciones de Dietistas (ICDA). Precios especiales y súper reducidos en al plan formativo de postgrado ofertado anualmente por la FEDN. Acceso a la bolsa de trabajo nacional del Consejo General de Colegios de Dietistas- Nutricionistas. Acceso gratuito al uso de la marca del Dietista-Nutricionista. Envío gratuito de la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. Newsletter mensual del Centro de Análisis de la Evidencia Científica de la FEDN CAEC-AEDN (antiguo GREP-AEDN). Contratación del programa online EasyDiet (coste adicional anual). Acceso gratuito on-line a la revista Journal of the American Dietetic Association (JADA). Contratación del seguro de responsabilidad civil profesional para dietistas-nutricionistas gestionado por el Consejo General de Colegios de Dietistas-Nutricionistas. Servicio de asesoramiento científico por parte del Centro de Análisis de la Evidencia Científica de la FEDN (CAEC-FEDN). Precio reducido en los Congresos de la Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas y de la Federación Europea de Dietistas (EFAD). Precio reducido en los Congresos de la Conferencia Mundial de Dietistas (ICDA), en especial el XVII Congreso Mundial de Dietética, Granda Precio reducido en los Congresos de la Alianza Iberoamericana de Nutricionistas, de la que FEDN forma parte como miembro fundador. Precio reducido Congresos de FESNAD o cualquier de las sociedades científicas integradas en la FESNAD. Información general de interés de la profesión de dietista-nutricionista, así como de carácter profesional según convenios de colaboración firmados con instituciones y empresas. Información sobre formación de postgrado: cursos, seminarios y congresos científicos. Aquellos que determine el Patronato de la FEDN. 1

2 INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO DE ADMISIÓN Para formalizar su admisión, debe enviar por correo postal la solicitud cumplimentada, junto con: Fotografía tamaño carné. Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE. Fotocopia compulsada del título oficial de nutrición humana y dietética, del resguardo de haber abonado los derechos del título o de documento oficial que asimile la titulación extranjera al título oficial de nutrición humana y dietética. Documentación acreditativa de ser dietista-nutricionista ejerciente en su caso. Enviar la solicitud junto con la documentación a: Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas Calle Consell de Cent nº 314 principal B, Barcelona. 2

3 DATOS PERSONALES. Con el fin de asegurar una correcta comunicación, es importante que informe a FEDN de los cambios en sus datos remitiendo un correo electrónico a secretaria@fedn.es. Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Dirección Num. Piso Puerta Código Postal Población Provincia Comunidad Autónoma Teléfonos DATOS PROFESIONALES Situación laboral actual Trabajador por cuenta ajena Trabajador por cuenta propia Parado/a Otras modalidades (indicar) Nombre/s de la/s empresa/s o entidad/es de ámbito nutrición, dietética y/o alimentación En caso de seleccionar trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia deberá acreditar esta situación aportando: D-N ejercientes por cuenta propia: fotocopia del último recibo pagado de autónomos. D-N por cuenta ajena: certificado de vida laboral o fotocopia del contrato laboral. Para acceder a servicios propios de d-n ejercientes como el Seguro de Responsabilidad Civil Profesional es remitir esta documentación junto con la solicitud correctamente cumplimentada. 3

4 Tipo de actividad Hospitalaria y/o A. Primaria Industria alimentaria Docencia Consulta privada Restauración colectiva Investigación S. Pública y N. Comunitaria Socio sanitaria Otras (indicar) Dirección profesional Dirección Núm. Piso Puerta Código Postal Población Teléfonos DATOS ACADÉMICOS Estudios realizados centro año inicio año final Diplomado/a en Nutrición Humana y Dietética Graduado/a en Nutrición Humana y Dietética Diplomado/a y/o licenciado/a en nutrición y/o dietética en universidades extranjeras (título homologado) INFORMACIÓN DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE DIETISTAS-NUTRICIONISTAS Y ALTA EN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL (SRCP) Y EN BOLSA DE TRABAJO Tanto el SRCP como la Bolsa de Trabajo Nacional están gestionados por el Consejo General de Colegios de Dietistas-Nutricionistas (CGCDN). La FEDN es la entidad que representa los intereses científicos de la Nutrición Humana y Dietética ante el CGCDN y ocupa una vocalía con derecho a voz y sin voto en los órganos de gobierno del Consejo. Por este motivo, si adquieres la condición de dietista-nutricionista de la FEDN recibirás toda la información relativa al CGCDN y, en especial, tendrás acceso al SRCP y a la bolsa de trabajo. En caso de querer contratar el SRCP que ofrece el Consejo General de Dietistas-Nutricionistas de España rogamos cumplimente el documento anexo a este formulario. Recuerde que deberá aportar la documentación que acredite que es dietista-nutricionista ejerciente. 4

5 DATOS BANCARIOS DEL TITULAR DE LA CUENTA Apellidos Nombre DNI Banco o caja Código IBAN/SWIFTT Entidad Oficina DC Número de cuenta / Libreta Firma autorizando el cargo en su cuenta de las cantidades aprobadas por el Patronato de la FEDN CUOTA ANUAL (en dos pagos enero y julio) 75,00 En, a de de En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales proporcionados son confidenciales y formarán parte de nuestro fichero de Gestión, con la finalidad de gestionar su alta como DIETISTA-NUTRICIONISTA de la Fundación, para poderse beneficiar de los servicios que presta la FUNDACIÓN, así como remitirle comunicaciones y publicaciones informativas y comerciales, inclusive por medios electrónicos. Adicionalmente, sus datos personales serán incorporados a un fichero Dietistas-Nutricionistas, con la finalidad de gestionar su alta como Dietista-Nutricionista en el Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas y poder beneficiarse de los servicios que presta el Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas, así como remitirle comunicaciones informativas y comerciales, inclusive por medios electrónicos. En caso de no querer recibir información del Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas, señale la siguiente casilla: NO DESEO que mis datos sean facilitados al Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas y, por tanto, NO DESEO recibir información del Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas. Con la finalidad de mantener actualizados los datos, el interesado deberá comunicar cualquier cambio que se produzca sobre los mismos. Podrá hacerlo mediante correo electrónico a secretaria@fedn.es En cualquier caso podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley dirigiéndose a FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE DIETISTAS NUTRICIONISTAS -Responsable de Protección de Datos- C/ Consejo de Ciento 314, Principal B, de Barcelona, junto a una copia de su DNI. 5

6 CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS PROFESIONALES DE DIETISTAS- NUTRICIONISTAS DE ESPAÑA (CGDNE) en constitución SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DEL DIETISTA- NUTRICIONISTA NOMBRE: APELLIDOS: NIF: TELF: FAX: MÓVIL: DOMICILIO: C.POSTAL: POBLACIÓN: PROVINCIA: MAIL: WEB: En condición de miembro de FEDN Asociación Autonómica de.. Colegio Oficial/ Profesional de D-N de.. Nº de SOLICITO: Ser incluido como asegurado en la póliza de SEGURO COLECTIVO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL que el CGDNE ha suscrito con FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a prima fija. Asimismo quedo informado de que este seguro únicamente ampara la actividad de DIETISTA- NUTRICIONISTA en cualquiera de los perfiles profesionales incluidos en la póliza, hasta una suma asegurada por siniestro y año de por cada profesional. Se establece un sublímite por víctima de así como un límite total anual agregado para el conjunto de los asociados adheridos de El seguro no tiene franquicia a cargo del asegurado. Cobertura en todo el territorio de la UE. CLÁUSULAS DE ADHESIÓN ACEPTO: que mi solicitud sea efectiva en términos de cobertura a las 72 horas de la recepción de la misma en las dependencias del CGDNE. Las cláusulas de cobertura y los límites citados y/o que aparecen en las condiciones particulares, generales y especiales del seguro, así como aquellas modificaciones que en el futuro pueda pactar el CGDNE en beneficio de sus miembros, incluyendo, en su caso, cambio de asegurador. AUTORIZO al CGDNE que gire el importe INEXTORNABLE acordado en Asamblea General (o su importe prorrateado a la fecha de firma, en caso de cobertura inferior a un año) para la anualidad corriente, así como las correspondientes a futuras anualidades, hasta nueva orden, a la cuenta siguiente en concepto de derrama por el coste anual del seguro de Responsabilidad Civil Profesional. I.B.A.N.: ES---- POLÍTICA DE PRIVACIDAD: Soy informado de que en cumplimiento de la Ley de Protección de Datos aquellos que facilite el o la Dietista-Nutricionista quedan incorporados a ficheros de los que son titulares el CGDNE, las corredurías de seguros que median este seguro y la/s aseguradora/s seleccionada/s. La finalidad es la de proporcionar información relativa a la profesión, a las cuestiones derivadas de este seguro y aquellos programas de seguro que el CGDNE concierte para sus miembros. Los datos facilitados serán tratados conforme a lo establecido en la Legislación vigente y no serán utilizados para fines distintos de los autorizados. En todo momento se puede ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación, revocación y oposición mediante correo en el domicilio del CGDNE. 6

7 ACCESO Y PERMANENCIA EN EL SEGURO COLECTIVO: solo podrán solicitar y mantener cobertura en este SRC los colegiados y asociados que estén al corriente del pago de sus cuotas. La solicitud de baja del respectivo Colegio / Asociación implica tácitamente la pérdida del derecho a la cobertura de seguro a 31 de diciembre de la anualidad en que se solicite tal baja, lo cual se reconoce expresamente en este acto. En Valencia, a... de... de FIRMA** ENVIAR A CGDNE FAX CORREO. Edificio Géminis Center, Avda. Cortes Valencianas, 39, de Valencia ALTA ON-LINE: Quieres saber más sobre este seguro? GRUP GALILEA : LLUCH & JUELICH : * **Los formularios sin firma SON NULOS. 7