REGISTRACION DE CLIENTE

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1 : Su Nombre: REGISTRACION DE CLIENTE Relacion al Cliente: INFORMACION DEL CLIENTE Nombre del Cliente: de nacieminto: Edad: Domicilio: SS # Casa #: Cuidad/Codigo/Postal: Cell #: Ocupacion de Madre/Padre: Empleador: Numero de Empleo: Por favor indique por quien fue recomendado: Dr. Seguro Hospital Familiar Amistad Cerca del trabajo/casa Paginas Amarillas Otro Otro miembro de la familia que viene aqui: INFORMACION DEL SEGURO MEDICO (Por favor de entregar su tarjeta de seguro para la cita.) Persona responable de la cuenta: de Nacimiento: Domicilio (si es diferente): Numero de Casa: / / Esta persona es cliente aquí? Si No Ocupacion: Empleador: Direccion de Empleo: Numero de Empleo: Este cliente esta cubierto por un plan de? Si No Por favor indica cual seguro: Amerigroup United Behavioral Health Cigna Aetna Ceridian WellCare Cenpatico Children s Medical Service ASO Funds Otro Nombre de la persona en el seguro: Numero de ID del Asegurado: de nacimiento: Numero de Plan /Grupo: Numero de Poliza: Co-pago: Relacion del Cliente con el asegurado: Si Mismo Conyuge / / Hijo Otro seguro (si es aplicable): Nombre del Asegurado: Numero de Plan/Grupo: Numero de Poliza: Otro $ Relacion del cliente con el asegurado: Si Mismo Conyuge Hijo Otro EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de un familiar o amistad (que no vive en el mismo domicilio): Relacion con el Cliente: Numero de Casa: ( ) Numero de Trabajo: ( ) Toda la informacion que he dado es verdadera. Yo autorizo que los benficios de seguro sean pagados directamente al doctor/doctora. Yo entiendo que soy responsable de culquier balance o saldo. Yo autorizo que Psychological Assessment & Treatment Services, LLC. o mi compañía de seguro de cualquier informacion necesaria para proceder mi reclamo. Cliente/Firma de Guardian: :_

2 INFORME PARA CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO Nombre del Cliente: Feche de Naciminto: Yo, doy mi consentimiento informado para la consejería de salud mental. Entiendo que este acuerdo se refiere al tratamiento psicológico para problemas de salud mental para los cuales solicito estos servicios. Al firmar este formulario, confirmo que he revisado el Notice of Policies and Practices to Protect the Privacy of Your Health Information y estoy de acuerdo con el contenido. Además, en virtud de la firma, doy consentimiento informado para recibir dichos servicios. Doy mi consentimiento para recibir tratamiento psicológico o consejería de salud mental. Entiendo que la confidencialidad se limita a que, si les expreso pensamientos o planes de hacerse daño a mí o a otros, un oficial de la ley o otras autoridades competentes (y / o la persona que digo que voy a lastimar) puede ser informado. Entiendo que la confidencialidad se limita a que, si denuncio cualquier incidente de abuso físico, abuso sexual o negligencia hacia un niño, mentalmente retrasado mental, o anciano que un reporte será archivada con el Department of Children and Families. Finalmente, entiendo que se requiere una antelación mínima de 48 horas si no soy capaz de mantener una cita programada. Me cobrará una cuota de $50 Missed Appointment si la cancelación no se hace por lo menos 48 horas de antelación o si llego más de 15 minutos tarde a mi cita.. Firma de cliente Firma de padre o guardián Testigo

3 Acuerdo de Nuevo Cliente Daniel A. Patz, Psy.D., L.M.H. Estamos comprometidos a proporcionar la mejor calidad de atención posible. Con el fin de lograr esto, solicitamos su comprensión y acuerdo respecto a nuestras políticas. Clientes son en última instancia responsables del pago de todo tratamiento proporcionado. Yo asumo la responsabilidad financiera por los servicios prestados a mí por Psychological Assessment & Treatment Services, LLC, incluyendo pero no limitado a: la terapia de admisión; las citas de seguimiento de la terapia; consulta de casos; evaluación psicológica incluyendo entrevistas de seguimiento de mí mismo (y / o miembros de mi familia) y entrevistas de otras personas, según sea necesario; pruebas psicológicas; revisión de documentos, registros, , audio y video; conferencias con y cualquier informe por escrito a mi médico (s) o abogado o otras partes interesadas. Si corresponde, entiendo que la cuota es de $150 a $200 por hora para testimonio de la corte, las deposiciones, o cualquier otro servicio fuera de la oficina. Los servicios se facturan en incrementos de 15 minutos. Este cargo incluye el tiempo de realizar cualquier evaluación y / o exámenes psicológicos, revisión de los registros, la construcción de un informe o las letras, la preparación del juicio para su abogado, y las consultas. Usted recibirá una factura detallada sobre la terminación del informe final o consulta. Las evaluaciones psicológicas requieren un retenedor preliminarpara agendar la evaluación. El retén se basa de acuerdo con el precio cotizado para el tipo específico de evaluación. En ese momento, una estimación de los servicios necesarios será discutido con usted en persona. Su equilibrio es debido en el momento de la evaluación y / o cuando se complete el informe escrito. Entiendo que se requiere un mínimo de 48 horas de aviso si no puede asistir a una cita programada. Un cargo de Missed Appointment Fee de $50 se cobra por las citas que no han sido canceladas con una antelación mínima de 48 horas, o si estoy más de 15 minutos tarde a mi cita. Yo entiendo que soy personalmente responsable de los cargos pendientes en mi cuenta. También entiendo que la cuenta pueda ser traspasado a un abogado o agencia de colección si dejo de pagar todos los cargos dentro de los quince (15) días después de la notificación de que mi cuenta está en mora. Si esto ocurre, voy a ser responsable de la tarifa completa, intereses y todos los gastos de la corte y los honorarios del abogado. Este acuerdo se introduce en este día de, 2016 Firma del Cliente (Padre o Guardián) Nombre de impresión Testigo

4 Política de Responsabilidad de Nuestros Clientes Las citas perdidas / Cancelaciones tardías: Valoramos nuestra relación y estamos aquí para ayudarle en su momento de necesidad. Por favor, tenga en cuenta que nuestra oficina tiene una política cita perdida. Una cita perdida es cuando se cancela con menos de 48 horas, se llega más de 15 minutos tarde sin previo aviso, o no se presenta a la cita. Hay una cuota de $50 para las citas perdidas que debe ser pagado antes de su próxima cita utilizando la información de la tarjeta de crédito por debajo. Las excepciones son a la sola discreción de la oficina con la documentación adecuada. Negaciones Seguros de Salud: Aunque hacemos todo lo posible para asegurar la elegibilidad de su seguro de salud antes de su visita, puede haber varias razones por las que su seguro de salud puede negar el reembolso incluso después de la verificación por parte PATS, LLC y usted mismo. En el caso de que su seguro de salud niega el reembolso por los servicios prestados, el saldo es su responsabilidad. Los pagos por servicios prestados que se les ha negado por su seguro de salud se deben hacer dentro de 30 días. Divorcio y custodia de los hijos: PATS, LLC no honrar las disposiciones financieras específicas establecidas en un acuerdo de custodia de los hijos, Acuerdo de Solución de Divorcio, sentencia de divorcio del Juicio, o similar (el "Régimen"). A que PATS, LLC no es parte de esos acuerdos, no tiene la obligación de las condiciones financieras de los arreglos. En caso de divorcio, la persona que recibe atención en PATS, LLC es responsable por el pago de: copagos, coaseguros y deducibles al momento del servicio. En lo que respecta a la custodia del niño, el padre que presenta el niño (el "Padre Presentando") para la atención y tratamiento en PATS, LLC es responsable por el pago de: copagos, coseguro y deducibles en el momento del servicio. Esta política se aplica si existe acuerdo de custodia compartida de los hijos y / o la responsabilidad conjunta de sus gastos médicos. Si el niño está en el seguro de salud del padre sin custodia o no la presentación, luego PATS, LLC aún recoger las aplicables copagos, coaseguros y deducibles en el momento del servicio, desde el Padre presentando. Nombre Del Cliente: Nombre en la Tarjeta: Número de la Tarjeta Tipo de Tarjeta Visa MC Other:_ de expiración : Código de 3 dígitos : Por la presente autorizo a que en caso de una cita perdida, mi tarjeta de crédito se le cobrará $50 antes de mi próxima cita. Por la presente autorizo a que, en el caso de que mi seguro le niega el reembolso por los servicios prestados, yo soy responsable por el equilibrio y la voy a remitir el pago dentro de los treinta días. Si el pago no se ha remitido y un plan de pago no ha sido acordado, mi tarjeta de crédito se cargará el importe saldo total. Además, reconozco que PATS, LLC tiene el derecho de cambiar la Política de Responsabilidad de Nuestors Clientes a la discreción de ellos. Como tal, autorizo a mi tarjeta que se cobrará a la cuota más actual. Firma del Cliente (Padre o Guardián)

5 Autorización para divulgar información de salud protegida para el médico de Atención Primaria La comunicación entre los proveedores de salud mental y los médicos de atención primaria (PCP) es importante para asegurar que usted reciba atención médica integral y de calidad. Este formulario le permitirá a Psychological Assessment & Treatment Services, LLC (PATS, LLC) compartir información de salud protegida (PHI) con su PCP. Esta información no será divulgada sin su autorización firmada. Este PHI puede incluir el diagnóstico, plan de tratamiento y la medicación si es necesario Derechos del paciente Usted puede pedir cancelar esta autorización en cualquier momento al firmar un segundo formulario indicando que desea hacerlo. No se incluye la información que ya ha sido utilizada o revelada en base a su autorización previa. Usted no puede ser obligado a firmar este formulario como condición de tratamiento y / o servicios. Usted tiene derecho de pedir una copia de esta autorización firmada para tener en sus archivos. Usted no tiene que estar de acuerdo con esta autorización a la utilización de divulgar la información. Autorización del paciente Autorizo la divulgación de cualquier información sobre la salud mental / abuso de sustancias, aplicable a mi PCP por PATS, LLC. Yo autorizo la divulgación de sólo mi información de medicamentos a mi PCP por PATS, LLC. Nombre de la práctica: Nombre del PCP: Dirección: Telefono: Fax: NO AUTHORIZO la divulgación de cualquier información aplicable de salud mental / abuso de sustancias o la información de medicamentos a mi PCP por PATS, LLC. No tengo un PCP y no quiero ver ni hablar con uno. Por lo tanto no autorizo que ninguna de mi PHI se divulgará por PATS, LLC. Pido TERMINAR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. La autorización original se firmó el. Yo, el abajo firmante, he leído y entiendo los derechos de los pacientes y han tomado la decisión de dar la autorización o declinado autorización. Nombre del Paciente de Nacimiento del Paciente Firma del Paciente (Padre o Guardián) Firma del testigo

6 Notice of Policies and Practices to Protect the Privacy of Your Health Information This information describes how psychological and medical information about your treatment may be used and disclosed and how you can obtain access to this information. Uses and Disclosures for Treatment, Payment, and Health Care Operations: We may use or disclose your protected health information (PHI), for treatment, payment, and health care operations purposes with your consent. PHI refers to information in your health record that could identify you. Treatment, Payment and Health Care Operations refers to when we provide Treatment, coordinate or manage your health care and other services related to your health care. An example of treatment would be when we consult with another health care provider, such as your family physician or another psychologist. Payment refers to when we obtain reimbursement for your healthcare. Examples of payment are when we disclose your PHI to your health insurer to obtain reimbursement for your health care or to determine eligibility or coverage. Health Care Operations are activities that relate to the performance and operation of our practice. Examples of health care operations are quality assessment and improvement activities, business-related matters such as audits and administrative services, and case management and care coordination. Use applies only to activities within our practice, such as sharing, employing, applying, utilizing, examining, and analyzing information that identifies you. Disclosure applies to activities outside of our practice, such as releasing, transferring, or providing access to information about you to other parties Uses and Disclosures Requiring Authorization: We may use or disclose PHI for purposes outside of treatment, payment, and health care operations when your appropriate authorization is obtained. An authorization is written permission above and beyond the general consent that permits only specific disclosures. In those instances when we are asked for information for purposes outside of treatment, payment and health care operations, we will obtain an authorization from you before releasing this information. We will also need to obtain an authorization before releasing your psychotherapy notes. Psychotherapy notes are notes we have made about the conversation during a private, group, joint, or family counseling session, which are kept separate from the rest of your medical record. These notes are given a greater degree of protection than PHI. You may revoke all such authorizations (of PHI or psychotherapy notes) at any time, provided each revocation is in writing. You may not revoke an authorization to the extent that (1) We have relied on that authorization; or (2) if the authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage, and the law provides the insurer the right to contest the claim under the policy. Uses and Disclosures with Neither Consent nor Authorization: We may use or disclose PHI without your consent or authorization in the following circumstances: Child Abuse: If we know, or have reasonable cause to suspect, that a child is abused, abandoned, or neglected by a parent, legal custodian, caregiver or other person responsible for the child's welfare, the law requires that we report such knowledge or suspicion to the Florida Department of Child and Family Services. Adult and Domestic Abuse: If we know, or have reasonable cause to suspect, that a vulnerable adult (disabled or elderly) has been or is being abused, neglected, or exploited, We are required by law to immediately report such knowledge or suspicion to the Central Abuse Hotline. Health Oversight: If a complaint is filed against us with the Florida Department of Health on behalf of the Board of Psychology, the Department has the authority to subpoena confidential mental health information from us relevant to that complaint. Judicial or Administrative Proceedings: If you are involved in a court proceeding and a request is made for information about your diagnosis or treatment and the records thereof, such information is privileged under State law, and we will not release information without the written authorization from you or your legal representative, or a subpoena of which you have been properly notified and you have failed to inform me that you are opposing the subpoena or a court order. The privilege does not apply to when you are being evaluated for a third party or where the evaluation is court ordered. You will be informed in advance if this is the case. Serious Threat to Health or Safety: When you present a clear and immediate probability of physical harm to yourself, to other individuals, or to society, we may communicate relevant information concerning this to the potential victim, appropriate family member, or law enforcement or other appropriate authorities. Worker s Compensation: If you file a worker's compensation claim, we must, upon request of your employer, the insurance carrier, an authorized qualified rehabilitation provider, or the attorney for the employer or insurance carrier, furnish your relevant records to those persons. Patient's Rights: Right to Request Restrictions You have the right to request restrictions on certain uses and disclosures of protected health information about you. However, we are not required to agree to a restriction you request.

7 Right to Receive Confidential Communications by Alternative Means and at Alternative Locations You have the right to request and receive confidential communications of PHI by alternative means and at alternative locations. (For example, you may not want a family member to know that you are in treatment. Upon your request, we will send your bills to another address). Right to Inspect and Copy You have the right to inspect or obtain a copy (or both) of PHI in our mental health and billing records used to make decisions about you for as long as the PHI is maintained in the record. On your request, we will discuss with you the details of the request process. Right to Amend You have the right to request an amendment of PHI for as long as the PHI is maintained in the record. We may deny your request. However, upon your request, we will discuss with you the details of the amendment process. Right to an Accounting You generally have the right to receive an accounting of disclosures of PHI regarding you. On your request, we will discuss with you the details of the accounting process. Right to a Paper Copy You have the right to obtain a paper copy of the notice from us upon request, even if you have agreed to receive the notice electronically. Psychologist/ Counselor s Duties: We are required by law to maintain the privacy of PHI and to provide you with a notice of our legal duties and privacy practices with respect to PHI. We reserve the right to change the privacy policies and practices described in this notice. Unless we notify you of such changes, however, we are required to abide by the terms currently in effect. If we revise the policies and procedures, we will make our best effort to contact you with this information either in person, by telephone, or by mail. Complaints If you have questions about this notice, disagree with a decision we make about access to your records, or have other concerns about your privacy rights, you may contact us directly. If you believe that your privacy rights have been violated and wish to file a complaint with us, you may send a written complaint to the address listed below. You may also send a written complaint to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services. The person listed above can provide you with the appropriate address upon request. You have specific rights under the Privacy Rule. We will not retaliate against you for exercising your right to file a complaint. Effective Date, Restrictions and Changes to Privacy Policy This notice will go into effect on January 31, We reserve the right to change the terms of this notice and to make the new notice provisions effective for all PHI that we maintain. We will provide you with a revised notice by mail or in person. Signature of Client or Parent/Guardian Date Client Date

8 Asignación de Beneficios Yo, por la presente, solicito que el pago de Medicaid autorizado o un seguro privado comercial o cualquier otro pagador se realice en mi nombre a Psychological Assessment and Treatment Services, LLC por los servicios proporcionados a mí. Autorizo a cualquier poseedor de información médica acerca de mí liberar a la Health Care Financing Administration y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados, y que libere a todos o parte de mi expediente médico bajo cualquier medio necesarios para pago de mis cargos ya sea cualquier compañía (s) de seguros u otra persona designada (s). También autorizo la liberación de información necesaria para la presentación de reclamaciones a HIPPA servicio de facturación médica compatible designado por Psychological Assessment and Treatment Services, LLC. Entiendo que mi firma actúa como una firma en el expediente. Entiendo que mi compañía de seguros puede contactarse antes de la la prestación de servicios si se necesita la certificación previa a autorizar el pago de los servicios. Firma del cliente o Padre/Guardian Date