Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio

Transcripción

1 Centro Nacional de Referencia de Virología Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio Análisis de datos de Zika, Dengue y Chikungunya. Costa Rica, Primer semestre, 2017 Mauricio González Elizondo Contenido Zika Antecedentes y Situación actual Logros de la vigilancia de Zika Recomendaciones Dengue Introducción Circulación de serotipos de dengue según región (CCSS) Circulación de serotipos de dengue según distrito Recomendaciones Chikungunya Distribución de las muestras procesadas y positivas por serología, según semana epidemiológica. Circulación de Chikungunya según distrito y semana epidemiológica Recomendaciones Tres Ríos, Costa Rica Más información en 1

2 Este informe presenta el análisis de todas las muestras procesadas en el Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV) entre las semanas epidemiológicas (SE) 01 y 26 del Los datos consignados en el Sistema de Información Institucional SILAB fueron analizados con el programa SAP Business Objects con fecha de corte para elaborar los cuadros, tablas y gráficos el 24 de agosto del Para la elaboración de este informe se utilizó como fuente de información la contenida en el SILAB, SIVILAB, la consignada en las boletas y la suministrada por el nivel local. Zika Antecedentes y Situación actual En nuestra Región, el virus Zika se detectó por primera vez en Isla de Pascua, Chile, en el año 2014 y posteriormente en el 2015 en América continental iniciando en Brasil y seguido por países como Colombia y El Salvador. En nuestro país los primeros casos importados de Zika se detectaron en febrero del 2016 antes de la confirmación de los primeros casos autóctonos y primeros brotes, como el ocurrido en el distrito de Sámara en la semana epidemiológica (SE) 6. En el Valle Central se presentó un número importante de casos, principalmente en Alajuelita (SE 15) y Desamparados (SE17) que coincidió con un aumento explosivo en Garabito (SE 17) seguido de casos en cantones de la costa pacífica como Parrita y Aguirre (SE 21). Seis cantones elevaron considerablemente la incidencia de Zika a partir de la SE 25: Puntarenas (principalmente los distritos de Puntarenas, El Roble, Chacarita, Barranca y Cóbano), Limón, Esparza, Orotina, Santa Cruz, Carrillo y Liberia. En la SE 32 se detectó brotes en Nandayure, seguido de Cañas, Matina y Sarapiquí y hacia la SE 42 en Siquirres. Ya en el 2017, Valle La Estrella y algunos distritos de los cantones de Pococí y Siquirres incrementaron a 62 la lista de distritos, con comportamiento temporal de positividad y tasa acumulada mayor a 5 casos por cada habitantes. Con excepción de la Región Brunca, desde el establecimiento del Zika en el 2016, al cierre del primer semestre del 2017, y sin considerar casos aislados clasificados como importados, no registra brote en ninguno de sus cantones, pese a la circulación de dengue. El boletín del 5 de julio del 2017 del Ministerio de Salud (MS) indica que se ha confirmado por laboratorio 195 casos de Zika y notificado 1066, cero síndromes neurológicos y 4 casos de síndrome congénito asociado a Zika. De momento Costa Rica no contabiliza muertes asociadas a Zika ni infecciones concomitantes por Zika y Dengue o Chikungunya. Actualmente la ejecución de la PCR, según lineamientos oficiales, se limita a muestras adecuadas según los días de evolución que reúnan los criterios clínicos y epidemiológicos, así, los establecimientos de salud envían muestras de todos los pacientes que cumplen con la definición de caso sospechoso, hasta que se confirmen dos o más casos positivos durante 3 semanas seguidas; o, de forma alternativa, cuando se alcance una tasa de incidencia acumulada por distrito de 5 casos positivos o más por habitantes; y del 100% de los grupo de riesgo: embarazadas sintomáticas, recién nacidos con microcefalia o Síndrome congénito asociado a Zika, recién nacidos de madres positivas durante el embarazo y casos de Síndrome de Guillan Barre (SGB). Más información en 2

3 Las embarazadas tienen el mismo riesgo que el resto de la población de infectarse con el virus del Zika, que es transmitido principalmente por la picadura de un mosquito Aedes infectado. Se considera que una de cada cuatro personas desarrolla los síntomas de la infección por el virus del Zika, y entre quienes sí son afectados, la enfermedad es usualmente leve, aunque en ocasiones puede causar signos y síntomas más severos similares a los observados en infecciones por otros Arbovirus. El suero y la orina son las principales muestras para el diagnóstico de infección por el virus del Zika. Muestras como líquido cefalorraquídeo (LCR) y líquido amniótico están establecidas para cuadros de manifestaciones raras (microcefalia y SGB). Logros de la vigilancia de Zika La vigilancia de Zika a través de técnicas moleculares ha permitido: 1) Identificar la introducción del virus Zika en el país a inicio del año ) Documentar la dispersión del virus Zika una vez introducido Vigilar la diseminación geográfica del virus para detectar la introducción en nuevas áreas: 62 distritos acumulados con circulación documentada. Evaluar la gravedad clínica y el impacto en salud pública Identificar factores de riesgo asociados a la infección por virus Zika 3) Vigilar la enfermedad, una vez establecida, a través de grupos de riesgo Para el primer semestre del 2017 el CNRV realizó 1008 PCR de Zika y 612 de PCR Trioplex para un positividad conjunta del 11.9% (n=193), inferior al 28.5% de positividad registrado en el Esta disminución responde no solo al comportamiento temporal natural del virus tras un año epidémico, sino también a la restricción de envió de muestras de población general desde distritos con circulación autóctona para priorizar el análisis de muestras de grupos de riesgo. A su vez, se generaron 413 reportes de muestras no procesadas por incumplimiento de lineamiento de Zika. El costo económico (preparación, embalaje, transporte, viáticos, etc.) que representa la toma y envío de muestras inadecuadas, principalmente por estar fuera del rango de días de evolución en que debió haber sido tomada, se suma a la insatisfacción del paciente tras la expectativa de obtener un resultado de la prueba para su muestra. De lo anterior se denota la necesidad que le nivel local conozca los lineamentos y directrices vigentes emitidas por las autoridades de salud. La distribución por distrito de los 193 casos positivos de Zika se muestra en el siguiente Cuadro 1 Más información en 3

4 PROVINCIA CANTON DISTRITO SE TOTAL SAN JOSE SAN JOSE MERCED 1 1 SAN JOSE SAN JOSE HOSPITAL 2 2 SAN JOSE SAN JOSE ZAPOTE 1 1 SAN JOSE SAN JOSE URUCA SAN JOSE SAN JOSE HATILLO SAN JOSE ESCAZU SAN RAFAEL 1 1 SAN JOSE DESAMPARADOS DAMAS 1 1 SAN JOSE ASERRI SAN GABRIEL 1 1 SAN JOSE GOICOECHEA RANCHO REDONDO 1 1 SAN JOSE GOICOECHEA PURRAL 1 1 SAN JOSE ALAJUELITA ALAJUELITA 1 1 SAN JOSE ALAJUELITA SAN JOSECITO 1 1 SAN JOSE ALAJUELITA SAN FELIPE 1 1 SAN JOSE ALAJUELITA DESCONOCIDO 1 1 SAN JOSE TIBAS SAN JUAN 1 1 SAN JOSE TIBAS CINCO ESQUINAS 1 1 SAN JOSE TIBAS ANSELMO LLORENTE 1 1 SAN JOSE TURRUBARES SAN JUAN DE MATA 1 1 ALAJUELA ALAJUELA SAN ANTONIO 1 1 ALAJUELA ALAJUELA GUACIMA 1 1 ALAJUELA ALAJUELA SAN RAFAEL 1 1 ALAJUELA ALAJUELA RIO SEGUNDO ALAJUELA GRECIA SAN ISIDRO 1 1 ALAJUELA NARANJO NARANJO 1 1 ALAJUELA NARANJO ROSARIO 1 1 ALAJUELA OROTINA OROTINA ALAJUELA SAN CARLOS QUESADA 1 1 ALAJUELA LOS CHILES LOS CHILES 1 1 CARTAGO CARTAGO GUADALUPE O ARENILLA1 1 2 CARTAGO OREAMUNO SAN RAFAEL 1 1 CARTAGO EL GUARCO EL TEJAR 1 1 HEREDIA HEREDIA HEREDIA 1 1 HEREDIA HEREDIA MERCEDES 1 1 HEREDIA HEREDIA SAN FRANCISCO HEREDIA HEREDIA DESCONOCIDO 1 1 HEREDIA BARVA SANTA LUCIA 2 2 HEREDIA SANTO DOMINGO SANTO DOMINGO HEREDIA SANTO DOMINGO SAN VICENTE 2 2 HEREDIA SANTA BARBARA SAN JUAN 1 1 HEREDIA BELEN RIBERA 1 1 HEREDIA SARAPIQUI PUERTO VIEJO GUANACASTE NICOYA NOSARA 1 1 GUANACASTE CARRILLO SARDINAL 1 1 GUANACASTE ABANGARES LAS JUNTAS 1 1 GUANACASTE NANDAYURE SAN PABLO 1 1 GUANACASTE LA CRUZ SANTA ELENA 1 1 PUNTARENAS PUNTARENAS PUNTARENAS PUNTARENAS PUNTARENAS CHOMES 2 2 PUNTARENAS PUNTARENAS MANZANILLO 1 1 PUNTARENAS PUNTARENAS BARRANCA PUNTARENAS PUNTARENAS CHACARITA PUNTARENAS ESPARZA SAN JUAN GRANDE PUNTARENAS ESPARZA SAN RAFAEL 1 1 PUNTARENAS MONTES DE ORO MIRAMAR 1 1 PUNTARENAS CORREDORES LA CUESTA 1 1 LIMON LIMON LIMON LIMON LIMON VALLE LA ESTRELLA LIMON LIMON RIO BLANCO 1 1 LIMON POCOCI GUAPILES LIMON POCOCI RITA LIMON POCOCI ROXANA LIMON POCOCI CARIARI LIMON POCOCI DESCONOCIDO 1 1 LIMON SIQUIRRES SIQUIRRES LIMON SIQUIRRES GERMANIA 1 1 LIMON SIQUIRRES ALEGRIA LIMON MATINA BATAN LIMON GUACIMO GUACIMO LIMON GUACIMO POCORA DESCONOCIDA DESCONOCIDO DESCONOCIDO Cuadro 1. Distribución de casos confirmados por PCR de Zika por SE y distrito. CNRV-Inciensa. Costa Rica, SE01-26, 2017 Más información en 4

5 El CNRV recibió muestras con la condición de microcefalia o SCZ consignada en la boleta USTL-R01, e incluso en algunos casos la información fue aportada vía telefónica o correo electrónico después de ingresadas las muestras. Los resultados de la PCR tiempo real de todos los casos individuales ha sido reportada en su momento y el nivel local tiene los oficios de los reportes firmados y la información digital a través de la plataforma VPN. Dado que existen muchos diagnósticos diferenciales de causalidad de microcefalia o defectos congénitos además de Zika, se elaboró un grupo técnico interinstitucional e interdisciplinario para el análisis y cierre de estos casos, en cuyo seno se ha descartado algunos por incumplimiento de definición de caso, por lo que algunas muestras procesadas en el CNRV no correspondían a microcefalias en primera instancia. A su vez, se ha visto situaciones en que los casos de microcefalia son notificados al CREC pero no se envía muestras al CNRV, o bien, se envían muestras al CNRV sin indicar en la boleta la condición de microcefalia por lo que el dato que manejamos desde el laboratorio puede estar sesgado. Por lo tanto es dicho grupo técnico el designado para brindar la información relacionada. Recomendaciones Los reportes de muestras no procesadas por incumplimiento de lineamiento son un reflejo de la necesidad continua de socializar los lineamientos asociados a la vigilancia del virus Zika para que sean del conocimiento de todos los niveles, especialmente el local, y se apeguen a lo establecido. Capacitar de forma continua sobre el análisis de datos y detección oportuna de cambios en comportamiento en la presentación de cuadros clínicos a los prestadores de servicios de salud responsables de la toma de decisiones. Mejorar la captación de grupos de riesgo para su tamizaje por Zika. Sistematizar el acceso a la información. Insistir en el entendimiento que la vigilancia de los grupos de riesgo es el fin esencial de mantener en la vigilancia de Zika en distritos con transmisión endémica. La atención de las embarazadas con sospecha clínica, no debe depender de un resultado de laboratorio, máxime que quedaría sin atención la mayoría de las asintomáticas. Considerar siempre que un resultado negativo no descarta infección por Zika Establecer los mecanismos de planificación, organización, conducción, ejecución, seguimiento y evaluación de la Estrategia de Prevención y Control de Arbovirosis (EGI). Mejorar el llenado correcto de las boletas con todos los datos y anotar Bebé de madre positiva durante el embarazo, microcefalia, o síndrome congénito asociado a Zika cuando envíen muestra de un recién nacido con esas condiciones, esto para mejorar la oportunidad en la realización del ensayo y evitar no procesamientos. Es a través de barridos periódicos en lugares con transmisión documentada que se logra detectar la mayoría de embarazadas sintomáticas en sus casas, dada la presentación leve de la enfermedad. Existen distritos silenciosos con circulación de Zika que no envían muestras de embarazadas, por lo que mejorar la vigilancia de Zika debe ser una prioridad. La dificultad de acudir a recibir asistencia médica principalmente en lugares Más información en 5

6 Dengue Introducción retirados y mal servicio de transporte público es un factor importante a considerar en distritos endémicos silenciosos. La vigilancia del virus dengue basada en el laboratorio aporta información esencial para la implementación y monitoreo de las Estrategias de Prevención y Control de Arbovirosis, pues permite confirmar los casos sospechosos de dengue según la situación epidemiológica de cada zona y documentar la circulación de los diferentes serotipos de dengue, máxime que de los tres eventos consignados en este informe, el dengue es que se suma más muertes a nivel mundial. La vigilancia de dengue a través de la detección de IgM contra este virus está descentralizada desde mediados del año 2015 a nivel nacional y según el lineamiento de Dengue, son los 5 hospitales de la CCSS designados como Red los responsables de ejecutar dicha técnica. El CNRV, a modo de acompañamiento, ejecutó este primer semestre un total de 424 ensayos serológicos a muestras ingresadas provenientes de todas las Regiones y la Red realizó 1411, para una positividad conjunta de 33.4 %. Mediante biología molecular, el CNRV realizó 720 PCR a muestras agudas para la vigilancia de dengue en las cuales se refirió que al momento de la toma de la muestra, el paciente tenía cinco o menos días del inicio de los síntomas. Se logró identificar el serotipo viral circulante en 55 muestras, donde el 40.0% de las positivas corresponde al dengue 1 y 60.0% al dengue 2. Circulación de serotipos de dengue según región (CCSS) De acuerdo a la tabla 1, y según la división administrativa de la CCSS, en tres regiones del país se identificó al menos 2 serotipos de dengue. Desde el año pasado, el serotipo 2 es el más frecuentemente identificado en muestras de la Huetar Atlántica; región cuya densidad vectorial ha permitido además una permanente detección (circulación) de Zika, incluso desde finales del 2016, en muchos de sus distritos. Con respecto a la distribución de serotipos presentada al final del año pasado, en la mayoría de las regiones el serotipo prevalente identificado cambió durante este primer semestre. La Huetar Norte sin embargo es la única región sin serotipo. Tabla 1. Distribución de serotipos de dengue por Región Administrativa de la CCSS. Resultados obtenidos por PCR de Dengue. CNRV-Inciensa Costa Rica, SE01-26, 2017 Serotipo Central Norte Central Sur Chorotega Región Huetar Atlántica Circulación de serotipos de dengue según distrito REPACE Brunca Hospitales Nacionales Dengue Dengue Total Total Más información en 6

7 En el cuadro 2 se observa la distribución de serotipos identificados por semana epidemiológica y distrito. Se logró identificar el serotipo viral en 32 distritos del país, en 2 se logró identificar dos serotipos, ambos del cantón central de Alajuela. La identificación de nuevos serotipos permite asociar cambios en el comportamiento epidemiológico en la presentación de los brotes, detectando diferencias en la forma de presentación clínica y severidad del cuadro. CANTON DISTRITO SEROTIPO SE TOTAL SAN JOSE PAVAS Dengue SAN JOSE HATILLO Dengue DESAMPARADOS DESAMPARADOS Dengue DESAMPARADOS PATARRA Dengue SANTA_ANA POZOS Dengue ALAJUELITA SAN JOSECITO Dengue VAZQUEZ DE CORONADO DESCONOCIDO Dengue TIBAS SAN JUAN Dengue ALAJUELA ALAJUELA Dengue ALAJUELA ALAJUELA Dengue ALAJUELA SAN JOSE Dengue ALAJUELA SAN RAFAEL Dengue ALAJUELA DESAMPARADOS Dengue ALAJUELA DESAMPARADOS Dengue ATENAS JESUS Dengue NARANJO ROSARIO Dengue JIMENEZ TUCURRIQUE Dengue SAN RAFAEL SANTIAGO Dengue SARAPIQUI PUERTO VIEJO Dengue SARAPIQUI HORQUETAS Dengue BAGACES FORTUNA Dengue PARRITA PARRITA Dengue CORREDORES LAUREL Dengue GARABITO TARCOLES Dengue POCOCI GUAPILES Dengue SIQUIRRES SIQUIRRES Dengue SIQUIRRES PACUARITO Dengue SIQUIRRES FLORIDA Dengue TALAMANCA BRATSI Dengue TALAMANCA SIXAOLA Dengue TALAMANCA CAHUITA Dengue TALAMANCA TELIRE Dengue MATINA BATAN Dengue GUACIMO GUACIMO Dengue Cuadro 2. Distribución de serotipos identificados por PCR según semana epidemiológica y distrito. CNRV-Inciensa. Costa Rica, SE01-26, 2017 Recomendaciones Se recomienda ajustar el envío de muestras de serología a la red de laboratorios descentralizados de la CCSS y, cuando corresponda, al CNRV las de virología, de acuerdo a los lineamientos vigentes en los lineamientos nacionales del dengue. La vigilancia del virus Dengue es distrital (no por establecimiento) y ésta tiene como objetivo generar información oportuna para la toma de decisiones a nivel de población, no para el cierre de casos individuales. Más información en 7

8 El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos de dengue, se fundamenta en una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el abordaje inmediato que los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados de dengue que reporta el laboratorio clínico del hospital ni la confirmación del CNRV; es decir, una vigilancia oportuna se basa en la sospecha, no en el resultado del laboratorio. Cuando corresponda, para el monitoreo del serotipo del virus dengue circulante en un distrito, el equipo de vigilancia interinstitucional local debe tener documentada la circulación del virus a través de serología antes de coordinar con el CNRV el envío de muestras agudas. Dado que la circulación simultánea de dos serotipos favorece la presentación de la forma grave de la enfermedad, se insta a los niveles locales interinstitucionales a revisar la información de sus distritos que el cuadro 2 resume. Es importante evaluar las acciones de contención de brotes en distritos con circulación de Zika y Dengue. La prevención o la reducción de la transmisión de Arbovirus endémicos, emergentes y reemergentes dependen por completo de la lucha contra el mosquito vector, incluyendo las actividades de promoción social y participación comunitaria. Es importante identificar aquellos distritos que poseen un comportamiento temporal serológico positivo y aun no tengan identificado el serotipo para coordinar el envío de muestras agudas e intentar confirmar la circulación del virus, siempre y cuando no se trate que dicha positividad serológica se deba al virus Zika circulando (reacciones cruzadas). Chikungunya La vigilancia del Chikungunya basada en laboratorio, aporta información esencial para la implementación de las estrategias de prevención y control de la enfermedad, ya que permite realizar un monitoreo a través de la serología en pacientes sintomáticos que cumplan la definición de caso sospechoso y confirmar, posteriormente, los brotes con la PCR en estos distritos con positividad serológica documentada. La vigilancia oportuna se realiza a partir de la sospecha de casos y no del resultado de laboratorio, por lo que el personal de salud debe conocer las definiciones operativas establecidas para este evento y ante la no circulación del virus durante este año, prestar especial atención a la positividad obtenida por serología. Últimamente algunos países latinoamericanos se han visto amenazados por la circulación de virus emergentes y reemergentes, por ejemplo el virus Mayaro, un alfavirus relacionado con el virus Chikungunya. El CNRV ha insistido en incrementar la vigilancia serológica (muestras entre 6 y 10 días de evolución) del Chikungunya, dado que la positividad serología, sin circulación confirmada de Chikungunya, podría alertar tempranamente la posible introducción de alguno de estos virus debido a las reacciones cruzadas que ya otros países han reportado. Más información en 8

9 Distribución de las muestras procesadas y positivas por serología, según SE Durante el primer semestre, el CNRV procesó 323 muestras para la determinación de anticuerpos IgM contra CHIKV utilizando la técnica de ELISA para una positividad final del 4.6 % (n= 15). Figura 1: Distribución de las resultados de muestras procesadas por serología IgM de Chikungunya según semana epidemiológica. CNRV-Inciensa. Costa Rica, SE01-26, 2017 La Figura 1 muestra la distribución de positividad por SE hasta la semana 26. La documentación de positividad serológica es el primer paso antes de proceder con la confirmación de circulación por PCR, para esto el equipo de vigilancia interinstitucional local debe coordinar con el CNRV el envío de muestras al inicio del brote y de muestras subsecuentes si se documentan cambios en el comportamiento epidemiológico que haga pensar en la introducción de otro virus que genere cuadros con sintomatología similar. Circulación de Chikungunya según distrito y SE A diferencia de la serología de Dengue, la de Chikungunya no está descentralizada. A continuación se muestra en el cuadro 3 los distritos con serologías positivas de Chikungunya, según SE, información que el nivel local utiliza para clasificar los casos como probables. Más información en 9

10 PROVINCIA CANTON DISTRITO SE Total SAN JOSE SAN JOSE MERCED 1 1 SAN JOSE DESAMPARADOS SAN MIGUEL 1 1 ALAJUELA ALAJUELA GUACIMA 1 1 ALAJUELA ALAJUELA TURRUCARES ALAJUELA NARANJO NARANJO 1 1 ALAJUELA SAN CARLOS VENECIA 1 1 ALAJUELA UPALA DESCONOCIDO 1 1 GUANACASTE SANTA CRUZ SANTA CRUZ 1 1 GUANACASTE CARRILLO BELEN 1 1 LIMON POCOCI GUAPILES 1 1 LIMON POCOCI DESCONOCIDO 1 1 LIMON SIQUIRRES CAIRO 1 1 LIMON TALAMANCA BRATSI LIMON GUACIMO GUACIMO 1 1 Cuadro 3: Distritos con muestras positivas por serología de Chikungunya, según semana epidemiológica. CNRV-Inciensa, SE01-26, 2017 Mediante técnicas de biología molecular, el CNRV procesó 612 muestras agudas (de pacientes que tenían cinco o menos días desde el inicio de los síntomas), ninguna resultó positiva. Desde la SE 38 del año 2016 no se confirma la circulación de Chikungunya en el país, escenario muy distinto al observado en el 2014 cuando el virus ingresó y que provocara altas incidencias en el 2015, decayendo en el 2016 a una positividad por PCR del 2.2% de las muestras analizadas ese año. El 100% de negatividad de Chikungunya obtenido por técnicas moleculares desde la SE 38 del 2016, contrasta con los 188 casos notificados entre la SE01-24, 2017 reportados en el boletín epidemiológico N 25 del Ministerio de Salud. Recomendaciones La vigilancia del virus Chikungunya es distrital (no por establecimiento) y ésta tiene como objetivo generar información oportuna para la toma de decisiones a nivel de población, no para el cierre de casos individuales. El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos, se fundamentan en una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el abordaje inmediato que los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados de Chikungunya que reporta el CNRV; es decir, una vigilancia oportuna se basa en la sospecha, no en el resultado del laboratorio. La introducción de nuevos virus con cuadros clínicos similares hace necesario identificar el agente que genera los casos sospechosos, siendo la serología la principal herramienta de tamizaje. Las notificaciones basadas en nexo y clínica deben tener un respaldo de laboratorio que demuestre circulación del virus Chikungunya en cada distrito. Dado que no se detecta el virus desde la SE 38 del año pasado, las notificaciones por este virus deberían coincidir, labor que le nivel local y regional Más información en 10

11 debe realizar analizando la información que se emite semanalmente a través del VPN. Dado el 100% de negatividad por PCR, las serologías positivas por Chikungunya representan una alerta importante en el nivel local por lo que, como ya hemos señalado anteriormente, debe realizarse barridos alrededor de los casos probables para realizar muestreos (muestras de 6-10 días de evolución) para detectar posibles conglomerados de positividad y, posteriormente, muestras agudas para su confirmación. Más información en 11