1. Seguridad del Paciente en nuestro entorno

Transcripción

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2 Cómo diseñar un mapa de riesgos? Herramienta Mapa de Riesgos 1 2. Estrategias y Gestión de riesgos Seguridad del Paciente en nuestro entorno 3. Norma UNE Procesos en la Gestión de Riesgos

3 La Seguridad del Paciente en España

4 133 PROFESIONALES INVOLUCRADOS EN SU ASISTENCIA EL PACIENTE La Seguridad del Paciente está en nuestras manos!

5 La Seguridad del Paciente en España Asistencias EA (9,3%) Estancias (6d) Camas (EM 6) Éxitus 0,20%

6 ESTUDIO EVADUR: Costes de la no Seguridad en Urgencias Evento Adverso (EA) Infecciones urinarias por sondaje % Incidencia sobre el total de EA (12%) Nº teórico pacientes afectados/año Coste Unitario Coste total Coste corregido (70% evitables) 0, Flebitis 3, Bacteriemias 0, RAM (reacciones adversas medicación) 8, Errores de Medicación 15, Hemorragias /hematomas 3, n.d. n.d. n.d. Caidas 0, n.d. n.d. n.d. Repetición pruebas 23, n.d. n.d. n.d. Calculado sobre 26 millones de visitas urgentes /año (2008) Fuente: Costes de la No Seguridad. Ministerio de Sanidad y Consumo

7 Acciones y estrategias Qué podemos hacer para mejorar la seguridad del Paciente? Medicación Seguir igual (no hacer nada!) Gestión y diagnóstico Comunicación Cuidados y procedimientos PROBLEMAS SOLUCIONES Planes de Seguridad

8 Estrategias para mejorar la seguridad 4. Implementar y evaluar su impacto real 5. Promover el cambio 1. Identificar riesgos y desvelar el problema 3. Identificar y probar soluciones 2. Entender sus causas y circunstancias

9 Norma UNE : Claves

10 Papel del mapa de riesgos

11 Norma UNE : Procesos en la Gestión de riesgos

12 Mapa de Riesgos MAPA DE RIESGOS: Es una representación gráfica que evidencia las características, especificaciones y elementos que integran un proceso y las circunstancias con probabilidad potencial de producir un daño o distorsionar los resultados previstos y sobre los cuales se puede actuar para minimizar su impacto.

13 Antecedentes? Mapa de Riesgos Ámbito Laboral Ámbito Asistencial Otros

14 Cómo hacerlo? Análisis Modal de Fallos y Efectos Proceso Qué puede fallar? Por qué puede fallar? Qué consecuencias puede tener? Cuál es el impacto del riesgo? Acciones de mejora

15 Definir el proceso cómo falla? Análisis del Modo de Fallo por qué falla? Análisis de sus causas y frecuencia F qué efecto provoca? x MAPA DE RIESGOS G x D Análisis de su Efecto Métodos de detección Revaloración del IPR Definir acción de mejora Calcular el IPR (GxFxD)

16 Safety Assessment Code del VA National Center for Patient Safety (NPSA) IPR=IA x IG x ID Riesgos importantes / muy graves > 280 puntos.

17 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Detección riesgos de la Asistencia Urgente Hospitalaria. Complementado a partir de la fuentes de datos de Seguridad Paciente en Urgencias. Revisión y consenso por expertos (técnica Delphi). Validación entre 23 servicios de urgencias hospitalarios españoles. Mapa de riesgos de Urgencias

18 PROGRAMA SEMES Seguridad Paciente Crear Cultura Formación básica Instructores SEMES Seg Pac Saber qué ocurre Estudio Cultura Estudio EVADUR Estudio EVADEM Programa SEMES Seguridad Paciente RIVALRY Promoción Campañas Jornadas (Workshops) Observatorio. Acciones Seguras Practicas clínicas Seguras Mapa de Riesgos Briefings Estrategias específicas

19 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente: método FASE I FASE II AMFE 153: procesos hosp patologías hosp extrahospitalarios Análisis Casos hospitalarios extrahospitalarios

20 Norma UNE : Procesos en la Gestión de riesgos

21 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente: método II FASE III

22 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente PROCESOS IDENTIFICADOS: LLEGADA ADMISION TRIAGE VISITA PRUEBAS TRATAMIENTO OBSERVACION DESTINOS LABORATORIO IMAGEN ECG INGRESO ALTA QUIROFANO TRASLADO

23 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos PROCESO Subprocesos Fallos Causas Riesgos % Moda Mediana global LLEGADA , ADMISIONES , TRIAJE , VISITA ENF-MED , PRUEBAS IMAGEN , LABORATORIO , ECG , TRATAMIENTO , OBSERVACION , ALTA DOMICILIO , INGRESO , TRASLADO , QUIROFANO , % TOTAL PÁGINAS

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25 Mapa de Acciones preventivas Mapa de Eventos Mapa de Fallos y causas

26 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos recomendado PROCESO Subprocesos Fallos Causas Riesgos % Intérvalo LLEGADA , ADMISIONES , TRIAJE , VISITA ENF-MED , PRUEBAS IMAGEN , LABORATORIO , ECG , TRATAMIENTO , OBSERVACION , ALTA DOMICILIO , INGRESO , TRASLADO , QUIROFANO , TOTAL %

27 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Procesos del Mapa de Riesgos Imprescindible (riesgos con IPR > 280 puntos) PROCESO Subprocesos Fallos Causas Riesgos % Intérvalo LLEGADA ADMISIONES TRIAJE , VISITA ENF-MED , PRUEBAS IMAGEN ,1 280 LABORATORIO ,1 280 ECG ,7 280 TRATAMIENTO , OBSERVACION , ALTA DOMICILIO , INGRESO , TRASLADO QUIROFANO , TOTAL %

28 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Ejemplo aplicaci Ejemplo aplicación: Destino quirófano (validación SU nº 15) FALLOS IPR Datos administrativos erróneos 315 No dar la Información 280 No está firmado el consentimiento informado 405 No hay documento del consentimiento 405 Ausencia de consentimiento 512 Constantes Insuficientes 512 No se retira la ropa 256 Retirada incompleta 288 Ausencia de preparación de la zona quirúrgica 576 Preparación de la zona quirúrgica incorrecta 576 Preparación de la zona quirúrgica incompleta 576 No se verifique la preparación de la zona 486 Información incompleta/incorrecta 336 Ausencia de comunicación entre urg-quir 384 Documentación equivocada 256

29 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Ejemplo aplicaci Ejemplo aplicación: Triaje (validación SU nº 20) Proceso Fallo Causa IPR Verificación de identidad Identificación errónea/no identificación No verificación de identidad 1000 Verificación de identidad Identificación errónea/no identificación Verificación incorrecta 400 Verificación de identidad Identificación errónea/no identificación Barrera idiomática 1000 Verificación de identidad Identificación errónea/no identificación No familiares ni acompañantes 700 Verificación de identidad Identificación errónea/no identificación Error profesional de triaje o celador por no seguir procedimientos 400 Verificación de identidad Ausencia de identidad No familiares ni acompañantes 700 Identificación inequívoca No colocación pulsera identificativa No seguimiento de protocolo 400 Valoración Interpretación errónea signos vitales y/o constantes clínicas Incumplimiento de protocolos 490 Asignación de nivel de triaje Asignación nivel incorrecto Manipulación del sistema 400 Asignación de nivel de triaje Asignación nivel incorrecto Limitaciones del modelo de triaje 400 Espera de visita en sala de espera Demora asistencial Saturación del servicio 400 Espera de visita en sala de espera Demora asistencial Mala organización del servicio 400 Espera de visita en sala de espera Cambio condición clínica del paciente Enfermedad de base del paciente 400 Reevaluación Demora/no reevaluación Inexistencia de sistemática de reevaluación 490 Triaje avanzado No aplicación protocolos triaje avanzado Ausencia de sistema de triaje avanzado 700

30 Mapa de Riesgos: Tratamiento Riesgos y causa Selección de un fármaco inadecuado por anamnesis incorrecta Selección de un fármaco inadecuado por diagnóstico incorrecto Selección de un fármaco inadecuado por sobrecarga asistencial Elección incorrecta de un fármaco por prescripción verbal incorrecta Demora en la administración de un fármaco por sobreecarga asistencial No verificación tratamiento previa administración (paciente, dosis, vía, fármaco) por sobrecarga asistencial Administración incorrecta de un fármaco por error de dosis Administración incorrecta de un fármaco por concentración inadecuada Retraso en la administración de un tratamiento por sobrecarga asistencial en área observación Deficiente monitorización de la eficacia del tratamiento por distracción/olvido/interrupciones Ausencia de monitorización de la eficacia del tratamiento por sobrecarga asistencial Información inadecuada sobre el tratamiento y seguimiento domiciliario al alta IPR (Mediana)

31 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Puntos fuertes - Herramienta proactiva. - Fuentes Información. - Homogeneidad. - Análisis de todos los procesos asistenciales. - Aportación de controles y acciones de mejora. - Benchmarking. - Adaptabilidad. - Compatibilidad con otras herramientas. - Herramienta validada. Puntos débiles - Largo y exhaustivo. - Complejidad* - No enfocado a patologías. - Sobrevaloración. - Variabilidad subjetiva.

32 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente

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35 Mapa de Riesgos de la Atención Urgente Conclusiones (I) El Mapa de Riesgos es una herramienta proactiva, homogénea y validada, que analiza todos los procesos asistenciales y puede ayudar a la gestión de riesgos en cualquier Servicio de Urgencias. El Mapa de Riesgos es considerado como una herramienta muy útil para los Servicios de Urgencias, siendo requerida su informatización como un elemento esencial para su aplicabilidad en dichos servicios. La experiencia más importante ha sido la participación de múltiples profesionales y de Servicios de Urgencias en su diseño y validación, hecho que garantiza su aplicación y utilidad en la mejora de la Seguridad del Paciente.

36 Mapa de Riesgos de la Atención Sanitaria Conclusiones (II) Los Mapas de riesgos deben recoger los elementos de todo el proceso asistencial a evaluar, incluso aquellos que no se están realizando, complementado con otras fuentes de información procedentes de la gestión de riesgos El Mapa de Riesgos deben integrarse dentro del conjunto de herramientas necesarias para la gestión de la seguridad del paciente La metodología aplicada y la experiencia adquirida en el diseño, validación e implementación de un mapa de riesgos común para los servicios de Urgencias es replicable en otras áreas asistenciales.

37 Mapas de riesgos en curso ( ): Farmacia hospitalaria Unidades Diálisis Emergencias 112 Mapas de riesgo futuros (2014) Pediatria (atención urgente) Sala partos Bloque quirúrgico Información Mapa de Riesgos: Santiago Tomás Fundación FIDISP