INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Transcripción

1 Seguridad Seguridad del Paciente del Paciente INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE María Luisa Torijano Casalengua Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC

2

3

4

5 ALGUNOS EJEMPLOS Y cómo los llamamos... Algo de taxonomía

6 Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de torax EVENTO CENTINELA Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de un proceso vírico. INCIDENTE SIN DAÑO Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El paciente tiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAM EVENTO ADVERSO Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un paciente anticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se da cuenta y vuelve al centro. CUASI INCIDENTE

7 Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presenta dolor e inflamación en la zona. EVENTO ADVERSO Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en la sala de espera después de 45 minutos. EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. El clínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7 dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento. COMPLICACIÓN Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le dice que son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomas acuminados. INCIDENTE/EVENTO ADVERSO

8 Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON, pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a la consulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional. INCIDENTE SIN DAÑO Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otra paciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otras pruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta a tiempo del error. EVENTO ADVERSO Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes (con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna de antecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación. EVENTO ADVERSO

9 Algunos agujeros son debidos a errores activos Riesgos Pérdidas Sucesivas defensas Otros agujeros se deben a condiciones latentes

10 ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS

11

12 ANÁLISIS DE RIESGOS siempre apagando fuegos! REACTIVA A toro pasado PROACTIVA Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y eventos adversos Identificar riesgos potenciales Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento

13 ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO AMFE ANÁLISIS DEL RIESGO DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

14 Pasos del proceso Modo potencial de fallo Qué fallos se Cuál es el pueden producir en Nombre paso? del Sistema (Título): este paso del Responsable (Dpto. / Área): proceso? Respnsable de AMFE (persona): Efectos potenciales del fallo S E V Causas potenciales ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Cuáles Y son SUS las EFECTOS (AMFE ) Qué impacto tiene el fallo sobre el paciente si este no se `previene o corrige? 10 causas del fallo en este paso del proceso? Cómo se puede producir el fallo? O C C 10 Controles actuales del proceso Qué controles existen actualmente para prevenir el fallo? D E T N P R Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección G gravedad O ocurrencia D detección NPR inicial Acciones recomend. Respons able Acción Tomada G gravedad O ocurrencia D detección NPR final Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial) Borrar Datos Ir a Gráfico

15 ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE

16 ANÁLISIS REACTIVO: INVESTIGACIÓN DE ERRORES O EVENTOS ADVERSOS Seguridad del Paciente Identificación y decisión de investigar Selección del equipo investigador Obtención y organización de la información Cronología del incidente Identificar las acciones inseguras Identificar los factores contributivos Recomendaciones y plan de acción

17 ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS Seguridad del Paciente Análisis Causa Raíz (ACR) Protocolo de Londres Auditoría de Evento Significativo

18 Incidentes menores y EA. 1 persona o un equipo grande. Duración variable.

19 ALGUNAS HERRAMIENTAS QUE VAMOS A USAR :

20 TABLA CRONOLÓGICA Seguridad del Paciente TABLA CRONOLÓGICA Fecha / Hora Fecha / Hora Fecha / Hora Qué ocurrió? qué se hizo? Información adicional Qué se hizo bien? Qué funcionó bien? Qué no se hizo bien o falló?

21 TABLA PERSONA-TIEMPO Seguridad del Paciente IINVOLUCRADOS Fecha/ Hora Fecha/ Hora Fecha/ Hora Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo

22 DIAGRAMA DE ISHIKAWA(fishbone analysis) Seguridad del Paciente

23 Factores de comunicación Factores equipamiento y recursos Condiciones de trabajo Problemas de comunicación entre los profesionales médicos y de enfermería. Las órdenes para atender al paciente urgente son verbales y, en oacasiones, no se verifican. Los profesionales no están bien En ocasiones, el personal formados en urgencias administrativo no comunica de inmediato la urgencia que debe ser valorada por el profesional. No se planean cursos periódicos de reciclaje a los profesionales para que puedan atender urgencias. Hay poca plantilla y la que hay tiene muchos pacientes asignados. No está bien establecido cuál profesional debe valorar al paciente urgente. El material del que se dispone es antiguo, tiene instrucciones en inglés y falla ocasionalmente Presión asistencial. No se hace triaje del paciente que acude por urgencias. Malas condiciones ambientales en el trabajo. Sobrecarga de tareas Fallos en el proceso de atención al paciente urgente. Paciente pluripatológico. Paciente hiperfrecuentador. Inadecuada interpretación de la sintomatología. La sala de urgencias se usa por las noches y los fines de semana como consulta. Factores organizativos/es tratégicos Los procedimientos para atención al paciente urgente no son conocidos por todos los profesionales. Factores tarea Nivel socieconómico, nivel cultural. Problemas lingüísticos. Distinto idioma. Factores paciente

24 EL ANÁLISIS DE BARRERAS

25 Herramientas para analizar y poner barreras

26 Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE: EL PROTOCOLO DE LONDRES

27 ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº---- Proceso de investigación I. Qué ocurrió? (Reconstruya la cronología y explique qué ocurrió) Descripción del evento lo más detalladamente posible en la que pueden utilizarse las diferentes herramientas disponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológica etc )

28 II. Recogida de información Seguridad del Paciente

29 La recogida de información puede realizarse mediante revisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con los implicados para conocer qué pasó etc La espina de pescado puede ayudar también en esta fase y supone un proceso de reflexión de gran utilidad para los pasos siguientes: III. Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será de ayuda para examinar y evaluar su caso. Revise los factores que contribuyeron en el incidente IV. Cómo reduciría la probabilidad de que este defecto se repita? Las propuestas de mejora y su priorización también pueden reflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.

30 SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Seguridad del Paciente PROCESO HABITUAL PROCESO TAL COMO TRANSCURRE DISCREPANCIAS FACTORES CONTRIBUYE NTES ( PORQUÉ?) PROPUESTAS DE MEJORA PRIORIZACIÓN (1-5) RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

31 SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS Aunque los pacientes son las primeras y obvias víctimas de los errores médicos, éstos quedan tocados por los mismos errores: son las segundas víctimas". Albert Wu Terceras víctimas: Las instituciones implicadas

32

33

34

35