D. /Dª. NIF. con domicilio en. Calle/Avda/Plaza. Nº, Piso, Puerta, Codigo Postal, Teléfono fijo, Teléfono Móvil,,

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1 A LA JUNTA DE GOBIERNO DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE PODÓLOGOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA D. /Dª. NIF. con domicilio en Provincia de Calle/Avda/Plaza Nº, Piso, Puerta, Codigo Postal, Teléfono fijo, Teléfono Móvil,, Ante la Junta de Gobierno del Iltre. Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana comparece y, como mejor proceda, E X P O N E: Que por medio del presente escrito y, de conformidad con los artículos 7 y 8, siguientes y concordantes de los Estatutos del Iltre. Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana, SOLICITO LA INCORPORACION AL COLEGIO OFICIAL DE PODOLOGOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA COMO COLEGIADO EJERCIENTE, y ello, por reunir el que suscribe todos y cada uno de los requisitos preceptivos establecidos estatutariamente, adjuntándose al efecto la documental siguiente: 1º.- D.N.I. (Original o copia compulsada) 2º.-Título Académico Oficial que acredita mi condición de podólogo/a (Original o copia compulsada). 3º.- Declaración jurada en la que expresamente se manifiesta no estar inhabilitado/a para el ejercicio profesional de la podología 4º.- Recibo bancario, que acredita que he efectuado el ingreso de la cuota de entrada y cuota de colegiación (Importe en documento adjunto). 5º.- Permiso de trabajo que me habilita para trabajar en territorio español (Original o copia compulsada). 6º.- Una fotografía (tamaño carnet). Por todo lo expuesto, 1

2 SOLICITO DE LA JUNTA DE GOBIERNO DEL COLEGIO OFICIAL DE PODÓLOGOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA que, teniendo por presentado este escrito con su copia y documentación que se acompaña, se sirva admitirlo y de conformidad con lo manifestado en el cuerpo del mismo y a la vista de la documental aportada, se sirva acordar mi incorporación como colegiado ejerciente en el Iltre. Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana. En a de 20 Firma solicitante 2

3 DECLARACION JURADA D. /Dª. NIF. con domicilio en provincia de Calle/Avda/Plaza, Nº, Piso, Puerta, Codigo Postal, Teléfono fijo, Teléfono Móvil,, DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, a los efectos de la incorporación al Iltre. Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana (art.8 de los Estatutos del I.C.O.P.C.V.), que no me encuentro inhabilitado de forma alguna (judicial, administrativa,...) para el ejercicio profesional de la podología. En a de de 20 Firma solicitante 3

4 A LA JUNTA DE GOBIERNO DEL ILUTRE COLEGIO OFICIAL DE PODÓLOGOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA D. /Dª. NIF. ante la Junta de Gobierno del Iltre. Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana comparece y, como mejor proceda, E X P O N E: Que por medio del presente escrito SOLICITO del I.C.O.P.C.V. el APLAZAMIENTO y el FRACCIONAMIENTO de la cuota de entrada que asciende a 200 euros en la forma siguiente: A)A la firma del presente escrito procedo al pago de la cantidad de. / A la firma del presente escrito ya he satisfecho mediante ingreso bancario en la cta/cte del I.C.O.P.C.V. la cantidad de que acredito mediante el resguardo correspondiente. ( táchese lo que no proceda ) B)El pago del resto adeudado que asciende a la cantidad de se realizará transcurrido/s mes/meses* desde la firma de la presente solicitud, autorizando al C.O.P.C.V. para girar el pago mediante domiciliación bancaria en la cuenta asignada al efecto por esta parte. Sirva el presente documento como fiel recibo de pago de la cantidad entregada a la firma del mismo o de la ingresada con anterioridad así como de compromiso de mi obligación de abonar la cantidad cuyo aplazamiento y fraccionamiento se solicita. En a de de 20 Firma solicitante * El segundo pago deberá realizarse dentro de los seis meses desde la firma de la presente solicitud. Le recordamos que sus datos constan en un fichero titularidad del Ilustre Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana necesario para el control de pagos de las cuotas colegiales. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su DNI dirigida al Ilustre Colegio Oficial de Colegios de Podólogos de la Comunidad Valenciana sito en la Calle Doctor Zamenhof, núm 41, bajo izq. CP 46008, Valencia. 4

5 DOMICILIACION BANCARIA *APELLIDOS *NOMBRE * NIF - ENTIDAD BANCARIA*: IBAN*: En a de de 20 Firma solicitante Los datos de carácter personal que Vd. nos facilite serán incluidos en un fichero de tratamiento automatizado, titularidad del ICOPCV. La finalidad de este fichero es gestionar el cobro de la cuota colegial, o de cualquier otro concepto, estando prevista su cesión a la entidad financiera correspondiente. Conforme a lo establecido en la L.O. 15/1999, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida al Ilustre Colegio Oficial de Colegios de Podólogos de la Comunidad Valenciana sito en la Calle Doctor Zamenhof, núm 41, bajo izq. CP 46008, Valencia. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos conforme a los fines manifestados. (*) Campos de obligatoria cumplimentación. En caso de no facilitar los datos requeridos su solicitud no será atendida. 5

6 Información de datos al ICOPV Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita serán incluidos en un fichero titularidad del Ilustre Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana. La finalidad del tratamiento es prestar un correcto servicio a los colegiados, facilitando la gestión de las actividades llevadas a cabo por el COPOCV, así como la gestión de los diferentes servicios prestados a nuestros miembros. Los datos relativos a su nombre, apellidos y dirección serán cedidos al Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos para que les puedan remitir las Revista Española de Podología, información sobre actividades y/o conferencias organizadas por el mismo y llevar a cabo cualquier gestión necesaria en ejercicio de las competencias atribuidas en sus estatutos y demás leyes que resulten de aplicación. Asimismo, su nombre, apellidos y DNI serán cedidos a la compañía de seguros con la que trabaje el Colegio a fin de contratar el seguro de responsabilidad civil obligatorio. En cualquier caso, dichas cesiones se realizan siempre de modo reglado, no pudiendo ser empleados los datos objeto de cesión para fines distintos de los señalados por el COPOCV. A fin de tenerle informado de nuestras actividades, recibirá periódicamente en su domicilio comunicaciones dirigidas a nuestros colegiados. En ocasiones, podrá recibir con las mismas información sobre servicios que, a juicio del COPOCV, puedan resultar de su interés para nuestros miembros. Habida cuenta de que los listados profesionales son considerados como fuentes de acceso público por la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. tiene derecho a que indique que sus datos personales no puedan utilizarse para fines de publicidad o prospección comercial marcando con una X la casilla siguiente: no deseo que mis datos sean utilizados para fines de publicidad o prospección comercial. Asimismo, el Colegio publicará su nombre y apellidos, así como el número de colegiado en la página web salvo que manifieste su oposición marcando con una X la casilla siguiente: no presto mi consentimiento para que mis datos sean publicados en la web del COPOCV. Conforme a lo dispuesto en la citada normativa, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Ilustre Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana Calle doctor Zamenhof, 41, Bajo Izq Valencia. 6

7 El COPOCV ha inscrito sus ficheros en el Registro General de Protección de Datos, y está al día en el cumplimiento de la normativa relativa a la protección de datos de carácter personal. El COPOCV mantiene una política activa en la protección de los datos personales de sus colegiados, que Vd. puede consultar en nuestra página web (www.copocv.org ). La solicitud de incorporación al COPOCV conlleva la autorización expresa e inequívoca al mismo para el tratamiento y cesión de sus datos de carácter personal, conforme a la finalidad y usos especificados, así como cualesquiera otros que pudieran resultar de interés para el colegiado, a juicio del COPOCV. (*) Campos de obligatoria cumplimentación. En caso de no facilitar la información requerida se denegará su incorporación al colegio, procediendo a la destrucción de toda la documentación aportada, salvo que subsane los errores de contenido y/o forma en plazo de 10 dias. Firma: 7

8 CUOTAS COLEGIACIÓN Cuota de Entrada: Aportación única de Euros, si se solicita el fraccionamiento, se abonará el primer plazo). Cuota de colegiado/a: 160 Euros semestrales ( incluye el Seguro de Responsabilidad Civil ) que se cargará a principios de cada semestre mediante recibo domiciliado. La primera cuota de colegiado/a se abonará junto a la cuota de entrada. El importe de esta primera cuota dependerá de la fecha de alta en el colegio. La cuota de colegiado/a si no cubre totalmente el semestre, se abonará 26,67 por mes hasta cumplimentar el semestre. Los semestres están comprendidos entre Enero-Junio y Julio-Diciembre La cuota de entrada + la cuota colegiado se efectuará mediante abono a la cuenta corriente : IBAN ES SANTANDER Junto con la documentación para la colegiación se aportará el recibo del justificante del pago (C.Entrada + C. Colegiación). 8

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