Investigación del evento adverso Protocolo de Londres. Martha Arellano G.

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Adrián Iglesias Miguélez
hace 5 años
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1 Investigación del evento adverso Protocolo de Londres Martha Arellano G.

2 EVENTO ADVERSO Las diversas definiciones tienen en común tres características: 1. Hay un daño al paciente, 2. Éste es involuntario y 3. Se ha ocasionado como consecuencia de la atención en la salud más que por la enfermedad.

3 EVENTO ADVERSO Cada actividad del proceso de atención médica tiene un riesgo intrínseco que depende de problemas en las prácticas, productos, procedimientos y sistemas.

5 Riesgo Es la exposición de un evento cuyo resultado no se desea.

6 Existen dos presupuestos para saber que estamos en presencia de un riesgo: 1. Se sabe que la actividad conlleva o tiene mas posibilidades de que ocurra éste, esto es, el grado de riesgo es alto por lo tanto se está mas expuesto al evento adverso.

7 2.- No se deseen los resultados, esto es que no haya intencionalidad del agente (si hay intención no existe culpa sino dolo y la conducta invariablemente es un delito).

9 No obstante la política de seguridad del paciente, la autoridad jurisdiccional ha establecido criterios que delimitan responsabilidades civiles y penales.

10 Resultado evitable a la luz del conocimiento. Con medidas y protocolos de seguridad. Causado de forma no intencional. Se habría evitado mediante la correcta utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles.

11 Diferenciar: - La falla en la atención médica, que supone el incumplimiento a los parámetros de la lex artis. - La falta al deber de protección y cuidado de los pacientes durante su permanencia en el establecimiento.

12 La ocurrencia de eventos adversos por trasgresión del principio de seguridad (obligaciones de cuidado, vigilancia, protección), tendrá como referente la falla del servicio, por ello siempre será imprescindible constatar si el daño tuvo origen en la violación al deber objetivo de cuidado por parte del personal administrativo (responsable) del establecimiento.

riesgos de contraerlas, particularmente en el caso de pacientes vulnerables.

13 Colombia Sentencia del 29 de agosto de 2013, el Consejo de Estado condenó a un Hospital a indemnizar por secuelas de infección nosocomial. En la decisión, señaló: estas infecciones son prevenibles y controlables, corresponde a las instituciones adoptar medidas para reducir los riesgos de contraerlas, particularmente en el caso de pacientes vulnerables. La institución tiene algún tipo de culpa en la génesis de estos procesos infecciosos y desde el punto de vista legal, está en la obligación de demostrar que no fue así, invirtiendo la carga de la prueba a favor de los pacientes.

14 La administración del riesgo es un proceso lógico y sistemático que se utiliza para mejorar la efectividad y eficiencia. Es un medio hacia un fin, no un fin en sí mismo. Debe llegar a integrarse al trabajo diario.

15 Administración del Riesgo

16 Evento adverso Era Previsible? Investigación del evento adverso Era Evitable? Qué Falló?

17 Requiere previsibilidad objetiva (cualquiera lo puede prever) y diligencia debida (si la acción se realiza con la diligencia debida, aunque sea previsible el resultado se mantienen en la esfera de lo permitido).

18 Se ha de responder de los daños naturales y ordinarios que podían ser previstos, pero no de las excepciones que el autor no hubiere podido prever, a menos que se demuestre dolo.

19 Si el evento adverso era evitable, mediante acciones concretas obligatorias que fueron omitidas, se establece una causalidad jurídica (omisión a un deber de evitación).

20 Toda conducta que suponga un riesgo no permitido o el aumento de un riesgo más allá de los límites de lo permitido es ya suficiente para imputar el resultado.

Fallos latentes Organización Gestión Condiciones de trabajo Sobrecarga de trabajo Indefinición de tareas Formación insuficiente Supervisión insuficiente de tareas Fallos de comunicación Escaso grado

21 Fallos latentes Organización Gestión Condiciones de trabajo Sobrecarga de trabajo Indefinición de tareas Formación insuficiente Supervisión insuficiente de tareas Fallos de comunicación Escaso grado de automatización Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarización de procesos Fallos de actividad (actos inseguros) Omisiones Distracciones Errores Fallos de atención Incumplimiento de procedimiento Barreras / defensas Evento Adverso

22 HUMANO ACCION OMISION Error diagnóstico Instrumentación inadecuada Tratamiento incorrecto Negligencia o falta de previsión Falta de comunicación Negación de la atención médica

23 MATERIAL ACCION OMISION Mantenimiento incorrecto del equipo Desconocimiento en el manejo del equipo Falta de mantenimiento de equipo e instrumental Operar equipos sin dispositivos de seguridad

24 Protocolo de Londres

25 Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.

28 Cronología del incidente

29 El aparato de rayos X se accionó solo, comprimiendo a la paciente, generando traumatismo facial y torácico. Técnico turno vespertino: En ningún momento se le indicó, ni informó por parte de personal alguno que la sala dos del servicio de Radiología tuviera algún problema, tampoco se colocaron indicaciones de que no se utilizara, solicitó ayuda de inmediato.

30 Coordinador: el técnico turno matutino, le informó que no funcionaba bien el aparato de Rayos X, corroboró que estaba fallado el encendido de mando y le dio instrucciones de no utilizarla, así como al resto de los técnicos del turno matutino.

31 Jefe de sección médica: el coordinador le informó del fallo del equipo y elaboró la solicitud de reparación. Jefe del servicio: estaba de vacaciones cuando ocurrió el incidente.

33 La bitácora de Conservación y Mantenimiento, último servicio otorgado al equipo el 8 de septiembre. 14 septiembre, 08:30 horas: aviso por el técnico del turno matutino al Coordinador. 11:30 horas: aviso del Coordinador al Jefe de Sección. 12:15 horas: se entregó orden de servicio a Administración. 19:00 horas: ingresó la paciente al sala de Rayos X para la toma de una placa simple de abdomen y tórax.

34 Sin hora: al concluir el estudio el técnico tomó el chasis para llevarlo al área de revelado de la placa, al regresar, la paciente tenía el tubo de rayos X presionándole el tórax, colocó su brazo entre el tubo y la paciente, pidió ayuda para liberarla y atender las lesiones. 20:00 horas, fue trasladada a quirófano. 20:25 horas, se colocó en el aparato de la sala dos EL MEMBRETE CON TELA ADHESIVA QUE DECÍA NO SIRVE PELIGRO. 22:20 horas, ingresó al servicio de Terapia Intensiva Adultos.

35 08:30 12:15 19:00 20:25 Identificación y notificación del fallo Orden de reparación Incidente Advertencia de no usar PÉRDIDA DE LA OPORTUNIDAD PREVISIBLE Y EVITABLE MEDIDAS TARDÍAS E INSUFICIENTES

36 Actividades del proceso de análisis Identificación de las acciones inseguras Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.

38 Actividades del proceso de análisis Identificar factores contributivos

40 Indefinición de tareas Supervisión insuficiente de tareas Fallos de comunicación Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarización de procesos

42 Recomendaciones y plan de acción

44 Gracias

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