La Historia Clínica Hospitalaria

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Sergio Peña Caballero
hace 7 años
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1 Gurutzetako Unibertsitate Unibetsitate Ospitalea La Historia Clínica Hospitalaria Servicio de Documentación, Archivo y Control de Gestión Barakaldo, de de Mayo de de 2014

2 HISTORIA CLINICA Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea La Historia Clínica es el conjunto documental que se crea para recoger información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente, y que puede registrarse en diferentes soportes: papel, radiografías, otros registros gráficos y/o magnéticos. En ella deben estar identificados los profesionales que han intervenido.

paciente, y que puede registrarse en diferentes soportes: papel, radiografías, otros

3 NORMATIVA APLICABLE Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea 1. Orden del 6 de setiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios 2. Ley General de Sanidad 14/1986. Artículos 10 y Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el uso de la Historia Clínica 4. LEY 41 de 2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínic (Art. 3,4,7,8,9,10,11,14,20). 5. Instrucción 3/2004 de Osakidetza, sobre información clínica al paciente y Consentimiento informado. 6. Orden del 3 de septiembre de 2010 del Consejero de Sanidad, nuevas variables al Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria. 7. Real Decreto 1093/2010 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos de los Informes Clínicos del Sistema Nacional de Salud 8. Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.

Artículos 10 y 61 3. Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el uso de la Historia Clínica 4.

4 CONFIDENCIALIDAD Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea Toda la información de la Hª C. es confidencial (art de la Constitución y Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos), aplicable a todo personal del Hospital. Esta obligación subsiste después de finalizar la relación con el enfermo. Afecta a todos los tipos documentales donde exista información clínica. Amparado por el código penal (L.O. 10/1995)

4 de la Constitución y Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos), aplicable a todo personal del

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6 HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO ÚNICO POR PACIENTE CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL (C.I.P.) CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CORPORATIVA (C.I.C.) e-osabide - Red Osakidetza

7 GENERACIÓN NÚMERO HISTORIA CUANDO EL PACIENTE ACUDE POR PRIMERA VEZ AL HOSPITAL PARA HOSPITALIZACIÓN O CONSULTA. LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLAS NO GENERA NÚMERO DE HISTORIA. GENERACIÓN C.I.C. CUANDO EL PACIENTE TIENE UN PRIMER CONTACTO CON LA SANIDAD PÚBLICA EN CUALQUIER CENTRO.

LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLAS NO GENERA

8 FUNCIONES/UTILIDADES Asistencial Docente Investigadora Evaluación de la calidad asistencial Gestión hospitalaria (GRD) Planificación Sanitaria Causas jurídico-legales Fondo Histórico-Documental

9 Comisión de Hª s Clínicas Reglamento de uso de la Hª Clínica Tipos documentales (Decreto 38/2012 BOPV) Hoja Clínico Estadística (00) Parte Administrativa (Admisión) Parte Clínica: Cumplimentar todos los apartados Código del Médico Firma

Clínico Estadística (00) Parte Administrativa (Admisión)

10 Reglamento de uso de la Hª Clínica Informe de Alta (10) (Real Decreto 1093/2010 CMBD Informes Clínicos) Requiere la máxima Cumplimentación Motivo de ingreso/consulta Antecedentes Personales y Familiares Enfermedad actual Exploración Física Exploraciones complementarias Evolución y tratamientos efectuados Diagnóstico y Tratamiento al Alta Recomendaciones al Alta, citas. Código del Médico y Firma

Familiares Enfermedad actual Exploración Física Exploraciones complementarias Evolución y

12 Reglamento de uso de la Hª Clínica Hoja de Anamnesis Hoja de Exploración Hoja de Evolución

13 Reglamento de uso de la Hª Clínica Otras Hojas

14 Reglamento de uso de la Hª Clínica Otras Hojas

15 Documentación indefinida (Decreto 38/2012) Episodios cerrados > 5 años.hoja CLINICO ESTADISTICA (*).INFORMES DE ALTA y ALTA VOLUNTARIA.HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.INFORMES QUIRURGICOS.INFORMES DE NECROPSIAS.HOJA DE URGENCIAS (RG-PED-TRAUMA y MATER )*.PARTICIPACION EN ENSAYO CLINICO: Episodio completo..hoja DE EVOLUCION, ANAMNESIS Y EXPLORACIONES SI NO HAY INFORME DE ALTA..REGISTRO DEL PARTO Y HOJA NEONATAL.INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.HOJA DE CONSULTA SI ESTA INFORMADA

HOJA DE URGENCIAS (RG-PED-TRAUMA y MATER )*.PARTICIPACION EN ENSAYO CLINICO: Episodio completo.

16 CMBD Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea Conjunto Mínimo Básico de Datos A partir de 2011 consta de 36 variables - Administrativas generales - Administrativas del Episodio - Clínicas Su agrupación nos permite construir los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico).

generales - Administrativas del Episodio - Clínicas Su agrupación

17 Utilidades del CMBD QUIEN LO UTILIZA Ministerio de Sanidad y C. Departamento de Sanidad SSCC Osakidetza Dirección Territorial Hospitales Clínicos Investigadores Empresas, etc. PARA QUÉ Plan nacional de Salud Planificación sanitaria Facturación (GRD) Gestión sanitaria Sistemas de información Epidemiología Investigación Calidad Comparabilidad, etc.

18 VARIABLES Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea Administrativas generales Código del Centro Hospitalario Tarjeta Individual Sanitaria Código de Identificación Corporativo Número de Registro de ingreso Número de Historia Clínica Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo Domicilio de residencia (NORA*) País de Nacimiento Régimen económico Administrativas del Episodio Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa) Hora de ingreso (hh:mm) Tipo de ingreso (urgente/programado) Hospital de procedencia Servicio de ingreso Sección de ingreso Fecha de alta (dd/mm/aaaa) Hora de alta (hh:mm) Circunstancia del alta Hospital de traslado Servicio del alta Sección del servicio del alta

económico Administrativas del Episodio Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa) Hora de ingreso (hh:mm) Tipo de ingreso (urgente/programado) Hospital de procedencia Servicio

19 VARIABLES Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea Clínicas Estancia en UCI Días de estancia en UCI Diagnóstico motivo del ingreso Otros diagnósticos 1 a 20 Diagnóstico presente en el ingreso P.O.A.(Present On Admission) Código E Primer procedimiento quirúrgico u obstétrico Fecha del primer procedimiento quirúrgico u obstétrico Otros procedimientos (1 a 40) Fecha de otros procedimientos Procedimientos realizados en otros centro Peso del recién nacido Sexo del recién nacido Médico responsable del alta

(Present On Admission) Código E Primer procedimiento quirúrgico u obstétrico Fecha del primer procedimiento quirúrgico u

20 GRD Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea (GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO) - AGRUPA A LOS PACIENTES EN GRUPOS HOMOGENEOS EN CUANTO AL CONSUMO DE RECURSOS - RECOGE LA INFORMACION DEL CMBD: Datos mínimos: Edad, Sexo, Circunstancia al alta, Diagnósticos principal y secundarios, y las intervenciones o procedimientos realizados - CADA PACIENTE TIENE UN UNICO GRD - EXISTEN 25 CATEGORÍAS MAYORES Y UNA PRE-CDM CON UN TOTAL DE 669 GRD - ASIGNA UN PESO (COSTO)

Circunstancia al alta, Diagnósticos principal y secundarios, y las intervenciones o procedimientos realizados -

21 CIE 9 MC Clasificación Internacional de Enfermedades DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO: Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al Alta, el médico que atendió al paciente establece esta como la causa del ingreso. Por lo tanto el Diagnóstico motivo de ingreso, no es necesariamente el más importante o el más grave. DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS: Enfermedades que coexisten con el diagnóstico motivo de ingreso, en el momento del ingreso o durante él e influyen en su duración o el tratamiento. EJ. Diabetes, Hipertensión, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Respiratoria, etc., en tratamiento

22 GRD : NO OLVIDAR DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CIE 9 MC): - EL MOTIVO DEL INGRESO. DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS: - COMORBILIDADES - COMPLICACIONES TRATAMIENTO: - DURACIÓN / FECHAS NO SIGLAS

24 GLOBAL-CLINIC Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea

33 H. A DOMICILIO HOSPITALIZACIÓN CONSULTAS

35 SISTEMAS DE INFORMACION COGNOS OBI

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