Bloqueo craneal con bupivacaína para analgesia postoperatoria en craneotomía supratentorial

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: ) ORIGINAL Bloqueo craneal con bupivacaína para analgesia postoperatoria en craneotomía supratentorial J. Hernández Palazón a,b, P. Doménech Asensi a, S. Burguillos López a, F. Pérez Bautista a, A. Sánchez Amador a, N. Clavel Claver a Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Resumen OBJETIVO: Valorar la efectividad analgésica del bloqueo craneal con bupivacaína en las primeras 24 horas del postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego de 30 pacientes sometidos a craneotomía por neoplasia. El bloqueo fue realizado con bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1: (grupo bupivacaína, n = 15) y con salino (grupo control, n = 15). Se utilizó como analgesia de rescate morfina en bolo intravenoso de 2 mg. Se analizó el grado de dolor mediante la escala analógica visual (EAV) a las 2, 4, 8, 12, 16 y 24 h tras el bloqueo. Se registró el tiempo transcurrido hasta la aparición de dolor, consumo analgésico e incidencia de efectos adversos. RESULTADOS: El consumo de morfina fue significativamente menor en el grupo de pacientes que recibieron bupivacaína para el bloqueo craneal que en el grupo control (3,7 ± 1,6 mg frente 17,2 ± 2,5 mg). El tiempo medio del primer requerimiento de analgesia fue mayor en el grupo bupivacaína que en el grupo control (731 ± 247 min frente a 80 ± 71). La puntuación de la EAV fue significativamente menor en el grupo bupivacaína durante las primeras 16 horas que en el grupo control. La incidencia de NVPO fue significativamente superior en el grupo control (67% frente 13%). CONCLUSIONES: El bloqueo craneal con bupivacaína al 0,25% tras craneotomía supratentorial mejora la calidad de la analgesia postoperatoria, disminuye los requerimientos de morfina y contribuye a reducir las NVPO. Palabras clave: Bloqueo craneal. Bupivacaína. Analgesia postoperatoria. Craneotomía supratentorial. Cranial nerve block with bupivacaine for postoperative analgesia following supratentorial craniotomy Summary OBJETIVO: To assess the effectiveness of analgesia by cranial nerve block with bupivacaine in the first 24 hours following elective supratentorial craniotomy. PATIENTS AND METHODS: A prospective, randomized, double-blind study was performed in 30 patients who underwent craniotomy for excision of a tumor. The cranial nerve block was performed using saline (control group, n=15) or 0.25% bupivacaine with epinephrine at 1: (bupivacaine group, n=15). Morphine (2 mg, intravenous bolus) was used for rescue analgesia. Pain was assessed on a visual analog scale (VAS) at 2, 4, 8, 12, 16, and 24 hours following the cranial nerve block. The following data were recorded: time elapsed until appearance of pain, use of rescue analgesia, and incidence of adverse effects. RESULTS: The use of morphine was significantly lower in the group of patients who received a cranial nerve block with bupivacaine than in the control group (mean [SD], 3.7 [1.6] mg vs 17.2 [2.5] mg). The mean time to the first requirement for rescue analgesia was longer in the bupivacaine group than in the control group (731 [247] minutes vs 80 [71] minutes). The VAS score during the first 16 hours was significantly lower in the bupivacaine group than in the control group. The incidence of nausea and vomiting was significantly higher in the control group (67% vs 13%). CONCLUSIONS: Cranial nerve block with 0.25% bupivacaine following supratentorial craniotomy improves postoperative analgesia, reduces the requirement for morphine, and contributes to reducing nausea and vomiting. Key words: Cranial nerve block. Bupivacaine. Analgesia, postoperative. Craniotomy, supratentorial. a Facultativo Especialista de Área. b Profesor Asociado. Correspondencia: Joaquín Hernández Palazón. C/ San Ignacio de Loyola, 4-2º B Murcia joapal@ono.com Aceptado para su publicación en enero de Introducción El tratamiento del dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a craneotomía por diferentes problemas neurológicos ha sido escasamente estudiado. Resulta difícil conocer la incidencia, intensidad y duración del dolor postoperatorio en pacientes neuroquirúrgicos

2 J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL Bloqueo craneal con bupivacaína para analgesia postoperatoria en craneotomía supratentorial debido a la falta de estudios clínicos y epidemiológicos bien estructurados. Diferentes estudios prospectivos 1-3, han observado que más del 60% de los pacientes experimentan dolor de moderada a severa intensidad tras cirugía intracraneal. Algunos autores han demostrado que el tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio en el paciente neuroquirúrgico puede ocasionar alteraciones hemodinámicas y metabólicas cerebrales significativas responsables de la aparición de complicaciones neurológicas 4. Asimismo, diferentes modalidades de tratamiento del dolor postoperatorio han sido utilizadas en pacientes sometidos a craneotomía con resultados discordantes, como la asociación fosfato de codeína y paracetamol, analgesia controlada por el paciente con morfina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales 5. Por otra parte, el bloqueo craneal ha sido raramente utilizado para analgesia postoperatoria en pacientes neuroquirúrgicos, siendo el único estudio clínico publicado hasta la fecha el realizado por Nguyen et al 6, que observaron una disminución del dolor postoperatorio tras el bloqueo craneal con ropivacaína en pacientes sometidos a craneotomía electiva. Sin embargo, no existen estudios prospectivos en la bibliografía revisada que valoren la eficacia del bloqueo craneal con bupivacaína para el tratamiento del dolor postoperatorio tras craneotomía supratentorial. El objetivo del presente estudio ha sido investigar la eficacia analgésica en el periodo postoperatorio del bloqueo craneal con bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1: en pacientes sometidos a craneotomía electiva por neoplasia supratentorial. Pacientes y métodos Tras la aprobación del comité ético del hospital y la obtención del consentimiento informado escrito de los pacientes, realizamos un estudio clínico prospectivo y con asignación aleatoria simple en 30 pacientes de ambos sexos, ASA II-III y edades comprendidas entre los 18 y 69 años, programados para craneotomía supratentorial para exéresis de neoplasia cerebral. Los criterios de exclusión fueron alergia a los anestésicos locales, tratamiento crónico con opioides e incapacidad para la utilización de la escala analógica visual (EAV). Todos los pacientes fueron sometidos a la misma técnica anestésica. Los pacientes fueron premedicados en quirófano con 0,03 mg Kg 1 de midazolam intravenoso. La inducción de la anestesia se realizó con propofol a dosis de 1,5-2 mg Kg 1, cisatracurio 0,2 mg Kg 1 en bolo intravenoso e infusión de remifentanilo a 0,5 μg Kg 1 min 1 hasta la intubación traqueal. La anestesia fue mantenida con una infusión de remifentanilo de 0,25-0,5 μg Kg 1 min 1 y una concentración telespiratoria de 0,4 CAM de sevofluorano. El bloqueo neuromuscular durante la cirugía se consiguió con una infusión de cisatracurio para mantener la respuesta de la contracción en una depresión del 90% de la T1 del estímulo del tren de cuatro. Se instauró ventilación mecánica durante la anestesia con una mezcla de O 2 /aire (FiO 2 0,4) y se ajustaron los parámetros respiratorios para mantener valores de PaCO 2 entre 32 y 35 mmhg. Durante la intervención se administró manitol, dexametasona, anticomiciales y antibióticos cuando fue indicado por el cirujano. En el momento del cierre de la craneotomía se administró 1 g de paracetamol, así como 4 mg de ondansetrón como profilaxis antiemética. Tras la finalización de la cirugía, los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos: bloqueo craneal con 20 ml de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1: (grupo bupivacaína, n = 15) y con 20 ml de salino 0,9% con epinefrina 1: (grupo control, n = 15). El bloqueo craneal fue realizado en todos los pacientes por el mismo anestesiólogo una vez finalizado el cierre de la piel y antes del despertar anestésico, según la técnica descrita por Pinosky et al 7 : bloqueo de los nervios supratroclear y supraorbitario (ramas del nervio oftálmico) con 3 ml de solución a su salida de la órbita por la parte superior a la ceja; bloqueo del nervio cigomaticotemporal (rama del nervio maxilar) con 3 ml de solución lateral a la órbita; bloqueo del nervio auriculotemporal (rama del nervio mandibular) mediante la administración de 5 ml de solución 1,5 cm anterior a la oreja, y el nervio auricular mayor (rama del plexo cervical) con 3 ml de solución 1,5 cm posterior a la oreja, ambos a nivel del trago; finalmente, bloqueo de los nervios y occipital mayor y menor (ramas del plexo cervical) con 6 ml de solución a lo largo de de la línea nucal superior entre la protuberancia occipital y el proceso mastoides. Al final de la intervención, el bloqueo neuromuscular se revertió con 2,5 mg de neostigmina y 1,25 mg de atropina, garantizando la recuperación adecuada por medio de cociente T4/T1. La extubación traqueal se realizó en quirófano cuando el paciente fue capaz de respirar de forma adecuada y de responder a órdenes sencillas. La intensidad del dolor fue evaluada por un anestesiólogo que desconocía el tipo de solución administrada, por medio de la EAV puntuando de 0 a 10 (0 = sin dolor y 10 = máximo dolor imaginable) y el alivio del dolor por medio de una escala descriptiva simple (0 = no alivio; 1 = alivio ligero; 2 = alivio moderado; 3 = alivio completo). En los casos de EAV mayor de 3 o a requerimiento del paciente, utilizamos como analgésico de rescate morfina en bolo i.v. de 2 mg. El grado de sedación también fue cuantificado por una escala ordinal de 5 puntos (1 = totalmente despierto;

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 5, = somnoliento o intermitentemente dormido; 3 = dormido pero fácilmente despertable; 4 = dormido con dificultad para responder a la orden verbal; 5 = despierto solo al sacudirle). Durante las primeras 24 horas del postoperatorio en la unidad de reanimación se registraron las dosis de morfina administradas, puntuación EAV y efectos secundarios como incidencia de prurito, náuseas, vómitos, depresión respiratoria y excesiva somnolencia a las 2, 4, 8, 12, 16 y 24 h de la realización del bloqueo craneal. Asimismo, se registró el intervalo de tiempo entre la realización de la infiltración y la primera administración de morfina. Se obtuvo la Puntuación Total del Alivio del Dolor (PTAD), que se consigue sumando las puntuaciones del alivio del dolor referidas por los pacientes en cada observación durante el estudio. La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se valoró mediante una encuesta final como excelente, buena, regular y mala. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar. Un análisis de potencia a priori reveló que un tamaño de muestra de 14 pacientes por grupo proporcionaría una potencia estadística del 80% a α = 0,05 para detectar una diferencia del 40% en el consumo de morfina (PS Power and Sample Size Calculations, Versión 2.2); en nuestro estudio aumentamos el tamaño de la muestra a 15 pacientes por grupo. En el análisis estadístico se valoró la normalidad de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Como tratamiento estadístico se utilizó el análisis de la varianza y la prueba de la t de Student, en el caso de variables cuantitativas y la prueba de la Chi cuadrado (χ 2 ) para las cualitativas. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas los valores de p < 0,05. Resultados Los parámetros demográficos de edad, sexo, peso, talla y quirúrgicos de duración de la cirugía y tipo de craneotomía, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos, siendo comparables entre sí (Tabla 1). El tiempo medio del primer requerimiento de analgesia fue significativamente mayor en el grupo bupivacaína respecto al grupo control (731 ± 247 frente a 80 ± 71 min; p < 0,001). La dosis media de morfina administrada por hora fue significativamente menor en el grupo bupivacaína que en el grupo control a lo largo del estudio (Figura 1). Asimismo, los pacientes del grupo bupivacaína requirieron el 78% menos morfina en las 24 horas del postoperatorio que el grupo control (3,7 ± 1,6 frente a 17,2 ± 2,5 mg; p < 0,001). El grupo bupivacaína, registró puntuaciones menores de la EAV que el grupo control, con diferencias significativas en las primeras 16 h del postoperatorio (Figura 2). La PTDA fue significativamente superior en el grupo bupivacaína que en grupo control (17,9 frente 12,1; p < 0,001). Ningún paciente presentó una frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por minuto, prurito o puntuaciones en la escala de sedación igual o mayor de 2. Sin embargo, la incidencia de NVPO fue significativamente superior en el grupo control que el grupo bupivacaína (66% frente a 13%; p < 0,001). La opinión del paciente en cuanto a la analgesia fue excelente o buena en el 100% de los pacientes del grupo bupivacaína frente al 57% en el grupo control (p < 0,01). No se registraron complicaciones relacionadas con la técnica del bloqueo tales como infección o hematoma en el lugar de la infiltración. Discusión TABLA 1 Datos demográficos y quirúrgicos de los pacientes incluidos en el estudio Bupivacaína Control (n = 15) (n = 15) Edad (años) 52 ± ± 16 Sexo: Varón/ Mujer 9 /6 8 /7 Peso (Kg) 73 ± 8 68 ± 6 Talla (cm) 169 ± ± 7 Craneotomía Frontal 6 6 Parietal 4 3 Temporal 3 4 Occipital 2 2 Tiempo anestesia (min) 281 ± ± 48 Valores expresados como media ± desviación estándar. El tipo de craneotomía se expresa como casos. No existieron diferencias significativas entre los grupos. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran la eficacia analgésica y tolerancia del bloqueo craneal con bupivacaína al 0,25% en el periodo postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva. La eficacia analgésica de la infiltración con bupivacaína ha quedado manifiesta por los valores bajos de la EAV, así como por la escasa necesidad de analgesia de rescate en las primeras 24 h del postoperatorio si la comparamos con los pacientes que habían sido infiltrados con salino. Asimismo, nuestro estudio demuestra un efecto temprano del bloqueo craneal con bupivacaína, ya que el consumo de morfina es nulo durante las primeras 4 horas del postoperatorio, siendo particularmente importante, ya que se ha publicado que

4 J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL Bloqueo craneal con bupivacaína para analgesia postoperatoria en craneotomía supratentorial Fig. 1. Consumo de morfina en el periodo postoperatorio. La cantidad de morfina administrada por hora (media ± desviación estándar) fue significativamente menor en el grupo bupivacaína que en el grupo control. *p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001. Fig. 2. Valoración del dolor según la EAV (media ± desviación estándar) en diferentes momentos del periodo postoperatorio. Las puntuaciones de la EAV fueron significativamente menores en el grupo bupivacaína que en el grupo control en las 16 primeras horas del postoperatorio. *p < 0,05. el dolor postoperatorio después de craneotomía disminuye considerablemente 2 horas después de la cirugía 8. Coincidiendo con diversos autores 1,3,6, en nuestro estudio observamos un dolor de intensidad moderada a severa durante las primeras horas del postoperatorio de craneotomía, reflejado por la dosis de morfina requerida por los pacientes del grupo control (1,73 ± 0,88 mg h 1 ) durante las 2 primeras horas del postoperatorio y por la aparición de dolor de intensidad moderada. El dolor postoperatorio de la craneotomía supratentorial ha sido descrito por la mayoría de los pacientes como predominantemente superficial, sugiriendo un origen somático más que visceral, en el que estarían implicados principalmente los músculos pericraneales y tejidos blandos de la cabeza 1,9, por lo que el bloqueo craneal sería una técnica analgésica adecuada en el postoperatorio de craneotomía. Sin embargo, los estudios sobre la eficacia de la anestesia regional en el tratamiento del dolor postoperatorio en craneotomía supratentorial son escasos. Nijima y Malis 9 demostraron que el bloqueo del plexo cervical superficial proporciona un buen control del dolor postoperatorio en cirugía intracraneal. Asimismo, la infiltración de la herida quirúrgica con anestésico local se ha utilizado para tratamiento del dolor postoperatorio tras craneotomía Bloomfield et al 10 evidenciaron que la infiltración de la herida quirúrgica con bupivacaína al 0,25% es efectivo para reducir el dolor postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva, aunque el periodo de estudio fue limitado a la primera hora del postoperatorio. A diferencia de estos autores, Biswas y Bithal 11 publicaron que la infiltración

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 5, 2007 de piel con bupivacaína al 0,25% antes de realizar la incisión quirúrgica, no disminuye el número de pacientes que requieren analgesia de rescate; sin embargo, se registró un aumento en el tiempo del primer requerimiento de analgesia. Recientemente, Law-Koune et al 12 realizaron un estudio comparativo entre bupivacaína al 0,375% y ropivacaína al 0,75% para la infiltración de la herida quirúrgica al final de la cirugía para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a craneotomía para exéresis de tumor supratentorial. Estos autores observaron una disminución significativa del consumo de morfina en los grupos bupivacaína y ropivacaína con respecto al grupo control durante las 2 primeras horas del postoperatorio, no existiendo diferencias en las puntuaciones del EVA entre grupos durante el periodo de observación de 16 horas. No hemos encontrado en la literatura ningún estudio que haya valorado la eficacia analgesia del bloqueo craneal con bupivacaína al 0,25% y que los autores hayan utilizado como analgésico de rescate la morfina intravenosa. Nguyen et al 6 han valorado la eficacia del bloqueo craneal con ropivacaína al 0,75% una vez finalizada la craneotomía en el tratamiento del dolor postoperatorio, en un estudio aleatorio y doble ciego en el que utilizaron como analgesia de rescate la administración subcutánea de codeína. En este estudio no hallaron diferencias significativas en el requerimiento de analgesia de rescate con respecto al grupo control (infiltración con salino); sin embargo, los pacientes con bloqueo craneal tuvieron valores de EVA más bajos. Los resultados obtenidos por Nguyen et al no son comparables con nuestro estudio, ya que estos autores realizaron la primera evaluación del dolor a las 4 horas del postoperatorio además de utilizar como analgesia de rescate codeína subcutánea, un opioide con propiedades analgésicas modestas. En este estudio no se determinaron los niveles plasmáticos de bupivacaína debido a que se consideró segura la administración de 20 ml de bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1: , ya que esta dosis se encuentra muy por debajo de la dosis que causa toxicidad cerebral. La dosis máxima de bupivacaína recomendada para infiltración es de 175 mg y 225 mg cuando se administra con epinefrina 13. Sin embargo, hay que tener en consideración que la absorción sistémica de bupivacaína es rápida cuando la infiltración se realiza en el cuero cabelludo debido a la excesiva vascularización, con niveles plasmáticos máximos a los 5 a 10 min de realizada la infiltración 14. En nuestro estudio no se observaron efectos adversos relacionados con la administración de morfina como prurito, depresión respiratoria o sedación. Sin embargo, la presencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio fue considerablemente más elevada en el grupo control debido a la mayor dosis de morfina que recibió este grupo. La utilización de morfina en nuestro estudio para analgesia de rescate, estuvo exenta de efectos sedantes que pudieran interferir con la evaluación neurológica, si bien la elevada incidencia de NVPO en el grupo control, exige tomar medidas apropiadas en el paciente neurológico, para evitar el efecto desfavorable que pueden tener sobre la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral 15. En conclusión, los resultados de este estudio indican que el bloqueo craneal con bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1: una vez finalizada la craneotomía para exéresis de tumor supratentorial es eficaz en el control del dolor y de las NVPO durante las primeras 24 horas del postoperatorio. BIBLIOGRAFÍA 1. De Benedittis G, Lorenzetti A, Spagnoli D, Migliore M, Tiberio F, Villani R. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery. 1996;38(3): Graham AC, Reid MM, Andrews PJ. Perception of pain experienced and adequacy of analgesia following elective craniotomy. Anaesthesia. 1999;54(8): Quiney N, Cooper R, Stoneham M, Walters F. Pain after craniotomy. A time for reappraisal? Br J Neurosurg. 1996;10(3): Bruder N, Ravussin P. Cerebral and systemic haemodynamic changes during neurosurgical recovery. Ann Fr Anesth Reanim. 2004;23(4): de Gray LC, Matta BF. Acute and chronic pain following craniotomy: a review. 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