Tipología documental en las Historias Clínicas

Transcripción

1 481 Tipología documental en las Historias Clínicas 1. INTRODUCCIÓN La historia clínica reúne los documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes. Los documentos deben contener la información que se considere trascendental para el conocimiento y seguimiento del estado de salud del paciente. El objetivo fundamental de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria. En este sentido la calidad asistencial también se puede medir basándose en una correcta cumplimentación de la historia clínica. El marco legal que regula el contenido de la información de la historia clínica es: -. Orden de 6 septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, que describe los requisitos mínimos que debe cumplir dicho informe. -. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad en el Artículo 10 cita los derechos de los pacientes, con dos aspectos concretos: debe existir constancia documental del proceso asistencial, así como la existencia de consentimiento escrito de aquellas pruebas o procedimientos que supongan un riesgo para la vida del paciente. El Artículo 61, menciona que la historia clínica debe ser única y acumulativa al menos en cada centro sanitario. Para facilitar el acceso a la documentación, y localizar la información precisa y necesaria para la asistencia al paciente, la Comisión de Historias Clínicas, tiene entre otras labores la normalización de la documentación, establecimiento del orden de la documentación, y la elaboración de las instrucciones de uso de la Historia Clínica.

2 482 Como parte del trabajo de la comisión de historias clínicas, está el controlar los tipos de documentos que se utilizan. Para ello periódicamente realiza auditorias de la documentación. El Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda la realización de una auditoria trimestral con una muestra del 1% de las altas de hospitalización. El Hospital de Mérida es un hospital comarcal de nivel 2, con 300 camas, y ingresos al año. Tiene docencia MIR desde el año La Comisión de Historias Clínicas de este hospital normalizó la documentación entre los años 92 y 94, durante este último año se reguló el uso de la documentación clínica. Como consecuencia de las transferencias sanitarias a la Junta de Extremadura en Enero del año 2002, se creó el Servicio Extremeño de Salud, con una nueva imagen corporativa, que sustituye al logotipo del Insalud. Este cambio ha supuesto la utilización de documentos no normalizados en la historia clínica. 2. OBJETIVOS Este trabajo tiene como objetivos: Cuantificar el número de documentos que componen los episodios asistenciales. Cuantificar el tipo de documentos Verificar la ordenación de documentos Realizar un censo de documentos 3. MATERIAL Y MÉTODO Tal como indican las instrucciones del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre auditorias de historias clínicas, se seleccionaron 32 historias correspondientes al 1% de las altas de hospitalización del tercer trimestre del año La selección se realizó mediante un muestreo sistemático aleatorio del registro del CMBD. Se elaboró una base de datos en Access con 82 campos.

3 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS 483 DESCRIPCIÓN DEL REGISTRO Nº CAMPO Nº CAMPO 1 Nº DE REGISTRO 21 N.º DE HOJAS DE ÓRDENES DE ANESTESIA 2 TRASLADO INTERNO 22 N.º DE HOJAS DE PREANESTE- SIA 3 AGRUPADO 23 N.º DE HOJAS DE REANIMA- CIÓN ENFERMERÍA 4 ORDENADO 24 PROTOCOLO PREPARACIÓN QUIRÚRGICA 5 PRIMER EPISODIO 25 HOJA DE CIRCULANTE 6 CONSULTA EXTERNA ANTERIOR 26 HOJAS DE BANCO DE SANGRE 7 INGRESO CON HC DE URGENCIAS 27 HOJAS DE BANCO DE SANGRE DE ENFERMERÍA 8 INGRESO NO PROGRAMADO 28 HOJAS DE ANATOMÍA PATO- LÓGICA 9 Nº DE DÍAS DE ESTANCIA 29 INTERCONSULTAS 10 Nº DE INFORMES DE ALTA 30 OTRAS PRUEBAS COMPLEMEN- TARIAS 11 Nº DE HOJAS DE ANAMNESIS 31 INFORMES DE RADIODIOAG- NÓSTICO 12 Nº DE HOJAS DE EXPLORACIÓN 32 EKG 13 Nº DE HOJAS DE EVOLUCIÓN 33 HOJAS DE LABORATORIO 14 Nº DE HOJAS DE TRATAMIENTO 34 SOPORTE LABORATORIO 15 Nº DE HOJAS DE ÓRDENES DE 35 PETICIONES TRATAMIENTO DE PEDIATRÍA 16 Nº DE HOJAS DE ANAMNESIS 36 GRÁFICAS OBSTÉTRICA 17 Nº DE HOJAS DE SEGUIMIENTO 37 OBSERVACIONES DE ENFER- PUERPERIO MERÍA 18 REGISTRO CARDIO-TOCOGRÁFICO 38 HOJAS CONTROL MEDICA- CIÓN ESPECIAL 19 Nº HOJAS DE PROTOCOLO QUI- 39 HOJAS DE MEDICACIÓN RÚRGICO 20 Nº DE HOJAS DE PROTOCOLO 40 HOJAS DE CONTROL DE PRUE- ANESTÉSICO BAS

4 HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS 61 UCI LABORATORIO 42 TRATAMIENTO SERV. URGENCIAS 62 UCI RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 43 HOJA DE URGENCIAS DE ENFER- 63 UCI GRÁFICAS MERÍA 44 CONSTANTES SERVICIO DE UR- 64 UCI EKG GENCIA 45 LABORATORIO DE URGENCIAS 65 UCI OTROS 46 HISTORIA CLÍNICA DE URGEN- 66 PLACAS RX CON SOBRE CIAS 47 TRATAMIENTO SERV. DE URGEN- 67 SOBRES CIA 48 HOJA DE URGENCIAS DE ENFER- 68 ETIQUETAS MERÍA 49 CONSTANTES SERVICIO DE UR- 69 OTROS DOCUMENTOS GENCIAS 50 LABORATORIO DE URGENCIAS 70 Nº DE OTROS DOCUMENTOS 51 SOPORTE DE URGENCIAS 71 DOCUMENTOS DE OTROS CENTROS 52 ELECTROCARDIOGRAMA 72 TOTAL DE Nº DE DOCUMEN- URGENCIAS TOS 53 HOJAS DE DERIVACIÓN DE A. PRI- 73 TOTAL TIPO DE DOCUMENTOS MARIA 54 HOJA DEL Nº DE DOCUMENTOS MÉDICOS 55 ORDEN DE INGRESO 75 Nº DE TIPOS DE MÉDICOS 56 CONSENTIMIENTO INFORMADO 76 Nº DE DOCUMENTOS DE EN- FERMERÍA 57 HOJA CLÍNICO ESTADÍSTICA 77 Nº DE TIPOS DE ENFERMERÍA 58 UCI ANAMNESIS 78 Nº DE DOCUMENTOS ADMINIS- TRATIVOS 59 UCI EVOLUCIÓN 79 Nº DE SOPORTES 60 UCI TRATAMIENTO 80 NOTAS Simultáneamente se realizó un censo de los documentos que componen la historia clínica. En esta unidad se depositan las placas de radiodiagnóstico junto con el resto de los documentos de la historia clínica, por este motivo se incluyeron en el registro.

5 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS RESULTADOS Se solicitaron las 32 historias a la unidad de documentación clínica, y se localizaron el 100%. Distribución de episodios por servicio Servicio Número de altas % Cirugía 1 3,1 Hematología Medicina Interna 12 37,5 Obstetricia y Ginecología 9 28,1 Oftalmología 1 3,1 Otorrinolaringología 2 6,2 Pediatría 2 6,2 Traumatología 3 9,3 Urología 1 3,1 Total

6 486 3% 3% 3% 6% 3% 6% 37% 9% 28% MEDICINA INTERNA TRAUMATOLOGÍA PEDIATRÍA HEMATOLOGÍA UROLOGÍA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ORL CIRUGÍA OFTALMOLOGÍA VARIABLES CUALITATIVAS 1. Con relación a la agrupación y ordenación de cada episodio, un 50% de los casos tenía algún tipo de soporte para agruparlo (grapa, sobre, clip etc.) Sin embargo sólo se encontró ordenado un episodio de los 32 revisados (3,12%). Tabla N.º 1. SI % NO % AGRUPADO 16 50% 16 50% ORDENADO % % Tabla 1 2. En relación a la existencia de episodios anteriores, tanto de hospitalización como de consultas externas, se observó que el 90,63 % de los casos tenían episodios de hospitalización previos al actual, y el 93,75% tenía historia de consulta externa.

7 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS 487 SI % NO % EPISODIO HOSPITALIZACION ANTERIOR % % EPISODIO DE CONSULTA EXTERNA ANTERIOR % % Tabla 2 3. En relación con el tipo de ingreso, 30 casos fueron ingresos urgentes (90,6%). VARIABLES CUANTITATIVAS La estancia media de los episodios revisados fue de 6 días Con respecto al numero de documentos que componen las historias clínicas la media fue de 30,5 documentos, de los cuales 20 son formatos firmados por el médico y 6,53 documentos de enfermería, y 1,41 son documentos administrativos. El resto, 2 documentos, no pertenecen a la historia clínica de este hospital. Teniendo en cuenta el tipo de documento por episodio, se encontraron 17,28 formatos diferentes de media, de los que 10,44 eran documentos médicos, y 4,72 de enfermería.(tabla Nº 3 y Nº 4 ) Tabla 3: Distribución de número de documentos por episodio Nº de Nº de Nº de Nº de documentos documentos documentos documentos Media 30,53 20,06 6,53 1,41 Desviación 20,49 +/- 16,36 +/- 4,33 +/- 1,01 Estándar +/- Moda Mediana

8 488 Tabla 4: Distribución de número de tipos documentos por episodio Nº de Nº de Nº de documentos documentos documentos médicos enfermería Media 17,28 10,44 4,72 Desviación Estándar 6,79 +/- 4,50 +/- 1,94 Moda Mediana Por tipología documental se observó que el 93,75 % de los episodios tenían informe de alta. En la Tabla Nº 5 están reflejados el resto de los documentos. En esta tabla no se incluyen los documentos encontrados en una proporción inferior al 10%. Tabla 5: Representación de tipos de documentos por episodio Tipo de documento N º % Informe de alta 30 93,75 Hoja de anamnesis 15 46,88 Hoja de exploración 10 31,25 Hoja de evolución 22 68,75 Hoja de tratamiento 20 62,50 Hoja de evolución y tratamiento de Pediatría 4 12,50 Hoja de seguimiento de embarazo 6 18,75 Hoja de control de puerperio 5 15,63 Informe de protocolo quirúrgico 6 18,75 Informe de protocolo anestésico 5 15,63

9 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS 489 Tipo de documento N º % Hoja de órdenes de anestesia 5 15,63 Documentos del banco de sangre 4 12,50 Hoja de interconsulta 6 18,75 Registro cardiotocográfico 7 21,88 Otras pruebas complementarias 13 40,63 Informes de radiodiagnóstico 10 31,25 Informes de laboratorio 24 75,00 Hoja de soporte pruebas complementarias 12 37,50 Hoja de petición de pruebas complementarias 17 53,13 Hojas de gráficas 29 90,63 Hojas de observación de enfermería Hojas específicas de control/medicación 9 28,13 Hojas de medicación 28 87,50 Hojas de control de pruebas 19 59,38 Hojas de reanimación 5 15,63 Hoja de circulante 7 21,88 Informe clínico de urgencias 23 71,88 Hoja de tratamiento de urgencias 9 28,13 Hoja de enfermería de urgencias 12 37,50 Hoja de gráficas de urgencias 12 37,50 Informes de laboratorio de urgencias 9 28,13 Electrocardiograma de urgencias 4 12,50 Hoja de soporte pruebas complementarias de urgencias 7 21,88 Hoja de interconsulta de Atención Primaria 9 28,13 Orden de ingreso 28 87,50 Consentimiento informado 8 25,00 Hoja clínico-estadística 23 71,88 Sobres 20 62,50 Placas radiográficas con sobre 18 56,25

10 490 Tipo de documento N º % Etiquetas 14 43,75 Documentos de otros centros 6 18,75 Otros documentos 12 37,50 En la Tabla Nº 6 se comparan los datos de los dos servicios con mayor número de altas (Ginecología-Obstetricia y Medicina Interna) Tabla 6: Datos comparativos de los servicios de Ginecología y Medicina Interna GINECOLOGIA MEDICINA INTERNA Nº Altas 9 12 Estancia Media 5 8,33 Media de documentos por episodio 22,22 44,08 Media de documentos médicos por episodio 13,56 30,92 Media de documentos de enfermería por episodio 5,33 8,50 Media de documentos administrativos por episodio 2,44 1,25 Media de tipos de documentos por episodio 16 21,75 Media de tipos de documentos médicos por episodio 7,56 13,58 Media de tipos de documentos de enfermería por episodio 3,67 5,75

11 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS 491 CENSO DE DOCUMENTOS 165 DOCUMENTOS 109 MÉDICOS 26 ENFERMERÍA 5 DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS Resto de documentos no pertenecen a la historia clínica del Hospital de Mérida 5. CONCLUSIONES Este trabajo solo representa la primera estimación de los datos correspondientes a la evaluación de un año, por lo que sus conclusiones son una aproximación al estudio que concluirá en julio del Según la bibliografía parece razonable pensar que la historia clínica correctamente cumplimentada debe contener los siguientes documentos: HISTORIA CLÍNICA MEDICA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERIA Infome de alta Anamnesis Exploración Evolución Ordenes de tratamiento Hoja de parto y puerperio Hoja de observaciones Hoja de medicación Hoja de control de pruebas Hoja de circulante y reanimación Protocolo quirúrgico y anestésico Pruebas complementarias Hoja de gráficas HISTORIA CLÍNICA ADMINISTRATIVA Orden de ingreso Hoja clínico-estadística Consentimiento informado Etiquetas

12 492 En primer lugar destaca en este estudio la ausencia de orden de los documentos de cada episodio. Esto se ve agravado por la inexistencia de un soporte normalizado que agrupe las hojas de los ingresos. A pesar de que los porcentajes de las hojas de anamnesis, exploración y evolución están por debajo del 60%, y deberían estar presentes en el 100% de los casos, sin embargo se observó que los datos que deberían contener estas hojas quedan reflejados en otros documentos. Así la hoja de seguimiento de embarazo contiene datos de la anamnesis, y en ésta se recogen datos de la hoja de exploración. Otro caso diferente es el de la hoja de evolución y tratamiento de pediatría, que debería estar desglosada en tres hojas diferentes, porque incluye anotaciones de evolución y tratamiento médico y observaciones de enfermería. Destaca el elevado numero de informes de laboratorio, con un 75% de episodios en los que se encuentra al menos un informe. La orden de ingreso está presente en el 87,50% de los casos cuando debería cumplimentarse en el 100%. En cuanto a los documentos de enfermería parece que este estamento tiene mas protocolizada la cumplimentación de sus documentos. Es el caso de la hoja de gráficas, la de observaciones de enfermería y las dos hojas de medicación, que están presentes en porcentaje superior al 90%. Por tanto parece probada la obsolescencia del actual formato de la historia clínica. La comisión de historias clínicas deberá iniciar un proceso de normalización de formatos de los documentos, teniendo en cuenta las conclusiones de este estudio que finalizará en julio de La implantación de la informática y el uso de nuevas tecnologías en las pruebas complementarias, con la introducción de nuevos soportes diferentes al papel, son aspectos que habrá que valorar a la hora del diseño de los documentos de la historia clínica. De esta primera estimación se deduce la necesidad de actualizar las normas de uso de la historia clínica, para evitar la incorrecta cumplimentación de los documentos. También es importante la formación del personal que interviene en la elaboración de la historia clínica, especialmente la dirigida al estamento médico.

13 TIPOLOGÍA DOCUMENTAL EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS BIBLIOGRAFÍA ALUJA, M.; CARBONELL, J. M. y PELLEJÁ, G.: Disponibilidad de documentación en un archivo de historias clínicas. Papeles Médicos, 1995; 4(1):28. ALUJA, M.; CARBONELL, J. M. y PELLEJÁ, G. et al.: Calidad de un archivo de Historias Clínicas: Evaluación de las propuestas de mejora. Rev Calid Asist 1995;10(4):236. AMENEYRO OLAGUÍBEL, S.: Archivo clínico Sus procedimientos e instrumentación. Méjico: Limusa; BARREDA, M; CASERO, J; MAESTRE, T; RAMOS, A; SEMPERE, J. et al.: Normalización de la historia clínica. Todo Hospital 1988;52: BARREDA REINÉS, M. S.: Normalización de la historia clínica. Normalización de los documentos clínicos. Tábula 1993; 2: CARRICONDO GUIRAO, A.; Altea Cabezas, M. A.; TORRES LÓPEZ, A.; RECUERO SAGARDOY, M.; GUILLÉN SÁNCHEZ, F.; ARIZA WACHLER, R.: Evaluación del grado de cumplimentación de la historia de enfermería en emergencias sanitarias. Emergencias, 1999;11(2): FERRERO, C.; GIACOMINI, H.: Las estadísticas hospitalarias y la historia clínica. El Departamento de Información y archivo Médico. Buenos Aires: El Ateneo, GONZÁLEZ LLINARES, R. M; PÉREZ DE EULATE BERRAONDO, P.; BACIGALUPE ARTACHO, M.; ARCELAY SALAZAR, A.; LETONA ARAMBURU, J. y LOPEZ ARBELOA, G.: Indicadores del proceso autoevaluación del dossier de enfermería de asistencia hospitalaria Osakidetza/ SVS. Revista de calidad asistencial, 1999;14(1):29-33 Instituto Nacional de la Salud. Admisión y Documentación clínica (Organización, funciones, procesos de gestión y procedimientos). Madrid: INSALUD; [1998?]. LÓPEZ ARBELOA, P.; YETANO, J.; MONTERO, A. B.; Aizpuru, C.; y MAROTO, B.: Es posible evaluar los Servicios de Documentación Clínica? Propuesta de un baremo objetivo. Papeles Médicos, 1995;4(1):25. LÓPEZ, O.: Gestión de pacientes en el Hospital. El servicio de Admisión y Documentación Clínica. Madrid: Olalla Ediciones; 1997.

14 494 LORENZO, L.; GARCÍA, A.; MARTÍN, J. R. et al.: ISO 9000 en Documentación clínica. Papeles Médicos, 1995;4(1):24. OMS. Guideliness for Medical RecordPractice.WHO/HS/NAT.COM/ Organización Panamericana de la Salud. Guía para la organización de un departamento de registros hospitalarios. Publicación Científica nº 110. Washington; Peris R.: Archivo Central de historias clínicas: Integración y recuperación de la información. Med. Esp., 1974;72: RODRÍGUEZ, P.; SASTRE, J.; PÉREZ, C. I. y Ibarra, J. M.: Diseño de un sistema de evaluación de la calidad formal de la historia clínica. Todo Hospital, 1994;109: SOLER, T.; NAVARRO, P.; RAURICH, M. y ROVIRA, M.: Censo funcional de los documentos asistenciales. Papeles Médicos, 1995;4(1):23. YETANO, J.; LÓPEZ, P. y MONTERO, A. B.: Experiencia del programa de calidad del Servicio de Documentación Clínica del Hospital de Galdácano. Med Clin (Barc), 1993;101 (16): YETANO, J.; MONTERO, A. B. y SARACHO, R.: Crecimiento en grosor de las historias clínicas de un hospital público. Papeles Médicos, 1997;6 (1):4-7.