EL PRÚRITO SIN LESIÓN PRIMARIA ASOCIADA Raquel Puertas de la Luz M.I.R. 3 de Medicina Familiar y comunitaria Abril 2008

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1 EL PRÚRITO SIN LESIÓN PRIMARIA ASOCIADA Raquel Puertas de la Luz M.I.R. 3 de Medicina Familiar y comunitaria Abril 2008 INTRODUCCIÓN Se define como la sensación cutánea subjetiva y desagradable que induce al rascado de la piel. Los únicos tejidos con capacidad de producir prurito son la piel, las mucosas y la cornea. El prurito es el síntoma más frecuente de la patología dermatológica, aunque las posibilidades diagnósticas de éste son muy amplias, por lo que no debe considerarse como una enfermedad sino como un síntoma, y como tal debe realizarse un diagnóstico etiológico que nos posibilite un enfoque terapéutico adecuado y la detección precoz de procesos de elevada morbimortalidad. Los mecanismos fisiopatológicos que lo originan no están claramente definidos, existiendo diversas teorías al respecto, aunque se conoce que comparte vías de transmisión con el dolor. Las fibras que transmiten el prúrito son unas terminaciones nerviosas finas y sin mielina ( variedad de neuronas tipo A y C de conducción ultralenta) situadas en la región superior de la dermis, mucosas y córnea. Las fibras C aferentes llegan al asta dorsal de la médula espinal y hacen sinapsis, cruzan la línea media y ascienden por los haces espinotalámicos laterales hasta el tálamo; luego, a nivel de la corteza el impulso parece que estimula áreas del cortex frontal y del cerebelo. Existen una serie de moléculas mediadoras del prúrito, como - LA HISTAMINA: sintetizada por mastocitos cutáneos. Actúa sobre los receptores H1 de la piel. Además provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. - LA SEROTONINA: Presente en las plaquetas. Capaz de inducir la liberación de histamina. - ENDOPEPTIDASAS (tripsina o triptasa): Liberadas por los mastocitos. - NEUROPÉPTIDOS (sustancia P, opioides): Capaces de producir prúrito por sí mismas. - EICOSANOIDES (prostanglandinas y leucotrienos): No producen prúrito, pero disminuyen su umbral de aparición. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL PRÚRITO Prurito pruritoceptivo El prurito se origina en la piel y es transmitido por las fibras C nerviosas. Prurito neuropático La alteración se produce en cualquier punto de la vía aferente (neuralgia postherpética). Prurito neurógeno 1

2 El prurito tiene origen central pero sin evidencia de patología neural (el prurito colestásico o el urémico). Prurito psicógeno Producido ante una patología psiquiátrica, en ausencia de un componente pruritoceptivo, neuropático o neurógeno RECORDATORIO LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS: - Máculas: Sin relieve (no es palpable). - Pápulas: Sobreelevadas y de contenido sólido, de menos de 1 cm de diámetro. Cuando el tamaño es mayor hablamos de placas. Pápulas especiales: el habón, lesión pápulo-edematosa, de localización dérmica, pruriginosa y evanescente. La segunda son las pápulas purpúricas que indican existencia de extravasación hemática. - Nódulos: dérmico o hipodérmico, de contenido sólido, tamaño mayor de 1 cm. Se palpan más que se ven. - Vesículas y ampollas: Las vesículas de contenido líquido y menores de 0.5 cm. Cuando son mayores se denominan ampollas. Flictena es una amplla de gran tamaño. - Pústulas (Contienen líquido purulento) - Quistes: de contenido sólido, semilíquido o líquido producido por la pared epitelial que los rodea, de consistencia elástica y bien delimitados. LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS: - Escamas: Láminas de la capa córnea epidérmica que se desprenden. - Costras: Constituida por secreciones secas, exudados o hemorragias. Se denominan escaras a las costras negras que se ven sobre un tejido necrótico - Erosión: Solución de continuidad superficial, que afecta sólo la epidermis. Si afectan la epidermis y la dermis papilar se denominan fisuras. Las excoriaciones son erosiones producidas por rascado. Si afecta epidermis y dermis se denomina úlcera (deja cicatriz al curar). - Atrofia: Es la disminución de alguno de los componentes normales de la piel - Liquenificación: Engrosamiento de la piel con descamación y aumento de la cuadrícula normal. Casi siempre es secundaria al rascado crónico. - Telangiectasias: Mácula por dilatación permanente de un pequeño vaso cutáneo. - Poiquilodermia: Tipo de mácula degenerativa con hipo e hiperpigmentaciones más atrofia cutánea y telangiectasias. PRURITO ASOCIADO A FÁRMACOS Amiodarona Anticonceptivos orales Fenitoína Fenotiacinas Alcaloides: Codeína, Morfina, pilocarpina Ácido acetilsalicílico y derivados Antibióticos: neomicina, clindamicina, miconazol y betalactámicos Atropina Producen colestasis Clorpropamida Metildopa Clorpromazina Antibióticos: Eritromicina, sulfametoxazol Liberadores de histamina Cocaína Antidepresivos Vitamina B Otros: warfarina, ACTH, sulfonas, propiltiouracilo, 2

3 PRURITO ASOCIADO A ENFERMEDADES SISTÉMICAS Insuficiencia renal El prurito es un síntoma frecuente en los pacientes con insuficiencia renal, sobre todo en los sometidos a hemodiálisis. Su patogenia es difícil de explicar, ya que no se correlaciona con los niveles de urea y creatinina. En la mayoría de los casos se observa una excesiva sequedad cutánea. Hay un aumento de la sensibilidad a la histamina y la densidad de mastocitos, en ocasiones una alteración del metabolismofosfo cálcico, y otras un aumento de los niveles de vitamina A. Además de corregir la excesiva sequedad de la piel mediante emolientes, el tratamiento de elección es la fototerapia. Colestasis Es característico que se inicie en las partes acras y que se generalice con el tiempo. Existe una relación, aunque no directa, entre unos niveles elevados de sales biliares y el prurito. Es un prurito de difícil control, aunque parece que el tratamiento combinado con quelantes de sales biliares (colestiramina) y antagonistas opioides (naloxona) es la estrategia más efectiva. Endocrinopatías y metabolopatías El prurito puede ser la forma de presentación de la tirotoxicosis. En estos casos el aumento del flujo sanguíneo cutáneo, elevaría la temperatura de la piel y generaría el prurito. En ocasiones, suele estar producido por infecciones por cándidas, mucho más frecuentes en estos pacientes. En las fases de hipotiroidismo, la sequedad cutánea generalizada parece ser el origen de prurito. El prúrito en la diabetes méllitus es un síntoma habitual que suele estar relacionado con infecciones cutáneomucosas por cándida, aunque también puede aparecer en el contexto de la necrobiosis lipídica, la neuropatía y otras afecciones dermatológicas típicas de esta enfermedad. Se han relacionado algunos casos de prurito con el déficit de hierro, con o sin anemia, aunque no ha podido demostrarse. Prurito paraneoplásico La presencia de prurito generalizado sin xerosis ni otras lesiones cutáneas evidentes en personas de mediana edad o edad avanzada generalmente conduce a la búsqueda de patología tumoral, aunque su asociación es poco frecuente. Como excepciones encontramos el linfoma Hodgkin y la policitemia vera. El prurito se asocia a la enfermedad de Hodgkin hasta en un 30%. Durante meses puede ser la única manifestación de la enfermedad. También se ha descrito en otras enfermedades linfoproliferativas. Hasta un 50% de los pacientes con policitemia vera presentan prurito inducido por el agua (prurito acuagénico), al salir de ella, y tiene una duración de minutos. Esta forma de prurito puede preceder en años al desarrollo de la policitemia. 3

4 Prurito asociado a la infección por el VIH El prurito es un motivo de consulta frecuente en los pacientes con infección por VIH. Existe una clara relación entre la presencia de prurito y el deterioro del estado inmunitario del paciente, aunque la causa última del prúrito en numerosos casos es desconocida. Puede ser causado por reacciones adversas a fármacos (los inhibidores de la proteasa y en especial el indinavir, son causantes de xerosis cutánea y de prurito secundario), xerosis, parasitaciones, linfomas y hepatopatías crónicas asociadas o dermatosis concomitantes al VIH como la foliculitis eosinofílica. Se ha demostrado que la proteína pg120 del virus del VIH es capaz de estimular las neuronas nociceptivas y producir daño axonal, por lo que el purito asociado al VIH puede clasificarse como pruritoceptivo o neuropático. PRURITO EN EL EMBARAZO Hay dos entidades que cursan con picor primario en el embarazo. El prurito fisiológico o idiopático y la colestasis recurrente. El prurito idiopático aparece a partir del segundo trimestre de gestación y pocas veces tiene una intensidad suficiente para requerir tratamiento. Desaparece después del parto. La colestasis recurrente ocurre en el tercer trimestre y se suele dar en pacientes que ya han tenido un episodio similar con los anticonceptivos hormonales o en anteriores embarazos. El picor y la colestasis remiten después del parto, pero hay un aumento en la morbimortalidad fetal. Podemos controlarlo con emolientes, antihistamínicos orales o utilizar resinas de intercambio iónico DERMATOSIS PRURIGINOSAS Urticaria La presencia de diferentes estímulos (inmune, físico o determinadas sustancias), pueden inducir la degranulación de los mastocitos y basófilos. Ello provoca la liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, los leucotrienos o las prostaglandinas que darán lugar a un edema dérmico (habón) gracias al aumento de la permeabilidad de los vasos. Picaduras de insecto Generalmente se manifiestan en forma de pápulas eritematoedematosas (habones) que producen un intenso prurito y que pueden persistir durante horas, días o semanas. En ocasiones estas lesiones presentan una vesiculación o un punto de inoculación central. Suelen aparecer en zonas expuestas y en la mayoría de casos se encuentran agrupadas o siguen un trayecto lineal. Las picaduras de mosquito, cuando afectan a las extremidades inferiores pueden dar lugar a ampollas subepidérmicas, tensas; lo que se conoce con el nombre de culicosis bullosa. Eczemas El eczema consiste en un patrón de respuesta inflamatoria de la piel ante diferentes estímulos endógenos y exógenos. Se definen tres formas clínicas básicas: aguda (vesículas o ampollas), subaguda (lesiones escamo-costrosas) y crónica (xerosis y liquenificación). 4

5 Neurodermitis Se define como un prurito intenso, incoercible, que obliga al paciente al rascado repetido, compulsivo, en una zona concreta, e inducirá la formación de una placa liquenificada bien delimitada, crónica y de difícil tratamiento. Las localizaciones más frecuentes son la nuca, la cara antero-externa de las piernas, la región genital o perineal y la superficie de extensión de los brazos. En el tratamiento ES BÁSICO EVITAR EL RASCADO, la aplicación de corticoides tópicos de alta potencia, el empleo discrecional de hidratantes de elevado contenido graso y el uso de antihistamínicos preferiblemente sedantes. Liquen plano Son pápulas eritematovioláceas, aplanadas y poligonales, intensamente pruriginosas que presentan un reticulado blanquecino en su superficie (estrías de Wickham). Estas lesiones se distribuyen de manera bilateral y simétrica, con un predominio en la cara flexora de las extremidades, aunque también en tronco, mucosa oral (liquen plano oral) y genital o el cuero cabelludo (liquen plano pilar). Es frecuente el fenómeno isomórfico de Koebner (aparición de lesiones en áreas de traumatismo). Escabiosis o sarna La transmisión se produce por contacto directo. El prurito se debe a la a respuesta inmune celular que se desencadena a las 3 o 4 semanas del contagio, de predominio nocturno. Se observan lesiones en los espacios interdigitales, las áreas flexoras de las muñecas, la región genital y las areolas mamarias de las mujeres. Es frecuente que las lesiones sigan un patrón circular alrededor del tronco. El diagnóstico se realizará mediante la identificación del surco acarino (lesión lineal producido por la migración del Sarcoptes a través de la piel) y las pápulas persistentes de predominio en la zona genital. El tratamiento de elección es la Permetrina en crema al 5%. Pediculosis (Piojos) Pediculosis capitis Su incidencia es elevada en la edad pediátrica y se transmite por contacto directo entre personas afectadas o mediante el uso de objetos (peines). El tratamiento consiste en la aplicación de una crema de permetrina al 1% en cuero cabelludo durante minutos y después lavar el cabello con un jabón neutro. Pediculosis pubis Se considera una enfermedad de transmisión sexual y por ello su diagnóstico obliga al despistaje de otras infecciones concomitantes (lues, HIV, hepatitis). En el varón, el Pthirus pubis puede extenderse hacia el abdomen, el pecho, las axilas o las pestañas y causar un prurito generalizado. Podemos observar la presencia de máculas equimóticas en la piel del pubis (manchas cerúleas) por la picadura del insecto. El tratamiento es similar al de la pediculosis capitis. Podemos utilizar un champú de permetrina al 1.5% en las zonas afectadas y lavar a los 10 minutos. Recientemente se han descrito resistencias a este tratamiento, por lo que en ocasiones es necesario recurrir a tratamientos alternativos. PRURITO SIN CAUSA APARENTE Prurito sine materiae 5

6 Se refiere al prurito generalizado, crónico, que puede persistir durante meses, sin que se aprecie una dermatosis evidente que explique este síntoma. Se han de descartar tanto causas cutáneas sutiles, como puede ser la xerosis o la sarna, como otras más graves. Alrededor del 10% de los pacientes que consultan por este motivo presentan una enfermedad sistémica asociada. La etiología de la misma es diversa: neoplasias internas, sobretodo las de origen hematológico (mieloma, linfoma de Hodgkin, síndromes mielodisplásicos, leucemia linfática crónica), colestasis, insuficiencia renal crónica y trastornos de la función tiroidea. Por ello, ante un paciente con prurito sine materiae, es muy importante realizar una exhaustiva anamnesis con un interrogatorio detallado, dirigido principalmente a descartar neoplasias subyacentes, una exploración cutánea minuciosa y un examen físico general, buscando en especial adenomegalias y hepatosplenomegalia. El prurito sine materiae no se resuelve con facilidad. En muchos de estos casos el prurito es debido a pequeños trastornos psicológicos como la ansiedad o el estrés, que deben manejarse con los fármacos o los cambios de conducta correspondientes. Sin embargo, como en ocasiones el prurito es el primer síntoma de una enfermedad sistémica, nos obligará a mantener un seguimiento estricto del paciente, realizando exploraciones de manera periódica durante unos meses, hasta la resolución de los síntomas. Xerosis Es muy frecuente en la práctica clínica diaria. La mayoría de personas mayores de 70 años presenta xerosis cutánea y hasta un 50% de las mismas padece prurito asociado. Sin embargo, antes de atribuir el prurito a esta causa, es necesario descartar otras dermatosis o patologías sistémicas que causen prurito. La sequedad de la piel del anciano es debida a una reducción de la capacidad de retención hídrica de la misma. La sequedad y el prurito aumentan en condiciones ambientales desfavorables como la humedad y las temperaturas bajas. El tratamiento consistirá en la hidratación de la piel mediante el uso repetido de hidratantes-emolientes, con elevado contenido en grasas, y la mejoría de las condiciones ambientales. Recomendaremos usar lociones limpiadoras sin jabón o jabones suaves para la ducha. Patología psiquiátrica como causa de prurito Múltiples trastornos psicóticos como la parasitofobia y trastornos compulsivos como las excoriaciones neuróticas cursan con intenso prurito. Las excoriaciones neuróticas: Son erosiones o úlceras en la piel como consecuencia de un rascado incontrolado. Son más frecuentes en mujeres de mediana edad que presentan una personalidad obsesiva-compulsiva. En la exploración física se encontran lesiones en diferentes estadios evolutivos: excoriaciones, en ocasiones lineales, lesiones en fase de resolución, distribuidas en las zonas accesibles al rascamiento. Es un diagnóstico por exclusión. El prúrigo nodular es más frecuente en mujeres en la edad media de la vida y se caracteriza por la aparición de pápulas o nódulos eritematoparduzcos de 0,5 a 1 cm de diámetro, que con frecuencia presentan excoriaciones y costras en su superficie. Estas 6

7 lesiones siempre se encuentran en las zonas accesibles al rascamiento, con un predominio en las extremidades. La causa de esta patología es desconocida. Se piensa que es debido al rascado repetido y compulsivo de los pacientes en una misma zona. En la mayoría de los casos se trata de un trastorno psiquiátrico aunque deben descartarse enfermedades internas productoras de prurito. En las lesiones de prúrigo nodular se ha objetivado una proliferación neural, pero se considera que puede ser secundario al rascado crónico, más que al causante del prurito. ABORDAJE DEL PRURITO EN LA CONSULTA Realizaremos una anamnesis detallada y una exploración cutánea y sistémica meticulosas. En la anamnesis interrogaremos sobre la fecha de inicio del prurito, severidad, si impide o no conciliar el sueño, localización, predominio horario, relación con actividad física o agentes externos (calor, frío, agua), y aparición de manifestaciones cutáneas durante los episodios de prurito. Preguntaremos por síntomas sistémicos como pérdida de peso, astenia, o fiebre. Asímismo, es importante obtener información sobre trabajo, hobbies, contacto con animales, actividad sexual, viajes, enfermedades crónicas y toma actual de fármacos. La exploración física también será exhaustiva en búsqueda de signos de patología dermatológica, sequedad cutánea, parásitos, o adenopatías y visceromegalias que nos orientarán hacia la presencia de un tumor maligno subyacente. 7

8 Como pruebas complementarias iniciales solicitaremos una radiografía de tórax y una analítica general que incluya hemograma y bioquímica con determinación de la función hepática, renal y tiroidea, de forma que podamos descartar las diferentes causas de prurito. Finalmente, en algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia de la piel pruriginosa aparentemente sana para descartar otras entidades más raras. TRATAMIENTO GENERAL MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS: - Precaución en la utilización de jabones, esmaltes de uñas, cosméticos, colonia u objetos de bisutería. - Utilizar prendas de vestir holgadas, prescindir de fibras sintéticas y otras irritantes como lana sobre todo para la ropa interior. Es mejor utilizar ropa y sábanas de algodón. - Restringir el consumo de alimentos relacionados con la histamina (alimentos fermentados como los quesos, crustáceos, conservas especialmente de pescado, legumbres, espinacas, tomate, alcohol, frutos secos, café, té, chocolate, fresa, piña, plátano, especias y picantes) y también el consumo de hidratos de carbono - Vigilar la toma de fármacos e incluso suspender aquellos que no sean imprescindibles. - Utilizar cremas hidratantes o emolientes (avena, almidón), lubricantes (aceite y vaselina) para disminuir la sequedad de piel. Preferentemente después del baño. - Baños con agua tibia, nunca mas de media hora cada día. 8

9 - Controlar los cambios térmicos (prurito nocturno al cambiarse de ropa al acostarse), evitar situaciones de calor y vasodilatación cutánea (comidas calientes, alcohol, excesiva ropa.) - Aplicar lociones, cremas con fenol, mentol, ictiol o resorcina. - Aumentar la humedad de la casa (Utilizar humidificadores para el aire del hogar si se utiliza calefacción o se habita en un lugar con clima seco). - No secarse con fuerza con la toalla después del baño, hacerlo suavemente. - Mantener las uñas cortas y limpias y evitar el rascado (presionar con la palma de la mano o aplicar frío en las zonas de picor intenso) TRATAMIENTOS TÓPICOS - Enfriamiento de la piel con compresas húmedas, baños fríos. - Preparados con mentol, fenol, alcanfor, lociones de calamina. Evitar lociones de base alcohólica. - Cremas hidratatantes y emolientes de urea o lactato amónico. - Anestésicos tópicos: capsaicina y pramoxina - Corticoides tópicos: en complicaciones o en dermatosis con componente inflamatorio, utilizando aquél de menor potencia que consiga controlar la sintomatología. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS - Los antihistamínicos orales: los clásicos (clorfeniramina, hidroxicina), con efecto sedante, parecen ser más eficaces que los de más reciente comercialización. - Los antagonistas opiáceos (naloxona, naltrexona) y especialmente los esteroides orales deben reservarse para casos complicados o rebeldes al tratamiento tópico. 9

10 BIBLIOGRAFÍA - Capítulo Prurito. Xavier Soria. Dermatoweb - Prurito. Manuel Ruiz Carralero. Guías clínicas Fisterra 2001; 1 (31). - Prurito generalizado. Guía de ayuda al diagnóstico de la SAMFyC. - El prurito. S. Saenz Guirado y G. Ruiz del portal López-Bryan. Medynet (Revista de AP en internet). - El prurito sin lesiones cutáneas ML Morató Agustí. Doyma, 1 de Marzo de 1998; 5 (3): El prúrito. Síntoma frecuente en atención primaria de salud. Ruben J. Larrondo et al. Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16 (4): Realizado por: Raquel Puertas de la Luz M.I.R 3 de Medicina Familiar Con la colaboración de: Dr. Mario Linares barrios F.E.A. Dermatología Y Comunitaria C.S. Rodriguez Arias /H.U. Puerta del Mar H.U. Puerta del Mar Cádiz, Febrero de