Información necesaria para diagnosticar la difteria

Transcripción

1 Información necesaria para diagnosticar la difteria Sociedad Venezolana de Medicina Interna Agosto 2017

2 Historia clínica Debe contemplar en cada individuo: 1. En Venezuela existe un brote en muchas ciudades, por lo que se puede diagnosticar en toda su geografía 2. Definir el riesgo individual: contactos 3. Identificar la inmunización contra difteria 4. Dibujar la historia temporal de los síntomas 5. Llevar los datos del examen físico en secuencia y meticulosamente 6. Ante la sospecha refiera para hospitalización y conducta adecuada

3 Riesgo Individual: Transmisión Persona a persona por vía aérea, mediante contacto físico estrecho con un enfermo o con un portador asintomático. Poco frecuente por contacto con lesiones u objetos contaminados C. ulcerans: se transmite por el contacto con animales y se ha asociado al consumo de leche cruda; la transmisión persona a persona es excepcional. Portadores asintomáticos: Personas infectadas con C. diphtheriae en la nariz o garganta sin síntomas. Perpetúa la difteria En zonas endémicas hasta el 3,5% de la población llega a ser portador En los países donde no se dan casos es extremadamente raro el aislamiento del microorganismo en personas sanas

4 Transmisibilidad Difteria respiratoria: Es contagiosa 7 días antes del inicio de síntomas. Los pacientes sin tratamiento: durante 2-3 semanas más Existen portadores crónicos: 6 meses o más. El tratamiento con antibióticos: eliminación rápida y disminuye la posibilidad de contagiar Incubación: entre 2 y 7 días, aunque puede ser más largo Difteria cutánea u otras localizaciones: Poca documentación

5 Inmunidad/Susceptibilidad La enfermedad y la infección asintomática: No inducen inmunidad duradera Es necesario vacunar a los enfermos de difteria durante la convalecencia. La inmunidad natural frente a difteria está mediada por anticuerpos frente a toxina diftérica, del tipo Ig G Hay buena correlación entre el nivel de antitoxina y el grado de protección frente a difteria clínica (parámetro subrogado de protección): Mínimo título protector de Ac frente a toxina en una muestra de suero: 0,01 UI/ml.

6 Atención del Paciente o la sospecha de difteria Debe darse atención prioritaria en triaje, a pacientes con faringoamigdalitis y/o disfonía, sin olvidar a los que tengan compromiso ocular, nasal o cutáneo, esto debe ser: Deben ser clasificados al decir su motivo de consulta No debe esperar En caso de esperar, aislarlo momentáneamente Colocarle tapabocas La evaluación de debe hacerse con protección: Guates, tapaboca, lentes Si se plantea sospecha de difteria debe ser hospitalizado inmediatamente por un canal de aislamiento

7 Definición de caso 1. Criterio clínico: alguna de las siguientes formas clínicas: a. Difteria respiratoria: enfermedad del tracto respiratorio superior con laringitis o nasofaringitis o amigdalitis y pseudomembrana b. Difteria cutánea: lesión ulcerosa crónica no progresiva que puede aparecer con una membrana gris sucia c. Difteria de otras localizaciones: lesión en conjuntiva o en mucosas 2. Criterio epidemiológico: Vínculo epidemiológico con un caso confirmado 3. Criterio de laboratorio: Aislamiento en una muestra clínica de Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans o Corynebacterium pseudotuberculosis productores de toxina. PCR positiva

8 Datos adicionales y seguimiento inmediato Primera evaluación: si es temprana a. Dolor muy severo: tanto odinodisfagia y del cuello (absoluta imposibilidad para la ingesta inclusive a líquidos) b. Fiebre, astenia c. Faringitis edematosa con eritema severo, puede haber afección del estado general d. Mucosa nasal indistinguible de otra rinitis e. Edema de cuello con inicio de borrado de las estructuras Segunda Evaluación o consulta tardía: a. Faringitis y pseudomembrana: a. Inicio: difícil identificación se observa un velo verdó grisáceo sobre alguna estructura b. Clásica: asimétrica, poco brillo dolorosa blanco grisácea c. Ausente: Puede no aparecer d. En todos: la faringitis es edematosa severa con deformidad por aumento de volumen de los pilares anteriores, velo del paladar y úvula, con eritema muy importante, escasez de saliva y lengua saburral. Puede disminuir el espacio libre para la vía alimentaria b. Presencia de estado tóxico c. Progresión del edema de cuello d. Nasal: secreción serosanguínea con o sin pseudomembrana

9 Clasificación de los casos Difteria Respiratoria: Caso sospechoso: persona que satisface los criterios clínicos de difteria respiratoria Caso probable: persona que satisface los criterios clínicos de difteria y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado (humano o animal) Caso confirmado: persona que satisface los criterios clínicos y de laboratorio Difteria Cutánea y de Otras Localizaciones No aplican los conceptos de: Caso sospechoso, caso probable Caso confirmado: satisface criterios clínico y laboratorio

10 Definición de caso oftalmológico: 1. Conjuntivitis 1. Dolor y eritema persistente con edema periorbitario severo 2. Escasa respuesta a tratamiento convencional 3. Pseudomembranas en un segundo tiempo 2. Compromiso de la órbita: 1. Edema periorbitario persistente 2. Puede comprometer todas las estructuras de la órbita incluyendo de pares craneales 1. Síndrome del Vértex Orbitario 2. Trombosis del seno cavernoso?

11 Definición de caso Cutáneo: Inicio: 1. Dolor localizado importante 2. Celulitis que suele ser de lenta evolución 3. Dependiendo de la localización y evolución: 1. Agudo: Progresión aguda con componente tóxico sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico adecuado Probable complicación por compromiso de estructuras vecinas 2. Crónico: Ulceración de fondo sucio y húmedo con secreción serosanguinolenta sin respuesta a tratamiento

12 Como iniciar la hospitalización Debe realizarse una historia clínica completa: La anamnesis y descripción semiológica deben ser suficiente para entender la evolución y poder tomar decisiones adecuadas

13 Pauta de Ingreso Indicaciones: Actualización cada 6 8 horas Dieta liquida a tolerancia: suelen no comer en días Hidratación suficiente, restitución de electrólitos, protección gástrica, analgésicos parenterales y esteroides según decisión Exploraciones básicas: Hematología completa, BUN, creatinina, sedimento urinario Rx de cuello en caso de edema importante Seguimiento de cardiotoxicidad: ECG de ingreso y CK CKMB: repetir ante sospecha de complicaciones Examen neurológico basal: repetir en caso de haber cambios. El funcionalismo renal: monitorizarse urea, creatinina, examen simple de orina y estimación de la TFG, debe hacerse cada 12 o 24 h.

14 Seguimiento Ajuste de la dieta según evolución Corrección de hidratación y electrolitos No olvidar las enfermedades de base de cada paciente Decisiones propias de la enfermedad (ver atención al paciente con difteria) Aislamiento Toma de muestra Antibiótico Antitoxina diftérica Esteroides Monitorización Clínica diaria (ver anexo) De las complicaciones: plantear, de ser necesario ECG, enzimas cardíacas, estudios renales, inclusive EMG, TC de cráneo según datos clínicos de cada paciente

15 Evolución de los Pacientes con difteria Respiratoria (1) Presencia de Día de seguimiento Síntomas Odinofagia Disfagia Disfonía laríngea Disfonía faríngea Fiebre Edema de cuello Mejoría disfagia Estado tóxico

16 Evolución de los Pacientes con difteria Respiratoria (2) Presencia de Día de seguimiento Signos Deformidad por edema de la orofaringe Pseudomembrana faríngea Eritema nasal Pseudomembrana nasal Secreción serosaguiena nasal Edema de cuello Borrado de estructuras Aumento de volumen Cuello de toro Mejoría edema Lengua saburral Presencia de saliva

17 Evolución de los Pacientes con difteria Respiratoria (2) Presencia de Día de seguimiento Tratamiento Antitoxina Penicilina cristalina Esteroides Otros Complicaciones Enfermedad del suero Cardiotoxicidad Neurotoxicidad Nefrotoxicidad Otras asociadas* Colocar diariamente una X en presencia y un 0 en ausencia *: Otras complicaciones =