Recursos en internet para el conocimiento y aplicación de la práctica clínica basada en la evidencia

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1 Artículo especial Recursos en internet para el conocimiento y aplicación de la práctica clínica basada en la evidencia José Manuel Estrada Lorenzo 1. Ana Barderas Manchado 2. Documentalistas! Biblioteca de la Agencia Laín Entralgo (Madrid) 2 Biblioteca del Hospital Carlos III (Madrid) RESUMEN El objetivo del presente artículo es ofrecer y comentar una selección de los principales recursos que, accesibles mediante Internet, facilitan información teórica y práctica sobre la práctica clínica basada en la evidencia. Palabras clave: evidencia, revisión sistemática, búsqueda bibliográfica, bases de datos bibliográficas, guías de práctica clínica. ABSTRACT Title: Internet resources for knowledge and application of evidence-based clinical practice The purpose of the present article is to offer and discuss a selection of the major on-line resources that provide theoretical and practical information concerning evidencebased clinical practice. Key words: evidence, systematic review, literature search, bibliographic database, clinical practice guidelines. Estrada Lorenzo JM, Barderas Manchado A. Recursos en internet para el conocimiento y aplicación de la práctica clínica basada en la evidencia. Matronas Profesión 2006; 7 (4): INTRODUCCIÓN La práctica basada en evidencias surge de la necesidad de aplicar en el ámbito asistencial los conocimientos derivados de la investigación científica (la mejor evidencia disponible), integrándose éstos con la propia experiencia profesional. Formulados sus principios en la década de los noventa en el campo de la medicina, la enfermería, como otras disciplinas del ámbito de la salud, ha promovido la aplicación entre sus profesionales de los procedimientos y técnicas propios de la práctica basada en la evidencia científica 1-3. De ahí la proliferación en los últimos años de grupos de trabajo, artículos científicos, bases de datos bibliográficas, apartados específicos en revistas especializadas y recursos disponibles en Internet que ayudan a los profesionales de la salud a comprender e implementar la metodología de la práctica clínica basada en evidencias (PCBE). Dicha metodología establece el desarrollo de cinco etapas: formulación de la pregunta clínica, identificación y localización de la mejor evidencia, evaluación crítica de la bibliografía identificada, aplicación práctica de los resultados obtenidos a partir de la mejor evidencia disponible y evaluación de la actuación realizada 4-8. Mediante la «formulación de la pregunta clínica» se pretende identificar cuál es la necesidad de información y dónde requiere el profesional obtener una respuesta concreta a su incertidumbre profesional (por ejemplo: En caso de parto, cuándo es más conveniente el uso de anestesia epidural?). Para poder contestar con claridad y precisión a la pregunta planteada, el profesional debe identificar la mejor evidencia entre los recursos disponibles (bases de datos, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, etc.). La lectura crítica de la documentación encontrada permitirá separar aquella información relevante y de calidad de aquella que no lo es o lo es menos. Así, con las conclusiones obtenidas de identificar, contrastar y evaluar la mejor evidencia científica se puede determinar si la práctica asistencial es la correcta o si, por el contrario, es necesario aplicar algunos cambios y ajustes en el trabajo diario. Por último, al cabo de un tiempo prudencial, habrá que evaluar si esos cambios avalados por la aplicación de la PCBE han constituido una mejora o no de la calidad asistencial. El objetivo del presente artículo es ofrecer y comentar una selección de los principales recursos que, accesibles mediante Internet, facilitan información teórica y práctica sobre la PCBE: por un lado, aquellos recursos de carácter general que pueden informar sobre la propia PCBE (definición, objetivos, utilidades, características, etc.); y por otro, aquellos recursos que pueden ayudar a la aplicación de la PCBE sintetizando e identificando la mejor evidencia disponible (revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica, bases de datos, etc.). 17 Matronas Prof. 2006; 7(4): 17-24

2 RECURSOS PARA EL CONOCIMIENTO DE LA PCBE Actualmente, son muchas las direcciones de Internet que permiten al profesional de la salud profundizar en la práctica de la PCBE (tabla 1). Destacan en castellano la página de Rafael Bravo de Medicina Basada en la Evidencia, con una selección de recursos de interés para el conocimiento y aplicación de la PCBE; la sección de «Medicina Basada en la Evidencia (MBE)» del portal de Fisterra, donde se recogen, paso a paso, y con ejemplos prácticos todas las etapas de la PCBE; y, ya en el ámbito de la enfermería, el Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia de la Fundación Index, que ofrece acceso a la revista Evidentia e información sobre la producción científica española relacionada con la práctica enfermera basada en pruebas. En el ámbito internacional, el Centre for Evidence-Based Medicine, de la Universidad de Toronto, en su sección Syllabi for Practising EBM for Nursing, explica y desarrolla con casos prácticos las distintas fases para el desarrollo y aplicación de la PCBE, con especial atención a los distintos escenarios de las preguntas (pronóstico, diagnóstico, revisiones sistemáticas), ofreciendo diferentes modelos de estrategias de búsqueda según los distintos casos. Por su parte, el Centre for Evidence Based Nursing, integrado en el Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de York, ofrece, asimismo, información sobre la PCBE, publicaciones y recursos de formación destinados a los profesionales interesados en la materia. También en inglés, pero en el ámbito de la medicina, destacan los recursos que ofrece la Medical Library Association (MLA) en su sección Evidence-Based Health Care Resources on the Internet. RECURSOS PARA LA APLICACIÓN DE LA PCBE En la misma línea, son muchos los recursos que se encuentran accesibles en Internet y que permiten, con mayor o menor complejidad, localizar la mejor evidencia disponible para su aplicación en la práctica asistencial diaria. Desde las tradicionales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane Library o CINAHL) a los recientes recursos de síntesis de la evidencia (Evidencia Clínica, InfoRetriever, UpToDate, etc.), pasando por las guías de práctica clínica o las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos (tabla 2). La consulta de cuantos recursos estén disponibles en la red debe de planificarse en función de la pregunta clínica, 18 Tabla 1. Recursos para el conocimiento de la práctica clínica basada en la evidencia Nombre del recurso En castellano: Enfermería basada en la evidencia. SEEI Medicina basada en la evidencia. Fisterra Medicina basada en la evidencia. Web médica de Rafael Bravo Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia. Fundación Index Práctica basada en la evidencia Dirección URL En inglés: Centre for Evidence-Based Nursing. University of York Evidence-Based Health Care Resources on the Internet. Medical Library Association Evidence-Based Medicine. University of Toronto Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing & Midwifery Netting the Evidence Western Australian Centre for Evidence Based Nursing & Midwifery

3 Tabla 2. Recursos para la aplicación práctica de la práctica clínica basada en la evidencia Nombre del recurso Revistas secundarias o de resúmenes ACP Journal Club Bandolier Bandolera Evidence-Based Medicine Evidence-Based Nursing Evidencia en Atención Primaria Revisiones sistemáticas Biblioteca Cochrane Plus Joanna Briggs Institute. Systematic Review Database Joanna Briggs Institute. Best Practice Investen. Best Practice, Joanna Briggs PEDro Fisioterapia Basada en la Evidencia Guías de práctica clínica (GPC) Clearinghouse of Health Outcomes CPG Infobase of Clinical Practice Guideline. Canadian Medical Association National Guideline Clearinghouse. National Library of Medicine RCN Clinical Guidelines (Royal College of Nursing) SIGNET (Escocia) Bases de datos CINAHL Biblioteca Cochrane Plus MEDLINE Recursos de síntesis Dynamed Evidence Matters Evidencia Clínica Inforetriever UptoDate Metabuscadores SUMSearch TRIPDatabase Dirección URL de los objetivos y del tiempo disponible. En algunas ocasiones, una consulta concreta y rápida en un solo recurso podrá ser suficiente para localizar la evidencia que dé respuesta a una pregunta puntual, pero, en la mayoría de las ocasiones, será necesaria una consulta múltiple en diferentes recursos para poder completar la respuesta con una mayor validez. Por ello, el profesional debe conocer cuáles son esos recursos disponibles en la red o en su Matronas Prof. 2006; 7(4): 17-24

4 20 biblioteca, cuál es la información y la calidad que cada uno de ellos le puede proporcionar y cuál es su cobertura temática y cronológica; debiendo desarrollar, en consecuencia, unas mínimas habilidades para obtener de estos recursos, con la mayor rapidez, exhaustividad y certeza, la mejor evidencia disponible. Revistas secundarias o de resúmenes Las revistas de resúmenes, denominadas también revistas secundarias, se dedican a publicar artículos cortos, de una o dos páginas a lo sumo, en los que resumen, a la vez que evalúan y comentan, trabajos de interés aparecidos anteriormente en revistas de carácter científico. Los artículos seleccionados para su evaluación suelen ser trabajos originales, de calidad y relevantes por su metodología, diseño o la validez de sus resultados, es decir, artículos cuya aportación a la comunidad de investigadores y profesionales es más que notable. Además, suelen incluir en sus secciones de metodología artículos expresamente redactados para la revista donde se explican aspectos concretos de la PCBE. El principal inconveniente de estas revistas secundarias es que sus artículos, hasta ahora, raramente aparecen recopilados en bases de datos, por lo que su conocimiento suele ser producto de una búsqueda manual. Entre las diferentes revistas que hoy en día se publican, merece reseñarse Evidence-Based Nursing, editada desde el año 1998 por el Royal College of Nursing y el grupo British Medical Journal. Se publica trimestralmente y en cada número recoge una veintena de artículos resumidos y evaluados por expertos profesionales de enfermería, cuyos originales han sido previamente seleccionados entre más de 80 revistas especializadas. En castellano, son de utilidad la revista de enfermería Evidentia, de la Fundación Index, los artículos comentados de Enfermería Clínica y las revistas Bandolera (traducción de Bandolier) y Evidencia en Atención Primaria, que, aunque son de carácter médico, deben consultarse por su interés en resumir y comentar trabajos de diferentes ámbitos y temáticas. Revisiones sistemáticas Son revisiones de la bibliografía, elaboradas por grupos de expertos, donde la evidencia ha sido identificada y localizada de forma sistemática (fundamentalmente, en ensayos clínicos), analizada, sintetizada y expuesta de forma estructurada con especial dedicación a las conclusiones, dada su utilidad para la práctica asistencial 9,10. La Cochrane Library Es la principal fuente de información para la consulta de revisiones sistemáticas en texto completo, a través de su base de datos «Cochrane Database of Systematic Reviews» (CDSR). Esta base de datos de revisiones sistemáticas puede consultarse en castellano en la Biblioteca Cochrane Plus, versión traducida del inglés que ofrece el Centro Cochrane Iberoamericano a través de la página web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Una búsqueda bibliográfica sobre «cesárea», en el campo título, en la Biblioteca Cochrane Plus, ha permitido identificar (septiembre 2006) una veintena de revisiones sistemáticas (figura 1), entre ellas: Eficacia y seguridad del parto por cesárea para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH (2005); Figura 1. Biblioteca Cochrane Plus. Primera página de una revisión sistemática

5 Anestesia raquídea frente a epidural para la cesárea (2004); Drenaje de la herida para la cesárea (2004); o Cierre frente a no cierre del peritoneo en la cesárea (2003). Además del acceso a las revisiones sistemáticas, la Biblioteca Cochrane Plus permite consultar otras bases de datos específicas de la Cochrane Library inglesa, como: Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), con resúmenes de revisiones de efectividad, elaborados por el Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad británica de York; o Cochrane Controlled Trial Register (CCTR), base de datos de ensayos clínicos controlados, identificados exhaustivamente mediante búsquedas automatizadas en bases de datos y búsquedas manuales por expertos. Pero también, y ése es uno de los principales valores de la Biblioteca Cochrane Plus, otras bases de datos específicas del ámbito hispanoamericano (y que no se recogen en la Cochrane Library original inglesa) como son el Registro de Ensayos Clínicos Iberoamericanos, los Informes de Gestión Clínica o los Informes de Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Joanna Briggs Institute En el ámbito de enfermería, es necesaria la consulta de las revisiones del Joanna Briggs Institute, institución australiana dedicada, desde 1995, a la investigación en enfermería y matronas, vinculada al Royal Hospital y a la Universidad de Adelaida. Para sus trabajos de identificación y síntesis de la evidencia cuenta con la colaboración de centros de investigación por todo el mundo, como es el caso del Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de Salud Basados en la Evidencia, ubicado en el Instituto de Salud Carlos III. El Instituto Joanna Briggs permite el acceso al texto completo de más de 40 revisiones (aunque la mayoría sólo disponibles mediante clave y contraseña para los miembros colaboradores de la institución). Entre ellas (septiembre 2006): Nursing and midwifery management of hypoglycaemia in healthy term neonates (2005); o Effectiveness of a pelvic floor muscle exercise program on urinary incontinence following childbirth (2005). Resúmenes de dichas revisiones sistemáticas pueden encontrase en la sección «Evidence Libraries», accediendo al recurso «Best Practice Information Sheet Database», en la web del Joanna Briggs Institute (figura 2). Las traducciones al castellano están igualmente disponibles en la dirección de Internet del Grupo Investén, del Instituto de Salud Carlos III, en su sección «Cuidados de salud basados en la evidencia», como Centro Colaborador de la institución australiana. En castellano, y en la página de Investén como Centro Colaborador, pueden leerse, entre otros, los siguientes «Best Practice» (septiembre 2006): 21 Figura 2. Best Practice del Instituto Joanna Briggs Matronas Prof. 2006; 7(4): 17-24

6 22 Efectividad de un programa de ejercicios musculares del suelo pélvico en la incontinencia urinaria después del parto (2005); El manejo del dolor del pezón y/o las lesiones asociadas a la lactancia materna (2003); o Introducción a las revisiones sistemáticas (2001). Además de los «Best Practice» para profesionales, el Instituto Joanna Briggs, a través de la sección «Consumer Web Site», ha desarrollado recursos de información para los pacientes (o consumidores de cuidados de salud). Así, dentro del recurso «Consumers Information Database» se encuentran disponibles diferentes «Best Practice for Consumer» (septiembre 2006), entre ellos: Managament of the child with fever (2004); Strategies to help you quit smoking (2004); o Use of music in hospital (2004). Physiotherapy Evidence Database Por último, la base de datos PEDro (Physiotherapy Evidence Database), sobre fisioterapia basada en evidencias, que elabora y difunde el Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia, vinculado a la Universidad de Sydney, contiene resúmenes de revisiones sistemáticas, además de ensayos clínicos y guías de práctica clínica, sobre la fisioterapia. Su consulta resulta sencilla, ya que posee una interfaz en castellano. Una búsqueda en PEDro sobre «parto» («labour») en los campos título/resumen ha permitido (septiembre 2006) identificar una docena de resúmenes de revisiones sistemáticas, como: Aerobic exercise for women during pregnancy (2006); o Acupuncture for induction of labour (2004). Guías de práctica clínica Son directrices o recomendaciones 11-13, elaboradas por grupos de expertos, que ayudan a los profesionales en la toma de decisiones, pues establecen las pautas concretas a seguir en el manejo de cualquier proceso asistencial. Las mejores guías de práctica clínica son aquellas que han sido elaboradas a partir de la evidencia científica (revisiones sistemáticas, ensayos clínicos) y cuyas conclusiones son producto del consenso del panel de expertos encargado de su redacción. Por lo general, cada recomendación viene refrendada por el nivel de evidencia científica en que se apoya (tendrá siempre mayor validez una recomendación apoyada en ensayos clínicos con asignación aleatoria que otra avalada sólo por las opiniones de los expertos). Diferentes instituciones facilitan el acceso desde Internet a resúmenes de GPC 12,13 y al texto completo, según los centros, como la Canadian Medical Association, en su «CPG Infobase of Clinical Practice Guideline», el New Zealand Guidelines Group, la Scottish Inercollegiate Guidelines Network y, por supuesto, la National Library of Medicine de los Estados Unidos, en su «National Guideline Clearinghouse» (NGC). Este último recurso, es producto de la colaboración de la estadounidense Agency for Health Care Policy and Research y la American Medical Association, y permite la consulta de las GPC mediante una búsqueda por límites («Detailed Search»), por materias o enfermedades («Disease/Condition»), por tratamientos o intervenciones («Treatment/Intervention») e, incluso, permite en su opción «Compare» cotejar y evaluar diferentes GPC. Una búsqueda en National Guideline Clearinghouse (septiembre 2006) sobre «parto» («labour») y «anestesia epidural» («epidural anaesthesia»), permite obtener GPC como, por ejemplo: Vaginal birth after previous caesarean delivery (American College of Obstetricians and Gynecologists - Medical Specialty Society, 1999; revisada en 2004); o Care of women with breech presentation or previous caesarean birth (New Zealand Guidelines Group - Private Nonprofit Organization, 2004). Para enfermería, es necesario consultar las guías de práctica clínica del RCN Clinical Guidelines (Reino Unido) que, en su página web, dispone el Royal College of Nursing y elabora la propia institución con la finalidad de mejorar la calidad de la práctica enfermera. Síntesis de la evidencia Los recursos denominados de «síntesis de la evidencia» evalúan y resumen la mejor evidencia disponible para facilitar el acceso rápido y certero a la información científica. Son de gran utilidad para dar respuesta inmediata a las preguntas constantes que surgen a diario en la práctica asistencial. Su principal inconveniente es que no suelen estar accesibles de forma gratuita en la red, sino mediante suscripción. Evidencia Clínica es una traducción al castellano, por el Grupo Cochrane Iberoamericano, de la base de datos Clinical Evidence, elaborada y difundida por el grupo British Medical Journal. Desde su primera página ofrece un índice de los temas que pueden consultarse y, mediante un sistema sencillo y eficaz de búsqueda, permite localizar respuestas rápidas a las preguntas de interés. Así, al acceder (septiembre 2006) a la sección «Embarazo y parto» de Evidencia Clínica puede encontrarse información sobre «Aborto recurrente» en los siguientes aspectos: reposo en cama, corticosteroides, vigilancia temprana en embarazos posteriores o modificaciones del estilo de vida; indicándose, en cada caso, si hay o no evidencia científica y en qué consiste dicha evidencia. Otros recursos similares, pero todos ellos accesibles por suscripción, son Inforetriever, difundida por el editor Wiley, que

7 recoge más de 200 guías de tratamiento; Dynamed, que ofrece información concisa y relevante sobre un amplísimo abanico de enfermedades («diseases summaries»), identificables desde una lista alfabética o por especialidades («categories»); o UpToDate, que aunque estrictamente no elabora la síntesis de la evidencia mediante la metodología propia de la PCBE, con su estructura de libro electrónico dispone de una amplia cobertura de temas biomédicos sintetizados y facilita una respuesta rápida y concisa a una pregunta clínica. Bases de datos bibliográficas MEDLINE Por su volumen, actualización y cobertura, es la principal base de datos bibliográfica en ciencias de la salud. Producida por la National Library of Medicine, recoge referencias bibliográficas de las principales revistas biomédicas internacionales desde 1966, superando en la actualidad los 13 millones de registros. Fusión de tres antiguos repertorios impresos (Index Medicus, Index to Dental Literature e International Nursing Index), está accesible de forma gratuita en Internet con el nombre de PubMed. Para identificar la evidencia en PubMed se pueden seguir dos vías. La primera es utilizar la función «Limits» y seleccionar, en «Type of Article», diferentes tipologías, como «clinical trial», «meta-analysis», «review», e incluso tan específicas como «clinical trial phase I». De gran utilidad es el límite «Subsets» (subconjuntos), que permite seleccionar, por ejemplo, las revistas de enfermería («Nursing Journals») o las revisiones sistemáticas («Systematic review»). En PubMed, podrían identificarse artículos de revisión sobre el «uso de la anestesia epidural en el parto» mediante la estrategia: «Anesthesia, Epidural» [MeSH] AND «Delivery, Obstetric» [MeSH] AND review[pt], donde los dos primeros términos, descriptores o materias, han sido localizados en la función MeSH Database y el tercero en la función Limits/Type of Article. Con esta estrategia, se han identificado (septiembre 2006) más de 90 artículos de revisión como: Levy DM. Emergency Caesarean section: best practice. Anaesthesia. 2006;61(8):786-91; o Lieberman E. Epidemiology of epidural analgesia and caesarean delivery. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(2): Una segunda opción es manejar, en la sección «PubMed Services», la función «Clinical Queries», que permite identificar los ensayos clínicos sobre un determinado tema si se elige la opción «Search by Clinical Study Category», o bien revisiones sistemáticas y documentos similares (guías de práctica clínica) si se elige la opción «Find Systematic Reviews». Pueden localizarse también las revisiones sistemáticas específicas de la Cochrane Library inglesa consultando la frase «Cochrane Database Syst Rev». Así, una búsqueda en PubMed (septiembre 2006) sobre «parto» («delivery»), en el campo título, combinada con la frase mencionada «Cochrane Database Syst Rev»: delivery[ti] AND Cochrane Database Syst Rev, permite identificar más de una veintena de revisiones sistemáticas, entre ellas: Read SJ. Efficacy and safety of caesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (2005); o Soltani H. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour (2005). También pueden localizarse en PubMed referencias bibliográficas sobre GPC, seleccionado en la función «Limits» la opción «practice guidelines» en la sección ya mencionada «Type of Article» (tipos de publicación). Así, pueden identificarse (septiembre 2006) en una búsqueda sobre «parto» («delivery»), como término MeSH, más de ochenta referencias de GPC, entre ellas: SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth (2005); o ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. CINAHL La base de datos Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), elaborada por la American Nurses Association y la National League for Nursing estadounidenses, está especializada en enfermería y ciencias afines y recopila información bibliográfica desde Accesible por suscripción, recoge, principalmente, referencias procedentes de más de revistas, pero también de libros, tesis y presentaciones en congresos. Mediante la aplicación de límites como «Publication Type», permite la identificación de la mejor evidencia científica, seleccionando, por ejemplo, «clinical trial», «practice guidelines», «protocol», «systematic review» o «review». Una búsqueda sobre el uso de la anestesia epidural («anesthesia, epidural») en el parto («labor» o «delivery») permite (septiembre 2006) identificar ensayos clínicos como: «Continuous compared with intermittent epidural infusión on progress of labor and patient satisfaction» (2005); o revisiones de artículos como: «Epidural anesthesia in labor: benefits versus risks» (1997). Metabuscadores Los denominados metabuscadores o motores de búsqueda permiten realizar en Internet búsquedas simultáneas en múltiples recursos, ofreciendo los resultados clasifica- 23 Matronas Prof. 2006; 7(4): 17-24

8 24 dos por categorías de documentos. Entre sus ventajas, destaca la rapidez en encontrar diferentes tipologías de recursos (ensayos clínicos, artículos evaluados, revisiones sistemáticas, etc.) y su fácil accesibilidad; entre sus inconvenientes, la imposibilidad de realizar búsquedas específicas para cada recurso, debiendo éstas realizarse con carácter más genérico, con la posibilidad, por tanto, de perder información relevante. TRIPDatabase Dispone de una versión gratuita y otra más completa por suscripción (TRIP Plus) y permite identificar GPC, revisiones sistemáticas, revisiones de artículos y libros electrónicos, clasificando por categorías de documentos los resultados. SUMSearch Realiza búsquedas en múltiples recursos en función del tratamiento, el pronóstico, el diagnóstico, la etiología o las reacciones adversas a medicamentos. Así, una búsqueda en TripDatabase sobre «cesárea» («caesarean») ha permitido localizar en Internet (septiembre 2006) más de 800 referencias, clasificadas, entre otras, en las siguientes tipologías: Revisiones sistemáticas (292). Resúmenes de evidencia científica (56). Preguntas clínicas (51). Libros electrónicos (193). Artículos sobre terapia en MEDLINE (629). BIBLIOGRAFÍA 1. Gálvez Toro A. Enfermería basada en la evidencia: cómo incorporar la investigación a la práctica de los cuidados. Granada: Fundación Index; Icart Isern MT. La evidencia científica: estrategia para la práctica enfermera. Rev Rol Enferm. 1999; 22: Subirana Casacuberta M, Fargues García I. Enfermería basada en la evidencia. En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004: Icart Isern MT, Pulpón Segura AM, Icart Isern MC. Aplicación de la enfermería basada en la evidencia: de la pregunta a la búsqueda bibliográfica. Enferm Clin. 2001; 11: Icart Isern MT, Pulpón Segura AM, García Gálvez I, Icart Isern MC. Aplicación de la enfermería basada en la evidencia: de la búsqueda bibliográfica a la lectura crítica. Enferm Clin. 2001; 11: Navarra Llorens M, García Alamino JM. Formulación de preguntas. En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la Evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004: Ezquerro Rodríguez O, Subirana Casacuberta M. Lectura crítica e interpretación de la evidencia En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004; Subirana Casacuberta M, Ezquerro Rodríguez O. Implementación. Aplicación en la práctica de la evidencia. En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la Evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004; Balagué Gea L. Revisiones sistemáticas. Qué son y cuál es su utilidad en enfermería. Enferm Clin. 2002; 12(5): García Alamino JM, Urrutia Cuchí G. Revisiones sistemáticas. En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la Evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004: Alonso Coello P, Marzo Castillejo M. Guías de práctica clínica. En: Alonso P, Ezquerro O, Fargues I, et al., eds. Enfermería Basada en la Evidencia: Hacia la excelencia en los cuidados [CD-ROM]. Madrid: Ediciones DAE; 2004: García Gutiérrez JF, Bravo Toledo R. Guías de práctica clínica en Internet. Aten Primaria. 2001; 28: Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J, Antonio Guerra de Hoyos J, Rivas Aguayo J. Guías de práctica clínica en internet: cómo separar el grano de la paja. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003; 5(18): Correspondencia: José Manuel Estrada Lorezo josemanuel.estrada@salud.madrid.org