Servicios Terminológicos Remotos. Contacto: Teléfono: (+5411)

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1 Servicios Terminológicos Remotos Contacto: Teléfono: (+5411)

2 TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN... 3 Objetivo... 3 Alcance... 3 DESARROLLO... 4 Representación del Vocabulario Médico... 4 Servidor de Terminología del Hospital Italiano... 5 Servicios de Terminología... 9 Utilización de los Servicios de Terminología en el Registro Médico Utilización de los servicios de Terminología para análisis epidemiológico Otros usos para los Servicios de Terminología Servicios de Terminología WEB Obtener código tesauro Obtener map sets corrientes Obtener clasificador Obtener members Obtener código DRG Obtener lista de subsets Obtener oferta de textos Obtener concepxdescid Obtener atributos Modelado Datos de Contacto / Solicitud del Servicio... 19

3 INTRODUCCIÓN Objetivo Describir las características conceptuales y técnicas de los servicios de terminología desarrollados por el Departamento de Informatica en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. Alcance El presente documento contiene un resumen sobre la problemática de la representación del vocabulario médico y la experiencia del Hospital Italiano en esta área de conocimiento, una descripción de los servicios de Terminología que contiene ejemplos de su utilización.

4 DESARROLLO Representación del Vocabulario Médico La utilización de computadoras en la administración de la información de los pacientes ha puesto en evidencia la complejidad del manejo del vocabulario médico. Es necesario diseñar estrategias de control del vocabulario para que la información clínica almacenada en Sistemas de Información en Salud (SIS) se pueda re-utilizar, ya sea con fines estadísticos, de gestión o en herramientas de soporte de decisión orientadas a mejorar la calidad de la atención de los pacientes. La estrategia de control más utilizada en sistemas informáticos que almacenan información de pacientes es la de utilizar listas de términos predefinidos, donde el médico debe representar la situación clínica que está observando eligiendo uno de una lista. Este modelo no alcanza cuando se desea representar la información con diferentes vocabularios para el análisis, o la información se origina en niveles de atención o ámbitos muy diferentes que no pueden usar las mismas listas de términos, o se requiere un alto nivel de detalle (granularidad) para sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones. Una solución para estos obstáculos es la utilización de Servicios Terminológicos. Es decir, pasar del modelo básico compuesto por una lista de códigos y descripciones, a un sistema complejo de representación conceptual del vocabulario médico (Ver Figura 1).

5 Figura 1: Representación del conocimiento médico Servidor de Terminología del Hospital Italiano En el año 1998, el Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó a desarrollar un sistema de información clínico, con registro médico electrónico en los diferentes niveles de atención que incluye un sistema de ingreso electrónico de órdenes médicas para medicamentos y estudios complementarios. A partir de la implementación del registro médico electrónico el sistema de representación del vocabulario evolucionó hasta convertirse en un Servidor de Terminología, en el año (Ver Figura 2)

6 Figura 2: Integración del Servidor de Terminología al sistema de salud El Servidor de Terminología permite enlazar el texto libre ingresado por el equipo de salud en los registros médicos, con diferentes clasificaciones, como CIE9-CM, CIE10, CIAP, LOINC, etc. De esta manera se libera a los usuarios de la compleja tarea de conocer y aplicar dichas clasificaciones. Para lograr esta funcionalidad se utiliza un vocabulario de interfase y un motor de búsqueda. Un aspecto importante a tener en cuenta es que los miembros del equipo de salud están habituados a registrar su actividad asistencial de forma narrativa, la cual mantiene gran cantidad de información contextual necesaria para la comunicación con sus pares pero la misma puede ser ambigua, en donde varios conceptos pueden estar representados por un mismo término (polisemia: por ejemplo enfermedad de paget, ósea o mamaria) o un mismo concepto representado por varios términos (sinonimia: por ejemplo, fiebre e hipertermia). Lo antedicho suele

7 representar un problema importante para las computadoras y la codificación (acción de ponerle un código a algo) de ese texto narrativo se presenta como una de las soluciones. El gran dilema de los servicios terminológicos, es encontrar el punto de equilibrio entre el dato 100% estructurado, que obliga a quien registra elegir diagnósticos desde una lista cerrada, de gran utilidad para el análisis pero poco intuitivo para los profesionales, y el texto libre, que representa realmente lo que sucede en la realidad, es la manera en que los profesionales están acostumbrados a registrar, pero es difícil de procesar por los sistemas (Figura n: equilibrio entre información estructura y texto libre). Para resolver esto es que se crearon los Vocabularios de interfase, vocabularios que soportado por servidores de terminología permiten representar la información con la máxima granularidad posible y poder escalar en diferentes niveles de la representación según las diferentes necesidades. Los vocabularios de interfase permiten además el ingreso libre por parte de los médicos, logrando que los procesos de codificación sean transparentes al usuario. Figura: equilibrio entre información estructurada y texto libre

8 El vocabulario de Interfase fue creado a partir de los textos ingresados desde la implementación de la Historia Clínica Electrónica, y es actualizado diariamente por un equipo de profesionales que audita, codifica y vincula cada nuevo término con un vocabulario de referencia, como SNOMED CT (Ver Figura 3). El motor de búsqueda fue desarrollado por el equipo de Desarrollos Biomédicos. Este motor permite explotar las características sintácticas y semánticas modeladas en el Vocabulario de Interfase para reconocer sinónimos, dominios, representaciones conceptuales de los términos, distintos niveles de abstracción o refinamiento y otras estructuras del lenguaje médico. Figura 3: Proceso de codificación El Hospital Italiano de Buenos Aires realizó varias publicaciones científicas que demostraron que alrededor del 80% de los textos encontrados en registros médicos electrónicos fueron codificados de manera automática, requiriendo codificación manual sólo el 20% restante. Esto permitió a la Institución: Aumentar la capacidad para realizar análisis de gestión a partir de la información médica almacenada. Implementar sistemas de soporte en la toma de decisioness (CDSS)

9 Calcular costos de internación a partir de la utilización de códigos DRG. Incrementar la producción de trabajos científicos por parte de los profesionales de la salud. Liberar a los profesionales de la salud de la tarea de codificar. Mejorar la calidad del registro médico Servicios de Terminología El Hospital Italiano de Buenos Aires decidió realizar las modificaciones necesarias para que otras Instituciones Médicas puedan acceder a estos beneficios. Para ello desarrolló un conjunto de servicios Web con la funcionalidad necesaria para ser integrados, mediante Internet, a diferentes aplicaciones de Registros Médicos Electrónicos, desarrolladas con diferentes lenguajes de programación, y ejecutadas sobre distintas plataformas (Ver figura 4). Figura 4: Arquitectura de los Servicios Publicados Durante la etapa de implementación del servicio se replica el vocabulario de interfase del Hospital Italiano y se publican los servicios Web necesarios para

10 accederlo (Ver Tabla 1) ). Esto permite obtener la experiencia de una década de codificación. Una vez finalizada la implementación, el equipo de profesionales del Hospital Italiano codificará cada nuevo término ingresado en la interfase, produciendo la adaptación de la terminología al vocabulario propio de cada Institución. Tabla 1: Lista de Servicios

11 Utilización de los Servicios de Terminología en el Registro Médico Cuando un profesional de la salud ingresa las tres primeras letras de un texto, la aplicación del registro médico invoca al Servicio de Ingreso Inteligente. Este servicio busca en el Vocabulario de Interfase de la Institución y devuelve las 5 alternativas más frecuentes, con el nivel adecuado de detalle (Ver Figura 5). A mayor cantidad de letras, mayor especificidad en la búsqueda. Si el profesional selecciona un término del listado, la aplicación graba el código correspondiente (Código de Tesauro), completando el proceso de registro. Figura 5: Ejemplo de Servicio de Ingreso Inteligente Si el profesional no selecciona un término del listado y continúa escribiendo, la aplicación del registro médico invoca al Servicio de Reconocimiento de Concepto. Éste servicio busca el texto en el Vocabulario de Interfase, pudiendo ocurrir cualquiera de las alternativas descriptas a continuación: Alternativa: El texto es válido y se encuentra en un nivel de detalle adecuado

12 La aplicación graba el código de Tesauro correspondiente, completando el proceso de registro. Por ejemplo, Sarampión Alternativa: El texto es Válido y existen opciones más especificas La aplicación ofrece la lista de opciones, donde el profesional puede seleccionar una de ellas o mantener el texto ingresado originalmente. Por ejemplo, HTA. Alternativa: El texto es válido pero requiere mayor nivel de detalle La aplicación ofrece la lista de opciones, debiendo el profesional seleccionar una de ellas. Por ejemplo, Diabetes Mellitus.

13 Alternativa: El texto contiene más de un concepto médico La aplicación sugiere la lista de términos, donde el profesional podrá aceptarla o modificar la búsqueda. Por ejemplo, Insuficiencia cardíaca y neumonía. Alternativa: El texto es ambiguo La aplicación ofrece la lista de opciones, debiendo el profesional seleccionar una de ellas. Por ejemplo, Angina.

14 Alternativa: El texto no es válido La aplicación muestra la justificación correspondiente. Por ejemplo, Carnet de vacunas. Alternativa: El texto no se reconoce pero existen alternativas con sintaxis similar La aplicación ofrece la lista de opciones donde el profesional puede seleccionar una de ellas o mantener el texto ingresado originalmente. Por ejemplo, Sarampin.

15 Alternativa: El texto no se reconoce La aplicación ofrece al profesional la posibilidad de mantener el texto ingresado, llamando al Servicio de Creación de Término donde crea el término en el Vocabulario de Interfase y lo incorpora al proceso de Auditoría. Por ejemplo, Lesión Stener Utilización de los servicios de Terminología para análisis epidemiológico Para clasificar un Registro Médico la aplicación de Codificación llamará al Servicio de Listar Clasificaciones para seleccionar la clasificación adecuada. El sistema mostrará un listado de Clasificaciones disponibles y el operador deberá seleccionar una.

16 A continuación, el sistema utilizará el Servicio de Asignación de Clasificador para asignar el código correspondiente a cada término. Utilizando este mecanismo es posible seleccionar el clasificador CIAP-2 para el análisis epidemiológico de una lista de problemas de la Historia Clínica Ambulatoria, CIE-9CM o CIE-10 para un Resumen de Internación. A partir de un Resumen de Internación codificado en CIE-9CM se puede invocar al Servicio de Asignación de DRG para obtener el código correspondiente. Figura 6: Ejemplo de Asignación de código CIE-9CM y DRG Otros usos para los Servicios de Terminología Una alternativa al ingreso de texto libre que es posible implementar, es la confección de una interfase de ingreso estructurado basada en listas. La aplicación del Registro Médico deberá invocar al Servicio de Lista de Dominios. Una vez que el profesional selecciona el dominio, la aplicación deberá invocar al Servicio de Lista de Elementos de Dominio, que ofrecerá el listado completo de términos incluidos, permitiendo la selección de uno de ellos.

17 Figura 7: Lista de elementos de un dominio desde un ingreso estructurad Servicios de Terminología WEB Para la utilización de estos servicios podrán acceder a un servicio temporario de prueba, a medida que avancemos en los servicios, nuevas funcionalidades estarán disponibles. Para la solicitud de este Servicio o ante cualquier duda o consulta podrán contactarse via mail a carlos.otero@hospitalitaliano.org.ar Actualmente se encuentran disponible los siguientes servicios: Obtener código tesauro Este servicio permite obtener el código de tesauro (código interno del Servidor de Terminología) del texto que se ha ingresado Parámetros de entrada: En el primer casillero el texto que se desea buscar En el segundo el subset id del dominio a buscar Ingresado el texto retorna el código de tesauro para ese término. Si no devuelve un código puede deberse a que el texto no se encuentra en ese dominio o que el termino ingresado sea un nuevo termino. Códigos de Dominio: PROBLEMAS: PROCEDIMIENTOS:

18 Obtener map sets corrientes Este servicio retorna el listado de clasificadores con los que se mapean ciertos códigos del tesauro, como ICD 9, CIAP, o algunos clasificadores internos del Hospital Italiano, como descartables Obtener clasificador Dado un código de tesauro (Servicio: Obtener código tesauro) y un código de clasificador (obtenido desde el servicio Obtener map sets corrientes) ofrece el código de ese clasificador para ese término. Por ejemplo, ingresado el description id para hipertensión arterial [ ] y el código de clasificador para CIAP [10248], el sistema informa el código de CIAP que corresponde a ese concepto. Obtener members Dado un código de subset (conjunto especial de términos definido por un criterio en particular) entrega los miembros de ese dominio Obtener código DRG Proximamente Obtener lista de subsets Ofrece la lista de subsets generados Obtener oferta de textos Dado un un texto y un código de dominio ofrece las descripciones para ese término. Es el servicio que permite obtener los sinónimos disponibles para cada término. Obtener concepxdescid

19 Dado un description ID, el servicio devuelve el concept id que corresponde para ese término. Obtener atributos Ingresado un description ID del tesauro devuelve la descripción, la frecuencia de uso y el tipo de termino (preferido, no visible, sinónimo, etc) Modelado Ofrece el modelado del concepto (las descripciones con las que esta modelado en el estándar, SNOMED en el caso del Hospital Italiano) Datos de Contacto / Solicitud del Servicio Para contratar este Servicio Ud puede contactarse con el Departamento de Informatica en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires Las vías de contacto son las siguientes: Por mail a: carlos.otero@hospitalitaliano.org.ar Teléfono: (+5411) Visitando nuestra página: