AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2016

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1 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2016 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN FAVOR DE REVISARLA CUIDADOSAMENTE. A OccuVax, LLC (la «Compañía» o «nosotros») se le requiere por ley el mantener la privacidad de la Información Protegida de Salud («PHI» por sus siglas en inglés) y les proporciona a las personas un aviso sobre los deberes legales de la compañía, así como de sus prácticas de privacidad con respecto a la PHI. La PHI es información suya, incluyendo información demográfica, que pudiera identificarle y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente y futura, y se relaciona con los servicios de atención a la salud. Este Aviso de Prácticas de Privacidad (este «Aviso») describe la manera en que la Compañía puede usar y revelar la PHI para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o de atención a la salud y para otros propósitos específicos que estén permitidos o sean requeridos por la ley. Este Aviso describe también sus derechos para acceder y controlar su PHI. A la Compañía se le requiere seguir los términos de este Aviso. No usaremos ni revelaremos su PHI sin su autorización escrita, excepto como se describe en este Aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y este Aviso, así como a hacer el nuevo aviso efectivo para toda la PHI que mantengamos en ese momento. Le proporcionaremos cualquier revisión que se le haga al Aviso antes de su siguiente recibo de productos o servicios de la Compañía. Sus derechos sobre su información de salud La siguiente es una declaración de sus derechos legales con respecto a su PHI y una breve descripción de cómo puede ejercer estos derechos: Derechos para obtener una copia en papel de este Aviso previa solicitud. Puede solicitar una copia de este Aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir el Aviso electrónicamente, aún tiene derecho a una copia en papel. Para obtener una copia en papel, contacte a Robert W. Harris (el «Encargado de Privacidad») por escrito a Lynam Drive, Omaha, Nebraska Derecho a solicitar una restricción sobre ciertos usos y revelaciones de la PHI. Puede solicitarnos restringir el uso o revelación de cualquier parte de su PHI. Su solicitud debe ser por escrito, dirigida a nuestro Encargado de Privacidad y establecer la restricción específica que solicita y a quién aplicar dicha restricción. Consideraremos su solicitud pero no se nos requiere por ley el aceptarla en todos los casos. Únicamente se nos requiere aceptar solicitudes en aquellos casos cuando: (1) la divulgación sea para efectos de realizar el pago o las operaciones de atención de la salud y la ley no establezca lo contrario y (2) cuando la PHI se refiera únicamente al artículo o servicio de atención de la salud para el cual usted (u otra persona distinta a su plan de salud) ha pagado en su totalidad. Si aceptamos su solicitud, pondremos cualquier límite por escrito y los acataremos excepto en situaciones de emergencia. Derecho a inspeccionar y a obtener una copia de la PHI. En la mayoría de los casos, tiene el derecho de inspeccionar u obtener copias de su PHI contenida en un conjunto de registros designado durante el tiempo que conservemos la PHI. El conjunto de registros designado usualmente incluyen un registro de las vacunas contra la influenza y un registro de facturación. Para inspeccionar o copiar la PHI suya, debe enviar una solicitud por escrito al Encargado de Privacidad en el formulario provisto por la Compañía. Podríamos cobrarle una tarifa basada en los costos de 1

2 copiado, envío por correo y los suministros necesarios para atender su solicitud. Podríamos rechazar su solicitud de inspección y copiado en ciertas circunstancias limitadas. En caso que se le niegue el acceso a su PHI, puede solicitar una revisión. Derecho a solicitar una modificación a la PHI. Si cree que la PHI que conservamos sobre usted está incompleta o es incorrecta, puede solicitar que la modifiquemos. Puede solicitar una modificación durante el tiempo que conservemos la PHI. Para solicitar una modificación, debe enviar una solicitud por escrito al Encargado de Privacidad en el formulario provisto por la Compañía. Debe incluir una razón que justifique su solicitud. En ciertos casos, podríamos rechazar su solicitud de modificación. Si rechazamos su solicitud de modificación, tiene el derecho de presentar una declaración de inconformidad con la decisión y podríamos refutar su declaración. Derecho a recibir un historial de revelaciones de la PHI. Tiene derecho a recibir un historial de ciertas revelaciones de su PHI que hemos realizado, de haber alguna. El historial excluirá ciertas revelaciones, como las hechas directamente a usted, revelaciones autorizadas por usted, revelaciones a amigos o familiares involucrados en su cuidado, y revelaciones a efectos de notificación. El derecho a recibir un historial está sujeto a otras ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Para solicitar un historial, debe enviar una solicitud por escrito al Encargado de Privacidad en el formulario provisto por la Compañía. Su solicitud debe especificar el periodo, pero no debe ser de más de 6 meses. El primer historial que solicite en un periodo de 12 meses se brindará sin cargo alguno, pero podríamos cobrarle el costo de proporcionarle historiales adicionales. Le notificaremos sobre los costos involucrados y puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento. Derecho a solicitar comunicaciones de la PHI por medios alternativos razonables o en lugares alternativos. Por ejemplo, puede solicitar que le contactemos sobre asuntos médicos únicamente por escrito o en una residencia o apartado de correos diferente. Para solicitar la comunicación confidencial de la PHI, debe enviar una solicitud por escrito al Encargado de Privacidad en el formulario provisto por la Compañía. Su solicitud debe indicar cómo o dónde le gustaría que le contactáramos. Nos adaptaremos a todas las solicitudes razonables. Ejemplos de cómo podemos usar y revelar la PHI Las siguientes son descripciones y ejemplos de las maneras que podemos usar y revelar la PHI: Podemos usar la PHI para tratamiento. Podemos usar o revelar su PHI para proporcionar, coordinar o manejar su atención a la salud y cualquier servicio relacionado. Ejemplo: la información obtenida por la enfermera para OccuVax puede utilizarse para administrarle la vacuna. Lo documentaremos en su información de registro relacionada a las vacunas contra la influenza y los servicios que se le hayan proporcionado. Podemos usar la PHI para pago. Podemos usar o revelar, según se requiera, su PHI para obtener el pago por sus servicios de atención a la salud que le hayamos proporcionado nosotros u otro proveedor. Ejemplo: podríamos contactar a su aseguradora para determinar si pagará su vacuna contra la influenza y la cantidad de su coaseguro. Le facturaremos a usted o a un tercero el costo de la vacuna contra la influenza que se le haya administrado. La información sobre o que acompañe a la factura podría incluir información que le identifique, así como la vacuna que recibió. Podemos usar la PHI para operaciones de atención a la salud. Podríamos usar o revelar, según se requiera, su PHI para operar nuestro negocio. Ejemplo: podríamos usar la información de su registro de salud para monitorear el desempeño de las enfermeras que le proporcionen el tratamiento. Esta información se usará en un esfuerzo para mejorar de forma continua la calidad y efectividad de los servicios que proporcionamos. 2

3 Usos y revelaciones que requiere la ley Podríamos usar o revelar su PHI en las siguientes situaciones según lo permita o requiera la ley. Requerido por la ley. Podríamos usar o revelar su PHI en la medida que el uso o revelación proceda conforme a la ley estatal o federal. Limitaremos el uso o revelación a lo requerido por dicha ley. Salud pública. Podríamos revelar su PHI a una autoridad de salud pública que la ley permita para recopilar o recibir dicha PHI para propósitos de controlar una enfermedad, lesión o discapacidad. También podríamos revelar su PHI, si así lo indica una autoridad de salud pública, a un organismo de un gobierno extranjero que esté colaborando con la autoridad de salud pública. Por ejemplo, se podría realizar una revelación para efectos de prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad o que sirva para la retirada de productos. Enfermedades contagiosas. Podríamos revelar su PHI, si lo autoriza la ley, a una persona que pudiera estar expuesta a una enfermedad contagiosa o que pudiera de otra manera estar en riesgo de contraer o diseminar la enfermedad o condición. Supervisión de la salud. Podríamos revelar su PHI a un organismo de supervisión de la salud para actividades autorizadas por ley, como auditorías, investigaciones e inspecciones. Los organismos de supervisión que buscan esta información incluyen, sin limitación, organismos de gobierno que vigilan el sistema de atención a la salud, programas de beneficios de gobierno, otros programas regulatorios del gobierno y entidades sujetas a las leyes de los derechos civiles. Abuso o negligencia. Podríamos revelar su PHI a una autoridad de salud pública que esté autorizada por la ley a recibir reportes de abuso o negligencia a menores. Además, podríamos revelar su PHI a la entidad o agencia gubernamental autorizada a recibir dicha información si creemos que ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. En este caso, la revelación se hará consistente con los requerimientos de las leyes federales y estatales apropiadas. Administración de Alimentos y Drogas. Podríamos revelar su PHI a una persona o compañía según lo requiera la Administración de Alimentos y Drogas («FDA») para propósitos relacionados con la calidad, seguridad o efectividad de los productos o actividades regulados por la FDA, incluyendo el informar eventos adversos, defectos o problemas con el producto o desviaciones biológicas del producto; hacer seguimiento de productos; permitir la retirada de productos; realizar reparaciones o reemplazos; o realizar vigilancia posterior a la comercialización, cuando sea necesario. Procedimientos legales. Podríamos revelar su PHI en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un tribunal o un tribunal administrativo (en la medida en que dicha revelación esté expresamente autorizada), y en ciertas condiciones, en respuesta a una citación judicial, presentación de pruebas u otro proceso legal. Aplicación de la ley. Podríamos revelar su PHI, siempre y cuando se cumplan los requerimientos legales adecuados, a oficiales de la policía, para propósitos de aplicación de la ley. Investigadores de muertes violentas, directores de funerarias y donación de órganos. Podríamos revelar su PHI a un investigador o a un examinador médico para propósitos de identificación, para determinar la causa de muerte o para que el investigador o el examinador médico realicen los deberes autorizados por la ley. También podemos revelar la información de salud a un director de una funeraria, según lo autorice la ley, para permitir que el director de la funeraria realice sus deberes. La PHI puede utilizarse y revelarse para propósitos de donación de cadáver, órganos, ojos o tejido. 3

4 Investigación. Podríamos revelar su PHI a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por un consejo de privacidad o un consejo de revisión institucional. Actividad criminal. De conformidad con las leyes federales y estatales adecuadas, podríamos revelar su PHI, si creemos que su uso o revelación es necesaria para evitar o disminuir una amenaza grave o inminente a la salud o seguridad de una persona o el público. Actividad militar y seguridad nacional. Cuando apliquen las condiciones adecuadas, podríamos usar o revelar la PHI de personas que sean parte del personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades que se consideren necesarias por las autoridades de mando militar; (2) para el propósito de una determinación por parte del Departamento de Asuntos de Veteranos sobre su elegibilidad para recibir beneficios, o (3) a una autoridad militar extranjera si usted es miembro de esos servicios. También podríamos revelar su PHI a oficiales federales autorizados para realizar actividades de seguridad e inteligencia nacional, incluyendo el brindar servicios de protección al Presidente de los Estados Unidos y otros. Empleadores. Podríamos revelar a su empleador su PHI obtenida al proporcionarle servicios médicos a solicitud de su empleador con el propósito de realizar una evaluación relacionada con una supervisión médica del lugar de trabajo o para determinar si tiene una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo cuando el empleador necesite de dichos servicios médicos para cumplir con ciertos requerimientos legales. Correccionales. Si usted es un recluso o se encuentra en custodia legal, podríamos revelar a la correccional o al oficial que tenga su custodia legal, cierta PHI si es necesaria para propósitos de salud y seguridad. Compensación para los trabajadores. Su PHI puede ser revelada por nosotros según se autorice para cumplir con las leyes de compensación para trabajadores y otros programas legalmente establecidos. Conformidad. Bajo la ley, debemos revelar la PHI a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos para permitirle investigar o determinar nuestra conformidad con los requerimientos de las leyes de privacidad. Otros usos y revelaciones Además de lo anterior, es probable que usemos o revelemos la PHI para los siguientes propósitos: Socios comerciales. Hay algunos servicios que proporcionamos a través de contratos con socios comerciales. Los ejemplos incluyen los servicios de entrega y las enfermeras. Cuando se contratan estos servicios, podemos revelar su PHI a nuestro socio comercial para que ellos puedan realizar el trabajo que les pedimos y facturarle a usted o a un tercero que pague por los servicios brindados. Cuando un acuerdo entre nuestra oficina y un socio comercial involucre el uso o revelación de su PHI, contaremos con un contrato por escrito que incluya las condiciones que protegerán la privacidad de su PHI. Notificación. Podríamos usar o revelar su PHI para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal u otra persona responsable de su cuidado, su ubicación y su condición general. Comercialización. Podríamos usar o revelar su PHI para poderle brindar información relativa a sus beneficios y servicios de salud, la cual podría ser de interés para used. Si no desea que se le envíen estos materiales, puede comunicarse con nuestro Encargado de Privacidad y solicitarlo por escrito. 4

5 Autorización escrita La Compañía obtendrá su autorización escrita antes de usar o revelar su PHI para propósitos que no sean los provistos arriba o como lo permita o requiera la ley de otra manera. Algunos ejemplos que requieren su autorización escrita incluyen, entre otros: el uso y revelación de la PHI para fines comerciales, revelaciones que constituyan la venta de la PHI y otros usos y revelaciones no descritas en este Aviso de Prácticas de Privacidad. Puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento. Al recibo de la revocación escrita, dejaremos de usar o revelar su PHI, excepto en la medida en que ya hayamos tomado acción en virtud de la autorización. Terceros involucrados en su atención de la salud o el pago de su atención Conforme a nuestras políticas, cuando usted desee que su PHI sea revelada a su familia, un familiar, una amistad cercada u otra persona que esté involucrada en su atención de la salud o que sea responsable de realizar el pago de su atención de la salud, es necesaria su autorización escrita, salvo cuando sea evidente que dicha autorización no es necesaria (por ejemplo, el familiar está presente con usted). Requerimiento de notificación de violación En el caso de violación de su PHI desprotegida, le proporcionaremos un aviso de dicha violación como lo requiere la ley. La PHI desprotegida se define como la PHI que no está protegida usando los estándares aprobados por la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. La notificación de violación de la PHI desprotegida se proporcionará en menos de 60 días después de haber descubierto la violación. Para una violación que involucre a 500 o más personas, el aviso se proporcionará inmediatamente a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. Las violaciones que involucren 10 o más personas para quienes haya poca información de contacto o ésta no esté actualizada, se publicarán visiblemente en nuestro sitio web o proporcionaremos un aviso en los medios de difusión principales. La notificación de violación incluirá la siguiente información (en la medida de lo posible): Una breve descripción de lo que ocurrió, incluyendo la fecha de la violación y la fecha en que se descubrió la violación, si se conoce. Una descripción de los tipos de PHI desprotegida que estuvo involucrada en la violación (como nombre completo, número de seguro social, fecha de nacimiento, dirección, número de cuenta, o código de discapacidad). Los pasos que debe tomar para protegerse del daño potencial que resulta de la violación. Una pequeña descripción de lo que estamos haciendo para investigar la violación, para mitigar las pérdidas, y para protegerla contra cualquier violación adicional. Procedimientos de contacto para que las personas puedan hacer preguntas o saber información adicional, la cual incluirá un número gratuito, un correo electrónico, sitio web o una dirección postal. Quejas Puede quejarse con nosotros o con la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Para quejarse con nosotros, puede enviarle una carta a nuestro Encargado de Privacidad describiendo sus inquietudes a la dirección que se encuentra abajo. Respetamos su privacidad y apoyamos cualquier esfuerzo para proteger la privacidad de su PHI. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Información de contacto del Encargado de Privacidad En caso de dudas o si desea información adicional sobre las prácticas de privacidad de la Compañía, o si necesita contactar al Encargado de Privacidad por cualquier motivo, puede contactar al Encargado de Privacidad por escrito en Lynam Drive, Omaha, Nebraska