Cansancio. Paula Carrete Esteban Rubinstein. Profam texto y contexto Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires

Transcripción

1 Cansancio Paula Carrete Esteban Rubinstein Profam texto y contexto Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Paula Carrete Cansancio / Paula Carrete y Esteban Rubinstein. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : delhospital ediciones, p. ; 22x15 cm. ISBN Medicina Familiar. I. Esteban Rubinstein CDD Fecha de catalogación: 05/02/2015 ISBN IMPRESO EN ARGENTINA Corrección: María Isabel Siracusa Diseño: Estudio Thisign Impreso en: Fecha de impresión: Febrero de 2015 Tirada: 1000 ejemplares. delhospital ediciones Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Perón 4190, 1er piso - CABA (C1181ACH) Tel: (005411) interno 2997 Web: Mail: delhospital.ediciones@hospitalitaliano.org.ar Queda hecho el depósito que dispone la ley Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.

3 Indice 01 Introducción Evaluación y manejo general del cansancio en la práctica ambulatoria Viñetas clínicas 29 / Cansancio fisiológico y agradecimiento del paciente 31 / Cansancio con posterior diagnóstico de depresión 34 / Cansancio inespecífico y resolución mediante reaseguro y placebo 41 / Cansancio con posterior diagnóstico operativo contextual 43 / Cansancio con posterior diagnóstico de enfermedad oncológica 50 / Cansancio y duelo 54 / Cansancio inespecífico y entrevista de FOCO (familia, orientación y contexto) 57 / Cansancio por medicación que resuelve con la suspensión del tratamiento 60 / Cansancio con una enfermedad definida: cansa la enfermedad o es otra cosa? 63 / Cansancio inespecífico y seguimiento incierto 67 / Cansancio y diagnóstico de problema psiquiátrico con muchas dificultades para el manejo 70 / Cansancio probablemente relacionado con un factor contextual donde es preciso cambiar el rumbo Misceláneas 81 / Síndrome de fatiga crónica 83 / Algunos datos de nuestras consultas 85 / Historicismo clínico 86 / El cansancio como puerta de entrada 89 / Acerca de los tratamientos del cansancio Reflexiones finales Bibliografía 102

4 Introducción

5 01 La consulta por cansancio representa un desafío para el médico que ejerce su práctica primordial en el ámbito ambulatorio. A diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, con la disnea de esfuerzo, el razonamiento basado en la fisiopatología aquí se diluye y, como veremos a lo largo de este libro, el manejo muchas veces se basa en un razonamiento empírico. Partimos de la siguiente premisa: cuando el paciente que consulta comienza a hablar y dice: Vengo a verlo porque estoy muy cansado, la mayoría de los médicos solemos sentirnos incómodos y preferiríamos que el motivo de consulta fuese otro. Esto puede ser así, y nosotros, los autores de este libro, dos médicos de familia con cierta experiencia, no podemos decir que nos entusiasme ese motivo de consulta, ya que el abordaje y el manejo de tales pacientes no suele ser sencillo. Sin embargo, hemos llegado a un punto en el que este problema de salud nos desafía y nos convoca ya que, de alguna manera, se trata de una consulta específica de la medicina ambulatoria. Decimos que es específica porque, justamente, al no existir una fisiopatología definida, se ponen en juego en forma perentoria elementos cardinales de nuestra práctica: el intersticio, el contexto del paciente y los aspectos psicosociales. En relación con estos últimos, cabe mencionar que nosotros no creemos en la dicotomía entre alma y cuerpo (o entre psique y soma) y que nuestro modelo se basa en un paradigma unicista que, a nuestro juicio, puede ayudar al abordaje de estos pacientes. Volviendo al tema de nuestro interés por el cansancio como problema de salud, no podríamos llegar a decir que para nosotros represente un motivo de consulta apasionante, pero algo nos llevó a escribir este libro y, al terminarlo, queremos transmitir nuestra alegría por haber podido encarar y hacer tangible un tema complejo que usualmente no está desarrollado en la literatura médica. Pero no es solamente por eso que estamos contentos: el trabajo de varios años, plasmado en la escritura de este material clínico, nos llevó a sentir cierto afecto por este problema de salud y creemos que actualmente hasta nos entusiasma el desafío cuando escuchamos a un paciente que se sienta y nos dice: Vengo a verlo porque estoy muy cansado. Esperamos que los lectores también puedan sentir lo mismo después de recorrer estas páginas. 13

6 En cuanto a la estructura del libro, lo hemos organizado de este modo: primero desarrollamos un capítulo general acerca de cómo se evalúa y se maneja el cansancio en la práctica ambulatoria. Después, presentamos doce viñetas clínicas de pacientes nuestros que nos consultaron por cansancio. La descripción y el análisis de las viñetas representan el core (la parte principal) del libro y están estructuradas a partir del modelo de historia clínica que utilizamos en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, basada en el modelo SOEP de evolución. La S corresponde a subjetivo (lo que dice el paciente), la O a objetivo (lo que podemos ver por el examen físico o los estudios complementarios), la E a evaluación (nuestra formulación diagnóstica) y la P a plan (lo que hacemos, ya sea indicar un tratamiento, tranquilizar al paciente, solicitar estudios o aconsejar una consulta con un especialista o con otras áreas). Quisimos mantener en estas viñetas el espíritu de las consultas habituales del médico de familia ya que, como no somos especialistas en cansancio, los pacientes no nos vienen a ver solamente por ese problema sino que generalmente incluyen esta queja en el marco de consultas por un chequeo u otros problemas de salud. Editamos las viñetas para jerarquizar el cansancio, pero conservamos los otros problemas para que el lector no se pierda el contexto en el que el cansancio va apareciendo y desapareciendo a lo largo de las consultas. En este sentido, creemos que el modelo de viñetas resulta muy útil para comprender un aspecto complejo del manejo de los pacientes en la práctica ambulatoria, al que denominamos timing, y que, simplificando, sería algo así como la utilización del tiempo horizontal (meses y años) como una herramienta de manejo. Después de las viñetas, el libro continúa con cinco temas agrupados bajo el título de Misceláneas y termina con un capítulo final de reflexiones. Esperamos que el libro les sea de utilidad a los médicos que ejercen su práctica en el ámbito ambulatorio, ya sean clínicos, médicos de familia o generalistas. Cabe destacar que, si bien los niños y sobre todo los adolescentes, también pueden consultar por cansancio, aquí decidimos concentrarnos solamente en el paciente adulto. 14