que el soporte puede ser vario ) se recoge la información 24/10/2016 2

Transcripción

1 HISTORIA CLÍNICA

2 La historia clínica es un documento médicolegal ordenado que surge del contacto entre los profesionales de la salud y el PUC. En ese instrumento ( supera al concepto documento ya que el soporte puede ser vario ) se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un instrumento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. 24/10/2016 2

3 La información contenida en la historia clínica 1º Anamnesis. (información que nace de la entrevista sanitaria facilitada por el PUC). 2º La exploración física. 3º Exploración complementaria. (analítica, diagnóstico por imagen y otras.) 4º Juicios de valor. (se conforman en la entrevista clínica.) 24/10/2016 3

4 5º Diagnósticos presuntivos. (Aquellos pendiente de confirmar por resultados de laboratorio o pruebas de servicios centrales, así como a la propia evolución natural de la enfermedad.) 6º Tratamiento. 24/10/2016 4

5 Elementos Datos subjetivos. Datos objetivos. ( por exploración física y de las exploraciones complementarias) Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. 24/10/2016 5

6 Tipos 1. Crónológica: ( A.E.) 2. Protocolizada: con preguntas cerradas, se usa en unidades muy especializadas. 3. Por problemas de salud. ( A.P.) 24/10/2016 6

7 , para qué sirve la Hª Clínica? 1º Clínica : Utilidad fundamental y mantiene la lógica sanitario-puc. 2º Docente. 3º Investigación: formular preguntas para buscar respuestas científicas. 24/10/2016 7

8 4º Epidemiología: extrapolación datos. 5º Calidad. 6º Gestión y Administración: control/gestión. 7º Médico-legal: enjuiciar la relación médico-paciente. 24/10/2016 8

9 Registros de enfermería/historia 1º Plan de atención de enfermería consta de dos partes: a)- Listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica. b)- Plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de Enfermería. 24/10/2016 9

10 2º Plan de Enfermería: Comprende varios apartados respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación. 24/10/

11 3º Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos). 4º Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles. 24/10/

12 5º Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas medicación generales. 6º Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc. 24/10/

13 Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se incluye documentación que se encuentre disponible en soporte electrónico en cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien esté autorizado para ello. 24/10/

14 El proyecto HCDSNS ha sido liderado por el Ministerio de Sanidad En el marco del Programa Sanidad en Línea en colaboración con la Entidad Pública Empresarial red.es, con las 17 Comunidades Autónomas y con el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), encargado de la asistencia sanitaria pública en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. 24/10/

15 Objetivos Generales 1º Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud, propios o de sus representados, que se encuentren disponibles en formato digital en alguno de los Servicios de Salud que se integran en el SNS, siempre que cumplan los mínimos requisitos de seguridad establecidos para proteger sus propios datos contra la intrusión ilegítima de quienes no hayan sido facultados para acceder. 24/10/

16 Objetivos Generales 2º Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada Servicio de Salud para esta función y autorizados en cada caso por el paciente, el acceso a determinados conjuntos de datos de salud, generados en una Comunidad Autónoma distinta de aquélla desde la que se requiere la información, siempre que el usuario o paciente demande sus servicios profesionales desde un centro sanitario público del SNS. 24/10/

17 Objetivos Generales 3º Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso que garantice al ciudadano la confidencialidad de los datos de carácter personal relativos a su salud. 4º El sistema a desarrollar deberá dotarse de agilidad y sencillez en el acceso, al servicio de ciudadanos y profesionales. 24/10/

18 Contenido de la HCDSNS 1º Informe Clínico de Alta 2º Informe Clínico de Consulta Externa 3º Informe Clínico de Urgencias 4º Informe Clínico de Atención Primaria 5º Informe de Cuidados de Enfermería 6º Informe de Resultados de pruebas de imagen 7º Informe de Resultados de pruebas de laboratorio 8º Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas 9º Historia Clínica Resumida 24/10/

19 contexto médico-legal-deontológico en la praxis de las profesiones sanitarias La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el MUNDO JURÍDICO, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente. 24/10/

20 contexto médico-legal-deontológico en la praxis de las profesiones sanitarias DEBER DE ASISTENCIA, DEBER DE INFORMAR, ETC., CONVIRTIÉNDOSE EN LA PRUEBA DOCUMENTAL QUE EVALÚA EL NIVEL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN CIRCUNSTANCIAS DE RECLAMACIONES DE RESPONSABILIDAD A LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y/O A LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS. 24/10/