Solicitud de Comida Escolar Con Precio Reducido o Gratuita Año Escolar Carta a las Familias Página 1 de 2. Estimado Padre/Tutor:

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1 Estimado Padre/Tutor: Los niños necesitan comidas saludables para aprender. The Beaver Dam Unified School District ofrece comidas saludables todos los días escolares. Costos de desayuno $1.25 para escuelas primaria y $1.50 para escuela intermedia y secundaria. Costos de comida $2.45 escuelas primaria, $2.80 para escuelas intermedia y $2.80 o $3.05 para escuela secundaria. Sus hijos pueden calificar a las comidas con precio reducido o gratuitas. El precio reducido es.30 para el desayuno y.40 para el almuerzo. 1. NECESITO CUMPLIMENTAR UNA SOLICITUD PARA CADA NIÑO? No. Cumplimente la solicitud para solicitar comidas a precio reducido o gratuitas. Utilice una Solicitud para Comidas Escolares a Precio Reducido o Gratuitas para todos los estudiantes en su familia. No podemos aprobar una solicitud que no esté totalmente cumplimentada, así que asegúrese de cumplimentar toda la información requerida. Devolver la solicitud a: Wendy Welch, Food Service Secretary, 500 Gould St., Beaver Dam, WI QUIÉN PUEDE RECIBIR COMIDAS GRATIS? Todos los niños de familias que estén recibiendo beneficios FoodShare, el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indias (FDPIR, por sus siglas en inglés) o Subsidios en Efectivo W-2, pueden recibir comidas gratuitas independientemente de sus ingresos. Además, sus hijos pueden recibir comidas gratis si su ingreso bruto está dentro de los límites de gratuidad en los Lineamientos Federales para Calificar con Base a los Ingresos. Si usted ha recibido una NOTIFICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DIRECTA para las comidas gratuitas, no cumplimente la aplicación. Pero permítale saber a la escuela si algún hijo de su familia no aparece en la NOTIFICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DIRECTA que recibió. 3. LOS NIÑOS ADOPTADOS PUEDEN RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Sí, los niños adoptados que están bajo la responsabilidad legal de un tribunal, o agencia de cuidado de crianza son elegibles para las comidas gratuitas. Cualquier niño en el hogar es elegible para comidas gratuitas independientemente de los ingresos. Puede encontrarse más información en bajo Beneficios de Elegibilidad para Estudiantes en Cuidado Adoptivo, Acogimiento Familiar y Chips. 4. LOS NIÑOS DESAMPARADOS, FUGITIVOS O HIJOS DE EMIGRANTES PUEDEN RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Sí, los niños que cumplan con la definición de desamparados, fugitivos o hijos de emigrantes califican para las comidas gratuitas. Si no se le ha informado que sus niños recibirán comidas gratuitas, por favor llame o envíe un a Donna Pivonka, ext. 1121, PivonkaD@bdusd.org, para ver si cumplen con los requisitos. 5. LOS NIÑOS INSCRITOS EN UN PROGRAMA HEAD START PUEDEN RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Sí, los niños que están inscritos en un programa Head Start Financiado por el Gobierno Federal, o en un Programa Head Start Financiado por el Estado o en un programa pre-kinder utilizando criterios idénticos o más estrictos de elegibilidad que el Programa Head Start Federal o a un Programa de Even Start. 6. QUIÉN PUEDE RECIBIR COMIDAS A PRECIO REDUCIDO? Sus hijos pueden recibir comidas a bajo costo si su ingreso familiar está dentro de los Lineamientos Federales para Calificar con Base a los Ingresos, que se muestran en esta solicitud. 7. DEBO CUMPLIMENTAR UNA SOLICITUD SI HE RECIBIDO EN ESTE AÑO ESCOLAR UNA CARTA DICIENDO QUE MIS HIJOS ESTÁN APROBADOS PARA RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Por favor lea la carta cuidadosamente y siga las instrucciones. Si tiene alguna pregunta, llame a la escuela al número de teléfono ext LA SOLICITUD DE MI HIJO FUE APROBADA EL AÑO PASADO. TENGO QUE CUMPLIMENTAR OTRA? Sí. La solicitud de su hijo sólo sirve para ese año escolar y para los primeros días de este año escolar. Usted debe enviar en una nueva solicitud a menos que la escuela le haya indicado que su hijo es elegible para el nuevo año escolar. Carta a las Familias Página 1 de 2

2 9. TENGO EL PROGRAMA DE COMIDA SUPLEMENTARIA ESPECIAL PARA MUJERES, INFANTES Y NIÑOS (WIC, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) PUEDE MI(S) NIÑO(S) OBTENER COMIDAS GRATIS? Los niños en hogares que participan en WIC pueden ser elegibles para comidas con precio reducido o gratuitas. Por favor cumplimente una aplicación. 10. SERÁ VERIFICADA LA INFORMACIÓN QUE DOY? Sí y también podemos solicitarle que envíe una prueba escrita. 11. SI NO CALIFICO AHORA, PUEDO SOLICITARLA MÁS TARDE? Sí, usted puede aplicar en cualquier momento durante el año escolar. Por ejemplo, los niños con un padre o tutor que pasan a estar desempleados pueden ser elegibles a comidas con precio reducido o gratuitas si el ingreso de la familia cae por debajo del límite de ingresos. 12. QUÉ SUCEDE SI ESTOY EN DESACUERDO CON LA DECISIÓN DE LA ESCUELA EN RELACIÓN A MI SOLICITUD? Debería hablar con los funcionarios de la escuela. También puede solicitar una audiencia llamando o escribiendo a: Kevin Dresdow, Food Service Director, 500 Gould St., Beaver Dam, WI 53916, ext. 2163, DresdowK@bdusd.org 13. PUEDO SOLICITARLO SI ALGUIEN EN MI HOGAR NO ES UN CIUDADANO ESTADOUNIDENSE? Sí. Usted o su(s) hijo(s) no tienen que ser ciudadanos estadounidenses para calificar a las comidas a precio reducido o en forma gratuita. 14. A QUIÉN DEBO INCLUIR COMO MIEMBRO DE MI FAMILIA? Debe incluir a todas las personas que viven en su hogar, relacionados o no (como abuelos, otros parientes o amigos) que compartan ingresos y gastos. Debe incluir a todos los niños que viven con usted y a usted mismo. Si vive con otras personas que son económicamente independientes (por ejemplo, personas que no apoya, que no comparten ingresos con usted o sus hijos, y que pagan una cuota proporcional de los gastos), no los incluya. 15. QUÉ SUCEDE SI MIS INGRESOS NO SON SIEMPRE LOS MISMOS? Liste la cantidad que usted normalmente recibe. Por ejemplo, si recibe normalmente $1000 mensuales, pero faltó algo de trabajo el mes pasado y sólo ingresaron $900, coloque los $1000 por mes. Si usted normalmente recibe extras, inclúyalos, pero no los incluya si sólo trabaja a veces horas extras. Si ha perdido un trabajo o se han reducido sus horas o salarios, utilice su ingreso actual. 16. ESTAMOS EN EL EJÉRCITO. INCLUIMOS NUESTRA VIVIENDA SUBSIDIO COMO INGRESO? Si obtiene un subsidio de vivienda fuera de la base, debe ser incluido como ingreso. Sin embargo, si su vivienda es parte de la Iniciativa de Privatización de Vivienda Militar, no la incluya como ingreso en el subsidio de vivienda. 17. MI CÓNYUGE ESTÁ DESPLEGADO EN UNA ZONA DE COMBATE. SU PAGA DE COMBATE CUENTA COMO INGRESO? No, si recibe la paga de combate además de su salario básico por su despliegue y no la recibió antes de que se desplegara, la paga de combate no se cuenta como ingreso. Para obtener más información, póngase en contacto con la escuela de su hijo. 18. MI FAMILIA NECESITA MÁS AYUDA. EXISTEN OTROS PROGRAMAS QUE PODRÍAMOS SOLICITAR? Para averiguar como solicitar FoodShare u otros beneficios de asistencia, comuníquese con la oficina de asistencia local o llame al Si usted tiene alguna otra pregunta o necesita ayuda, llame al número de teléfono ext Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: ext Si vous voudriez d aide, contactez nous au numero: ext Atentamente, Kevin Dresdow Carta a las Familias Página 2 de 2

3 INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN Si alguien en su familia recibe beneficios de FoodShare, Subsidios en Efectivo W-2 o el Programa de Distribución de Alimentos en reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés), siga estas instrucciones. Parte 1: Todos los Miembros de la Familia - Liste el nombre de cada miembro familiar (un miembro de su familia es cualquier niño o adulto que viva con usted) y el nombre de cada niño que asiste a la escuela. Parte 2: Liste el número de caso y el nombre del miembro de la familia (adulto o niño) que recibe beneficios FoodShare, Subsidios en Efectivo W-2 o beneficios FDPIR y de que programa provienen los beneficios. Parte 3: Deje esta parte en blanco. Parte 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguridad Social no son necesarios. Parte 5: Esta pregunta es opcional. Puede elegir si desea o no proporcionar datos étnicos y raciales. Si nadie en su familia obtiene FoodShare, Subsidios en Efectivo W-2, o beneficios FDPIR y si algún niño en su familia está desamparado, es hijo de emigrante o fugitivo, o está inscrito en un programa Head Start, siga estas instrucciones. Parte 1: Todos los Miembros de la Familia - Liste el nombre de cada miembro familiar (un miembro de su familia es cualquier niño o adulto que viva con usted) y el nombre de cada niño que asiste a la escuela. Si está solicitando para algún niño que sea, hijo de emigrante, fugitivo, o que esté inscrito en un Programa Head Start, marque la casilla apropiada y llame al Donna Pivonka, ext Parte 2: Deje esta parte en blanco. Parte 3: Cumplimente solamente si un niño en su familia no es elegible bajo la Parte 1. Vea las instrucciones para Todos las Otras Familias más abajo. Parte 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social no son necesarios si no tiene que llenar la Parte 3. Parte 5: Esta pregunta es opcional. Puede elegir si desea o no proporcionar datos étnicos y raciales. Si todos los niños en su familia son adoptados, siga estas instrucciones. No necesita cumplimentar una solicitud por separado para cada niño en su familia. Parte 1: Si todos los niños en su familia son niños adoptados, haga una lista de todos los niños adoptados indicando el nombre de cada niño que asiste a la escuela. Marque la casilla que indica que el niño es adoptado. Parte 2: Deje esta parte en blanco. Parte 3: Deje esta parte en blanco. Parte 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social no son necesarios. Parte 5: Esta pregunta es opcional. Puede elegir si desea o no proporcionar datos étnicos y raciales. Si alguno de los niños en su familia es un niño adoptado, siga estas instrucciones. Parte 1: Todos los Miembros de la Familia - Liste el nombre de cada miembro familiar (un miembro de su familia es cualquier niño o adulto que viva con usted) y el nombre de cada niño que asiste a la escuela. Para cualquier persona, incluyendo a los niños, sin ingresos, debe marcar la casilla "Sin Ingreso". Marque la casilla para cada niño adoptado. Si está solicitando para algún niño desamparado, hijo de emigrante, o fugitivo o inscrito en un Programa de Head Start, marque la casilla apropiada y si tiene alguna pregunta, llame al Donna Pivonka, ext Parte 2: Deje esta parte en blanco Parte 3: Cumplimente solamente si un niño en su familia no es elegible bajo la Parte 1. Vea las instrucciones de la Parte 3 para Todos los Otros Hogares más abajo. Parte 4: Un miembro adulto de la familia debe firmar el formulario y listar los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social (o marque la casilla si él/ella no lo tiene). Instrucciones para la aplicación Página 1 de 2

4 Parte 5: Esta pregunta es opcional. Puede elegir si desea o no proporcionar datos étnicos y raciales. TODAS LAS OTRAS FAMILIAS, incluyendo las familias WIC, siga estas instrucciones: Parte 1: Todos los Miembros de la Familia - Liste el nombre de cada miembro familiar (un miembro de su familia es cualquier niño o adulto que viva con usted) y el nombre de cada niño que asiste a la escuela. Si está solicitando para algún niño desamparado, hijo de emigrante, fugitivo, o que esté inscrito en un Programa Head Start, marque la casilla apropiada y si tiene alguna pregunta, llame a su escuela. Parte 2: Deje esta parte en blanco. Parte 3: Siga estas instrucciones para informar el ingreso total de la familia de este mes o del mes pasado. Sección 1 Nombre: Liste todos los miembros de la familia hogares que obtienen ingreso. Sección 2 o Ingresos Brutos y Cuán a Menudo Fueron Recibidos: Liste los ingresos para cada miembro de la familia enumerado en la Parte 1. Marque la casilla para decirnos cuan a menudo la persona recibe el ingreso semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. o Ganancias del trabajo: Liste los ingresos brutos, no el sueldo. Ingreso bruto es la cantidad ganada antes de impuestos y otras deducciones. Usted puede encontrarlo en su recibo de sueldo o su jefe se lo dirá. Ingresos netos sólo deben ser informados para negocios autónomos, granja o ingresos por alquiler. o Bienestar, Pensión Alimenticia, Pensión: Liste la cantidad que cada persona percibe y marque la casilla para decirnos cuan a menudo. o Pensiones, Jubilación, Seguridad Social, Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI, por sus siglas en inglés), Beneficios para Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) y beneficios por incapacidad. Liste la cantidad que recibe cada persona y marque la casilla para decirnos cuan a menudo lo recibe. o Todos los Otros Ingresos: Liste la Compensación Laboral, beneficios por desempleo o huelga, contribuciones regulares de personas que no viven con su familia y cualquier otro ingreso recibido semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes, mensual, trimestral o anual. No incluye ingresos de FoodShare, FDPIR, WIC, beneficios Federales de educación y pagos recibidos por adopción por la familia de la Agencia de colocación. SOLAMENTE para el autónomo: otras las Ganancias del Trabajo, informe de ingresos después de gastos. Esto es para su negocio, granja o propiedad en alquiler. o Si está en la Iniciativa de Vivienda Militar Privatizada o paga por combate, no incluya estos subsidios como ingresos. Parte 4: Un miembro adulto de la familia debe firmar el formulario y listar los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social (o marque la casilla si él/ella no lo tiene). Parte 5: Esta pregunta es opcional. Puede elegir si desea o no proporcionar datos étnicos y raciales. Entregue el formulario en su escuela. Instrucciones para la aplicación Página 2 de 2

5 PARTE 1. TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SOLICITUD FAMILIAR PARA COMIDA ESCOLAR A PRECIO REDUCIDO Y GRATUITA Nombres de todas las personas que viven en su hogar (Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido) Escuela a la cual asiste el niño o indique NA si el miembro de la familia no está en la escuela Coloque una verificación en la casilla de abajo si el niño es adoptado, desamparado, hijo de emigrante, fugitivo o niño de Head Start. Si cada niño que asiste a la escuela es adoptado, desamparado, hijo de emigrante, fugitivo o niño de Head Start, salte a la Parte 4 para firmar este formulario. Adoptado Desamparado Hijo de Emigrante Fugitivo Head Start Coloque una verificación en la casilla si NO existe ingreso PARTE 2. BENEFICIOS Si algún miembro de su familia recibe FoodShare, FDPIR o Subsidios en Efectivo W-2, proporcione el nombre del miembro de la familia, el nombre del programa y el número de caso (no un número de Tarjeta de Búsqueda) para la persona que recibe los beneficios y salte a la Parte 4. Si nadie recibe estos beneficios, ir a la Parte 3. NOMBRE: NOMBRE DEL PROGRAMA: NÚMERO DE CASO: Solicitud Página 1 de 4

6 PARTE 3. INGRESOS BRUTOS TOTALES DE LA FAMILIA (antes de deducciones). Liste todos los ingresos en la misma línea en que la persona que los recibe. Marque la casilla con que frecuencia se reciben. Registre una sola vez cada ingreso. Si proporcionó un número de caso en la Parte 2, no necesita proporcionar información de los ingresos. 1. NOMBRE (Liste sólo los miembros de la familia con ingreso) 2. INGRESO BRUTO Y FRECUENCIA CON QUE FUE RECIBIDO Ganancias de trabajo antes de las deducciones. Semanal Quincenal Dos veces al Mes Mensual Bienestar, pensión alimenticia, pensión Semanal Quincenal Dos veces al Mes Mensual Pensiones, jubilación, Seguro Social, beneficios SSI, VA Semanal Quincenal Dos veces al Mes Mensual Todos los Otros Ingresos (indicar frecuencia, tales como semanal mensual trimestral anual ) (Ejemplo) Jane Smith $200 X $150 X $0 $50 trimestral Solicitud Página 2 de 4

7 PARTE 4. FIRMA Y ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (DEBE FIRMAR UN ADULTO) Un miembro adulto de la familia tiene que firmar la solicitud. Si se ha completado la Parte 3, el adulto que firma el formulario también debe indicar los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social o marcar la casilla "No tengo un Número de Seguridad Social". (Véase Declaración de la Ley de la Privacidad en el reverso de esta página). Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que todos los ingresos están informados. Entiendo que la escuela recibirá fondos Federales basados en la información que doy. Entiendo que los funcionarios escolares pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si doy deliberadamente información falsa, mis hijos pueden perder los beneficios de comida, y puedo ser procesado. Entiendo que la información de elegibilidad de mi niño puede ser compartida tal y como lo permite la ley. Firme aquí: Firme aquí: Fecha: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Número de Teléfono: Número de Teléfono Celular: Últimos cuatro dígitos del Número de Seguridad Social: ***-* *- No tengo un Número de Seguridad Social PARTE 5. IDENTIDADES ÉTNICAS Y RACIALES DE LOS NIÑOS (OPCIONAL) Elija un grupo étnico: Seleccione uno o más (independientemente del origen étnico): Hispánico/Latino Asiático Indio Americano o nativo de Alaska Negro o Afroamericano No Hispánico/Latino Blanco Nativo Hawaiano u otros Isleños del Pacífico NO CUMPLIMENTE ESTA PARTE. PARA USO SOLAMENTE DE LA ESCUELA. Conversión Anual de Ingresos: Semanal x 52, Cada 2 Semanas x 26, Dos Veces al Mes x 24, Mensual x 12 Ingreso Total: Por: Semana Quincenal Dos Veces al Mes Mensual Año Tamaño de la familia: Categóricamente elegible: Elegibilidad de ingresos: Gratuito Reducido Negado Fecha de Retirada: Motivo de la denegación o retirada: Firma del Funcionario que lo Determinó: Fecha: Firma del Funcionario que lo Confirmó: Fecha: Firma del Funcionario que lo Verificó: Fecha: Solicitud Página 3 de 4

8 Sus hijos pueden calificar para las comidas a precio reducido o gratuitas si su ingreso familiar cae en o está por debajo de los límites en esta tabla. Declaración de la Norma de Privacidad: Esto explica como utilizamos la información que nos da. La Ley Nacional de Almuerzo Escolar, Richard B. Russell, exige la información en esta solicitud. No tiene porque dar la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar a su hijo para comidas a precioreducido o gratuitas. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de seguridad social del miembro adulto de la familia que firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de seguridad social no son necesarios cuando se aplica en nombre de un hijo adoptado o de su lista FoodShare, Subsidios en Efectivo W-2 o Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indias (FDPIR, por sus siglas en inglés), número de caso u otro identificador FDPIR para su niño, o cuando usted indica que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no posee un número de seguro social. Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para las comidas a precio reducido o gratuitas y para la administración y ejecución de los programas de desayuno y almuerzo. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con los programas de educación, salud y nutrición para ayudar a evaluar, financiar o determinar los beneficios para sus programas, con los auditores para las revisiones del programa y con los agentes responsables de hacer cumplir la ley para ayudarlos a investigar las violaciones de las reglas del programa. TABLA DE INGRESOS DE ELEGIBILIDAD FEDERAL Para el Año Escolar Tamaño de la Anualmente Mensual Semanal familia 1 $21,590 $1,800 $416 2 $29,101 $2,426 $560 3 $36,612 $3,051 $705 4 $44,123 $3,677 $849 5 $51,634 $4,303 $993 6 $59,145 $4,929 $1,138 7 $66,656 $5,555 $1,282 8 $74,167 $6,181 $1,427 Cada persona adicional: $7,511 $626 $145 El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo en las bases de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalia y donde sea aplicable, creencias políticas, estado civil, situación familiar o parental, orientación sexual, o en todo o parte del ingreso de un individuo que se derive de cualquier programa de asistencia pública, o información genética protegida en el empleo o en cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiada por el Departamento. (No todas las bases prohibidas se aplicarán a todos los programas y/o actividades de empleo). Si desea presentar una queja de discriminación al programa de Derechos Civiles, cumplimente el Formulario de Quejas de Discriminación del Programa del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés), que se encuentra en línea en o en cualquier oficina de USDA o llame al (866) para solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contenga toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de reclamación debidamente cumplimentado o una carta por correo al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, Director, Oficina de Adjudicación, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , por fax al (202) o por correo electrónico a program.intake@usda.gov. Las personas sordas, con dificultades auditivas o tengan discapacidad del habla pueden contactar a USDA a través del Servicio Federal de Transmisión por el (800) ; o por el (800) (Español). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Solicitud Página 4 de 4

9 Aviso de Certificación Directa Año Escolar Página 1 de 2