Régimen Legal de las Obras Sociales

Transcripción

1 JULIO ALBERTO AREN Régimen Legal de las Obras Sociales Agentes del Seguro Nacional de Salud Segunda edición

2 Aren, Julio Régimen legal de las obras sociales: agentes del seguro nacional de salud. - 2a ed. - Buenos Aires: Abeledo Perrot, p.; 24x17 cm. ISBN Derecho. I. Título CDD 340 ISBN SAP Tirada: 400 ejemplares AbeledoPerrot S.A. Administración y redacción Tucumán 1471 Tel.: (54-11) Fax.: (54-11) Ventas Talcahuano Tel.: (54-11) Talcahuano Tel.: (54-11) Figueroa Alcorta Tel.: (54-11) Fax: (54-11) clientes@abeledoperrot.com Buenos Aires - Argentina Hecho el depósito que establece la ley Derechos reservados. Impreso en la Argentina. Printed in Argentina.

3 Índice general Prólogo a la segunda edición... XXV Prólogo a la primera edición... XXVII Capítulo I HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD I. La medicina y los médicos... 1 II. Antecedentes en nuestro país... 5 III. Las primeras formas de beneficios sociales... 6 IV. La seguridad social en los Estados Unidos de Norteamérica Social Security Act El Medicare en el sistema de Seguridad Social de los Estados Unidos de Norteamérica Propuesta del presidente Clinton para la reforma del sistema de atención de la salud V. Los servicios de salud en Inglaterra VI. La Organización Internacional del Trabajo VII. Documentos internacionales sobre la seguridad social VIII. Doctrina Social de la Iglesia. Encíclicas y cartas. Encíclicas papales. Mensajes navideños. Códigos de Malinas IX. Organizaciones internacionales de la salud X. Primeras formas de la seguridad social en nuestro país XI. La acción sindical y el desarrollo de la seguridad social en nuestro país XII. Higienistas y sanitaristas en la Argentina... 34

4 VIII índice GENERAL Capítulo II POLÍTICAS SOCIALES I. Constitucionalismo social, políticas sociales y seguridad social II. La seguridad social III. Las acciones de la seguridad social IV. Las llamadas contingencias sociales V. La previsión social VI. Las jubilaciones privadas VII. Clasificaciones y nomenclaturas en la seguridad social Según la materia En razón del financiamiento Por su origen normativo Por su marco institucional Por su alcance o extensión Por su imperio Por su nivel Según persigan o no fines de lucro VIII. Financiamiento de la seguridad social Financiamiento en los sistemas previsionales Financiamiento de la seguridad social complementaria Financiamiento en la salud y en el seguro de salud Financiamiento de la cobertura para personas sin capacidad contributiva IX. Sistemas y subsistemas de salud X. Fuentes normativas de la seguridad social en el derecho argentino. 72 XI. El modelo sindical argentino Fallos judiciales Capítulo III OBRAS SOCIALES. SU ESCENARIO I. La organización de los sistemas de salud II. Las obras sociales Origen y régimen legal de las obras sociales Etapas en el desarrollo de las obras sociales... 86

5 índice GENERAL IX 3. Obras sociales de organismos y empresas estatales. Los institutos de servicios sociales Etapa previa a la regulación legal de las obras sociales La llamada ley El Sistema Nacional Integrado de Salud La llamada ley Capítulo IV EL SISTEMA LEGAL VIGENTE DE LAS LEYES Y I. Naturaleza y caracteres de las obras sociales II. Interferencias en la vida y el desarrollo de las obras sociales III. Obras sociales sindicales: en la búsqueda de su identidad IV. La estructura de las leyes y V. Las reglamentaciones de las leyes y La primera reglamentación de las leyes de obras sociales y del seguro nacional de salud. Los decs. 358/1990 y 359/ La llamada apertura desregulatoria del sistema de obras sociales. El dec. 9/ La reglamentación vigente de las leyes de obras sociales y del seguro nacional de salud. El dec. 576/ Capítulo V TIPOS LEGALES DE OBRAS SOCIALES I. Obras sociales sindicales II. Obras sociales del personal de dirección y de asociaciones de empresarios III. Obras sociales por convenio IV. Obras sociales de distinta naturaleza V. Otras clases de obras sociales originariamente previstas VI. Asociaciones de obras sociales (ADOS)

6 X índice GENERAL Capítulo VI VIDA DE LAS OBRAS SOCIALES I. Autorización, inscripción y registro de obras sociales II. Autorización e inscripción de uniones de obras sociales III. Transformaciones de la naturaleza de las obras sociales. El dec. 492/ IV. Intervención, baja, disolución y liquidación de obras sociales Capítulo VII OBRAS SOCIALES FUERA DEL SISTEMA DE LAS LEYES Y I. Los institutos de obras sociales provinciales Provincia de Buenos Aires Provincia de Catamarca Provincia del Chaco Provincia de Chubut Provincia de Córdoba Provincia de Corrientes Provincia de Entre Ríos Provincia de Formosa Provincia de Jujuy Provincia de La Pampa Provincia de La Rioja Provincia de Mendoza Provincia de Misiones Provincia de Neuquén Provincia de Río Negro Provincia de Salta Provincia de San Juan Provincia de San Luis Provincia de Santa Cruz Provincia de Santa Fe Provincia de Santiago del Estero Provincia de Tucumán II. La Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nación (DAS) III. Obras sociales de las universidades nacionales IV. La Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (OSBA)

7 índice GENERAL XI V. La obra social de la Legislatura del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires VI. La obra social del Poder Judicial de la Nación VII. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Capítulo VIII LOS DISTINTOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE SALUD DE LAS LEYES Y I. Beneficiarios del seguro de salud II. Mutuales inscriptas por convenio como agentes del seguro de salud. Beneficiarios. El art. 16 de la ley III. Beneficiarios de las obras sociales IV. Trabajadores dependientes del sector privado V. Beneficiarios del sector público VI. Los jubilados y pensionados VII. Desempleados VIII. Reglas comunes para todos los beneficiarios de las obras sociales IX. Encuadramiento de beneficiarios de obras sociales X. La naturaleza de la relación de las obras sociales con los beneficiarios XI. Los adherentes beneficiarios de las obras sociales Capítulo IX EL DERECHO DE OPCIÓN I. Marco normativo del derecho de opción II. Derecho de opción y Constitución Nacional III. El régimen de la libre elección de obras sociales Primera etapa normativa. Obras sociales comprendidas en el derecho de la libre opción Segunda etapa normativa. Readecuación del régimen de traspasos o de libre elección de obras sociales Tercer período normativo en el derecho de opción. Las normas vigentes

8 XII índice GENERAL IV. Principios y caracteres que rigen el derecho de la libre elección de obras sociales Régimen exclusivo Derecho del titular Beneficiarios excluidos Obras sociales habilitadas Zona de actuación de la obra social y derecho de opción Inoponibilidad Unidad de obra social Oportunidad Jubilados y pensionados Programa Médico Obligatorio Gastos de atención médica en la opción Transferencia de los aportes y contribuciones Formulario de traspasos y libro de registro de la opción Cartillas Capítulo X REGÍMENES ESPECIALES DE BENEFICIARIOS DE OBRAS SOCIALES I. Los trabajadores por cuenta propia Los trabajadores autónomos Régimen Simplificado para Monotributistas Cobertura de salud de los monotributistas Prestaciones de salud para los monotributistas II. Empleados del trabajo doméstico Régimen especial de seguridad social para el trabajo doméstico. 258 III. Trabajadores en cooperativas de trabajo Capítulo XI EL RÉGIMEN NORMATIVO DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS Y ASISTENCIALES DE LAS OBRAS SOCIALES I. Introducción y antecedentes II. La implantación del programa médico obligatorio III. El programa médico obligatorio IV. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. 269 V. La emergencia sanitaria nacional de

9 índice GENERAL XIII 1. Los medicamentos genéricos y el control de precios de medicamentos La emergencia sanitaria y las obras sociales VI. Régimen normativo de las contrataciones de prestaciones médicas para las obras sociales VII. El registro de prestadores de servicios médicos VIII. Los contratos de prestaciones de servicios médicos IX. Guías y contenidos de los contratos de prestaciones Guía de contrataciones Los prestadores. Inscripción previa en el Registro Nacional de Prestadores Las prestaciones Los beneficiarios Precio y plazo Penalización y resolución del contrato Garantía Redes Contratos de prestación de servicios farmacéuticos Gerenciadores X. Regionalización de los servicios de salud y de las contrataciones de las obras sociales XI. Normas legales generales sobre servicios médicos Leyes de promoción de servicios y condiciones de salud Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de salud. La ley Régimen legal nacional de salud mental. Ley Capítulo XII PRESTACIONES MÉDICO-ASISTENCIALES ESPECIALES A CARGO DE LAS OBRAS SOCIALES I. La atención de enfermos de HIV-sida y drogadependientes II. La atención integral a los discapacitados El sistema de protección integral de los discapacitados. La llamada ley Sistema de prestaciones básicas de tratamiento, habilitación y rehabilitación de las personas discapacitadas. La ley III. Otras prestaciones especiales. Cobertura La prevención y control de los trastornos alimentarios

10 XIV índice GENERAL 2. La detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca. Ley Fertilidad asistida. Antecedentes legales y expectativas Capítulo XIII EL HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN Capítulo XIV RÉGIMEN ECONÓMICO-FINANCIERO DE LAS OBRAS SOCIALES I. Aportes y contribuciones II. Las remuneraciones III. Régimen legal de los aportes y contribuciones IV. Normas vigentes de aportes y contribuciones V. Distribución o compensación automática del Fondo Solidario de Redistribución VI. El ajuste por riesgo en la distribución automática del Fondo Solidario de Redistribución VII. La depuración de padrones de beneficiarios VIII. Reducción de las contribuciones patronales IX. Regímenes especiales de recursos de obras sociales Aportes y contribuciones en el trabajo a tiempo parcial y en el de temporada Las cápitas que liquida el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a las obras sociales para la atención médica de jubilados y pensionados Convenios de corresponsabilidad gremial Monotributistas: sus aportes a las obras sociales Trabajo doméstico: régimen de recursos Futbolistas y técnicos de fútbol Capítulo XV LA RECAUDACIÓN DE LOS RECURSOS I. Normas antecedentes

11 índice GENERAL XV II. Régimen de las leyes y III. Normas vigentes para la gestión de recaudación IV. Procedimiento de determinación e impugnación de deudas V. El proceso judicial de ejecución VI. Individualización de los trabajadores en la determinación de deudas Capítulo XVI ALGUNOS PROYECTOS DE REESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA DE OBRAS SOCIALES Y DE SU FINANCIAMIENTO I. El proyecto para establecer la CUPAM II. Proyecto del Foro de la Seguridad Social Argentina III. Proyecto de creación del Fondo Compensador de Recursos de las Obras Sociales IV. Propuesta para un nuevo modelo de financiamiento con gradual y creciente participación de impuestos Capítulo XVII LOS SUBSIDIOS ECONÓMICO-FINANCIEROS I. Proceso de reconversión de las obras sociales II. El período de los subsidios III. La distribución automática del fondo solidario de redistribución o compensación automática por cada beneficiario IV. Los subsidios para prestaciones de alta complejidad Capítulo XVIII EL CONTROL DEL EQUILIBRIO ECONÓMICO-FINANCIERO DE LAS OBRAS SOCIALES I. Informes contables y financieros. Registros II. El registro de datos de beneficiarios

12 XVI índice GENERAL III. Controles financieros y contables. Situaciones de crisis IV. Procedimientos de crisis V. Los controles por las juntas de síndicos Capítulo XIX JURISDICCIÓN Y COMPETENCIA I. Acciones judiciales en las que son parte las obras sociales II. La acción de amparo III. Las acciones autosatisfactivas IV. La tutela de evidencia V. Las acciones de responsabilidad civil a causa de las prestaciones médicas Las evidencias científicas El coloquio Los jueces y la evidencia científica VI. La jurisdicción administrativa VII. Normativa vigente en materia sancionatoria VIII. Procedimiento administrativo de reclamos de beneficiarios IX. Sumarios a las obras sociales agentes del seguro y prestadores para la investigación de infracciones X. Los recursos administrativos XI. Denuncia de ilegitimidad XII. La acción de lesividad Capítulo XX ORGANISMOS Y AUTORIDADES EN EL SISTEMA DE OBRAS SOCIALES I. La Superintendencia de Servicios de Salud II. Los síndicos III. Las autoridades de las obras sociales IV. Los estatutos de las obras sociales

13 índice GENERAL XVII Capítulo XXI LA ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES (APE) I. Normativa vigente de subsidios y reintegros para las prestaciones especiales de alta complejidad y alto costo II. Subsidios urgentes en casos de riesgo de muerte III. Plazos para la tramitación de expedientes de solicitud de subsidios IV. El sistema único de prestaciones para personas con discapacidad Niveles de atención para personas con discapacidad Atención ambulatoria Modalidades de internación Las prestaciones anexas Transferencias de recursos de la Administración de Programas Especiales a las obras sociales para la atención de las prestaciones especiales por discapacidad V. El registro de firmas de autoridades y mandatarios de obras sociales. 495 VI. Cesión de derechos de cobro de subsidios por prestaciones especiales Capítulo XXII SISTEMA DE MEDICINA PRIVADA I. Contrato de medicina prepaga. Derechos y obligaciones II. Servicios obligatorios o mínimos III. Aplicación de las reglas sobre lealtad comercial IV. Normas de protección y defensa de consumidores y usuarios V. La regulación legal de las empresas de medicina prepaga VI. El trámite parlamentario de las iniciativas de regulación legal de las empresas de medicina prepaga VII. La ley de Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga VIII. Normas complementarias y reglamentarias de la ley de marco regulatorio de la medicina prepaga Bibliografía general

14 XVIII índice GENERAL Anexo normativo LEYES NACIONALES Ley Seguridad social. Cobertura social. PAMI. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Creación. Objetivos Ley Discapacitados. Protección integral. Régimen Ley Obras Sociales. Régimen Ley Seguro de Salud. Ley de creación. Creación Ley Obras Sociales. Obras sociales recipiendarias del Fondo de Redistribución (ley ). Prestaciones obligatorias. Incorporación Ley Medicina prepaga. Prestaciones obligatorias dispuestas por las obras sociales. Cobertura Ley Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad Ley Salud pública. Medicamentos. Prescripción por su nombre genérico o denominación común internacional. Obligatoriedad Ley Salud pública Ley Salud pública. Medicina Ley Salud pública Ley Salud pública Ley Medicina prepaga LEYES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Ley 472. Obras sociales. Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (OSBA). Creación. Objeto. Beneficiarios. Recursos Ley Poder Legislativo. Servicio de Salud y Asistencia Social de la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Creación. Objetivos Ley Obras Sociales. Poder Legislativo

15 índice GENERAL XIX DECRETOS Decreto 9/1993. Obras sociales. Contratación de servicios. Desregulación Decreto 576/1993. Obras sociales. Sistema de Obras Sociales. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Reglamentación Decreto 578/ Sistema Nacional del Seguro de Salud. Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión (HPA). Creación Decreto 292/ Seguridad Social. Aportes y contribuciones. Contribuciones patronales Decreto 492/1995. Contrato de trabajo. Modalidades. Contrato a tiempo parcial. Decreto 282/1995. Derogación. Seguridad social. Aportes y contribuciones. Contribuciones patronales Decreto 1615/1996. Salud pública. Seguro de salud. ANSSal. Creación por fusión de ANSSal, INOS y DINOS Decreto 1424/1997. Salud Pública. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Aplicación obligatoria Decreto 53/1998. Ministerios. Administración de Programas Especiales. Creación. Objetivo. Atribuciones Decreto 504/1998. Obras Sociales. Opción de cambio. Reglamentación. Sistematización y adecuación Decreto 939/2000. Salud pública. Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD). Creación. Régimen Decreto 1400/2001. Seguridad social. Recursos. Fiscalización y recaudación. AFIP Decreto 486/2002. Salud Pública. Emergencia Decreto 741/2003. Seguro de salud. Recursos. Fondo de Redistribución. Obras sociales. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Fondo Solidario de Redistribución. Recursos. Mecanismo de distribución automática. Modificación Decreto 987/2003. Especialidades medicinales Decreto 1254/2003. Organismos del Estado. Ministerios. Administración de Programas Especiales. Estructura organizativa. Aprobación Decreto 317/2005. Sistema de Contrataciones Regionales de las Obras Sociales

16 XX índice GENERAL Decreto 1901/2006. Seguro de salud. Recursos. Fondo de Redistribución. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Recursos del Fondo Solidario de Redistribución. Distribución por ajuste de riesgo. Regulación RESOLUCIONES Resolución 125/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Servicios sociales. Personal de dirección de empresas. Normas para la autorización de su funcionamiento Resolución 148/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Autorización funcionamiento APS Resolución 149/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Autorización para funcionamiento de OSDE Resolución 488/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Normas para la inscripción de nuevas obras sociales en el Registro de Obras Sociales Resolución 490/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Obras sociales. Beneficiarios adherentes. Inclusión. Recaudos, aportes y contribuciones Resolución 11/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Obras sociales. Inscripción en el Registro Nacional de Obras Sociales. Regulación Resolución 134/ Instituto Nacional de Obras Sociales. Obras sociales. Constitución. Sistema de uniones. Pautas y requisitos mínimos Resolución 709/ Administración Nacional del Seguro de Salud. Seguro de salud. Prestaciones. Beneficiarios. Programa de Cobertura de Alta Complejidad. Modificación. Enfermos de sida y drogadicción. Cobertura Resolución 37/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Opción de cambio de obra social. Normas aclaratorias y complementarias Resolución 45/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Requisitos que debe reunir un beneficiario, para ser considerado personal de dirección Resolución 74/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Agentes. Juntas de síndicos. Obligaciones, atribuciones y facu ltades. Reglamento de funcionamiento

17 índice GENERAL XXI Resolución 75/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Agentes. Hechos y actos que afecten la normal prestación médico-asistencial. Reclamos. Procedimiento administrativo Resolución 76/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Opción de cambio. Información a los beneficiarios optantes. Pautas básicas Resolución general 79 - Administración Federal de Ingresos Públicos. Seguridad social. Recursos. Deudas. Intereses. Determinación e impugnación de deudas. Procedimiento Resolución 9/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Prestaciones médicas. Aportes y contribuciones. Casos de conflictos. Solución. Procedimiento Resolución 194/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Prestaciones. Beneficiarios. Obras sociales. Guía para los contratos con prestadores. Aprobación Resolución 195/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Agentes. Obras sociales. Salud pública. Redes de prestadores de servicios médico-asistenciales. Requisitos específicos y generales para la inscripción Resolución 240/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Incorporación de beneficiarios adherentes. Aumento de las cuotas. Autorización Resolución 492/ Superintendencia de Servicios de Salud. Procedimientos de crisis. Comité Resolución 154/ Administración de Programas Especiales. Seguro de salud. Prestaciones. Beneficiarios. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Solicitudes de subsidios. Trámite calificado por riesgo de muerte. Requisitos Resolución 194/ Superintendencia de Servicios de Salud. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Comité de Sindicatura. Creación. Integración. Reglamento de Funcionamiento de la Junta de Síndicos. Aprobación Resolución 201/ Ministerio de Salud. Salud pública. Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Aprobación. Integración. Conjunto de Prestaciones Básicas Esenciales Resolución 365/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de Salud. Prestaciones. Beneficiarios. Agentes del seguro de salud. Contratos de atención médica. Pautas básicas. Modificación Resolución 9486/ Administración de Programas Especiales. Salud Pública. Seguro de Salud. Agentes. Administración de Programas

18 XXII índice GENERAL Especiales. Registro de Firma de Autoridades y Representantes Legales de los Agentes del Seguro de Salud. Creación Resolución 7/ Superintendencia de Servicios de Salud. Obras sociales. Seguro de salud. Agentes. Gerenciador. Reglamentación de su actividad Resolución 331/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Prestaciones. Beneficiarios. Obras sociales. Contratos de prestación de servicios farmacéuticos. Agentes del seguro de salud. Suscripción. Medicamentos del Programa Médico Obligatorio. Cobertura Obligatoria Resolución 500/ Administración de Programas Especiales. Salud pública. Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales. Establecimiento Resolución 755/ Superintendencia de Servicios de Salud. Salud pública. Seguro de salud. Prestaciones. Beneficiarios Resolución 854/ Superintendencia de Servicios de Salud. Seguro de salud. Recursos. Fondo de Redistribución. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Recursos del Fondo Solidario de Redistribución. Distribución por ajuste de riesgo. Régimen Resolución 218/ Superintendencia de Servicios de Salud. Agentes del seguro de salud