IX JORNADAS TÉCNICAS DE AIISCYL DOCUMENTOS INTEGRANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA EXPERIENCIA DE INCORPORACIÓN A HISTORIA DIGITALIZADA

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1 IX JORNADAS TÉCNICAS DE AIISCYL DOCUMENTOS INTEGRANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA EXPERIENCIA DE INCORPORACIÓN A HISTORIA DIGITALIZADA

2 NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE LA HªCª Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pacientes y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Ámbito estatal) Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la Historia Clínica. (Ámbito autonómico).. Comisión de Historias Clínicas

3 Ley 41/2002 Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes...

4 Decreto 101/2005 Artículo 21. Conservación. 1. La documentación clínica deberá conservarse como mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial o desde el fallecimiento del paciente. 2. Transcurridos cinco años podrán destruirse los siguientes documentos cuando no sean trascendentales por motivos asistenciales, de salud pública, epidemiológicos, de investigación, judiciales o por razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud: a) La hoja clínico-estadística. b) La solicitud y autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) Las hojas de órdenes médicas. e) Las hojas de interconsulta. f) La hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería. g) La hoja de aplicación terapéutica de enfermería. h) El gráfico de constantes. i) La iconografía, los resultados analíticos y los registros electrofisiológicos. Asimismo podrán destruirse, a partir de los cinco años, las hojas de anamnesis y de exploración física y las de evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que exista informe de alta.

5 Decreto 101/ Se conservarán de forma indefinida los siguientes documentos: a) Los informes de exploraciones complementarias. b) El consentimiento informado. c) El informe de anestesia. d) El informe de quirófano o de registro del parto. e) El informe clínico de alta. f) Los informes de anatomía patológica y necropsia. 4. Aquellas historias clínicas que sean prueba documental en un proceso judicial o procedimiento administrativo no podrán ser sometidas a los procedimientos de expurgo regulados en este Decreto hasta que finalice dicho proceso. 5. La historia clínica podrá conservarse en un soporte distinto del original pero de forma que se garantice la preservación de la información en ella contenida, así como la constancia de la identidad de las personas que la han elaborado.

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7 NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE LA HªCª Ordenación y agrupación de documentos Mínimos necesarios: Según legislación Demandas médicos Demandas enfermería

8 NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE LA HªCª Consentimiento informado Informe de urgencias (y Hoja del 112) Informe de alta (y Alta voluntaria) Hoja anamnesis Hoja de exploraciones Hoja de evolución Hoja de interconsulta Órdenes médicas y de tratamiento Informe de Anatomía Patológica Hoja de pre-anestesia Hoja de protocolo anestésico Hojas de URPA (Reanimación Post anestésica) Hoja de protocolo quirúrgico Historia obstétrica Informe de laboratorio Informe de imagen diagnóstica Informe de endoscopias Exploración por ultrasonidos Pruebas funcionales y electrofisiológicas Informe médico Otros Documentos Clínicos Documentos Administrativos

9 Metadatos NHC Servicio Tipo de documento Fecha del acto clínico Ámbito Centro

10 SITUACIÓN DE PARTIDA Archivo saturado y con fecha de caducidad Radiología con escaso tiempo de almacenaje digital Personal facultativo con cierta experiencia en manejo de herramienta SIdGA y nula en JIMENA Implantación meteórica de JIMENA Empresa digitalizadora y gestión de archivos impuesta por la Concesionaria.

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15 PLAN DE ACOMETIDA DE DIGITALIZACIÓN Digitalización de historias con previsión de actividad y anticipación de, al menos, 4 semanas Digitalización progesiva según fecha de traslado a HUB Movimientos de dossiers diario aprox Compromiso ritmo de digitalización no inferior a 1200 h/día Hª digitalizada no se presta (excepciones puntuales) No digitalización de pruebas radiológicas Préstamos de dossiers radiológicos a demanda

16 NORMATIVA Y DOCUMENTOS DE LA HªCª Octubre Noviembre Diciembre Total SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6 SEMANA 7 SEMANA 8 SEMANA 9 SEMANA 10 SEMANA 11 Total Digtalizac Media diaria Capacidad COGESA/ dia Capacidad semanal

17 Préstamos dossiers Mes Préstamos Totales 2010 % Dossiers prest % respecto a total mes Préstamos Totales 2011 % Dossiers prest % respecto a total mes % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % %

18 Préstamos dossiers Préstamos Totales 2010 Dossiers prest Préstamos Totales 2011 Dossiers prest

19 Disponibilidad dónde y cuándo se necesite Hospital de Día Hospitalización Urgencias Consultas

20 Evitar duplicidad de exploraciones

21 Confidencialidad??

22 Adaptación a nueva metodología

23 Gracias