Arizona Endovascular Center

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1 Arizona Endovascular Center 6565 E. Carondelet Dr., Suite 235 Tucson, AZ Phone: (520) Fax: (520) Por favor llegue 30 minutos antes de su cita programada. Dear, Gracias por programar su cita. con: Eric Berens, M.D. Christopher Compton, M.D. Donna Morgan, FNP-C POR FAVOR NOTIFIQUE A LA OFICINA 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN SI USTED NO PUEDE MANTENER ESTA NOMBRAMIENTO. Favor de traer los siguientes formularios completados junto con la siguiente información: Identificación con foto, tarjeta (s) de seguro y referencia Copago del seguro y / o deducible Una lista de sus operaciones y medicamentos incluyendo fortalezas y dosis. Eastside Location 6565 E Carondelet Dr. STE #235 Tucson, AZ Northwest Location (Located in Specialist In Dermatology) 1845 W Orange Grove Rd, STE # 105 Tucson, AZ

2 Arizona Endovascular Center PATIENT DEMOGRAPHICS Nombre Del Paciente Fecha De Nacimiento_ / / Sexo Seguro Social# / / Estado Civil Nombre Del Cónyuge Dirección paciente ciudad estado Zona Postal Inicio Teléfono Celular # Trabajo # Podemos contactar con usted por correo electrónico? dirección de correo electrónico Empleador Dirección Médico Primario Teléfono Refrido Por Raza (circle one): Caucasian, Asian, Black, or other & Origen étnico (circle one): Latin/Hispanic or Other Idioma: English, Spanish, Responsable (si no paciente) Nombre Relación al paciente Número de teléfono Dirección Ciudad Estado Zona Postal Seguro Primario Del Paciente Suscriptor DOB / / Seguro social # / / ID # Grupo # Monto De Copago Seguro Secundario Subscriber DOB / / SS# / / Contacto de emergencia Nombre Relación al paciente número de teléfono Dirección Ciudad Estado Zona Postal EL PACIENTE ESTÁ INSCRITO EN UN HOSPICIO DE FACILIDADES DE ENFERMERÍA HABILITADA Y N Nombre De Instalación Tienes una dirección de verano? Y N SUMMER ADDRESS 2

3 Nombre: Historial Médico DOB: Síntomas Actuales: TOBACCO USE: NUNCA ACTUAL ANTERIOR: (Dejar fumar Fecha): Tipo Actual/Anterior Del Uso Tabaco: Cigarrillos Pipa Puro other: CUÁNTO? CUÁNTOS ÁŇOS? BEBER ALCOHOL? Sí No Si es así, cuánto por día? Tome Aspirina? Sí No Si es así, cuánto por día? Tiene apnea del sueño? Sí No Tiene un Marcapasos o Desfibrilador Cardíaco Implantable? Sí No En caso afirmativo, fecha de la colocación? Tiene alguna alergia a lo siguiente? liste sus alergias a los medicamentos aquí Latex yes no Lidocaine yes no Iodine contrast yes no Medications yes no Lista De Todos Medicamentos, Hierbas, Vitamins y OTC OPERACIONES DE MES/AŇO Farmacia Preferida & Dirección Hospital Preferido Carondelet St Joseph Tucson Medical Center (TMC) 3

4 REVIEW OF SYSTEMS NOMBRE DE NACIMIENTO / / Por favor marque la casilla para cada síntoma que está experimentando actualmente. GENERAL Fatigue Fever Loss of appetite EYES Worsening vision Blurry vision Total vision loss Loss of part of vision-amaurosis fugax ENT Sore throat Hoarseness Spinning dizziness (Vertigo) Swollen glands in neck CARDIOVASCULAR Chest pain Palpitations Leg pain with walking Edema Left leg pain with rest Right leg pain with rest RESPIRATORY Shortness of breath Cough Wheezing Coughing up sputum GENITOURINARY Urinary frequency Blood in urine Pain during urination MUSCULOSKELETAL Muscle weakness Diffuse joint pain SKIN Skin lesions Sores Rash GASTROINTESTINAL Heartburn Abdominal pain Abdominal pain 1-4 hours after eating Nausea Vomiting Diarrhea Constipation NEUROLOGICAL Headache Dizziness Facial weakness Limb weakness Difficulties in speech HEMATOLOGIC Easy bleeding Easy bruising tendency PSYCHIATRIC Anxiety Depression Sleep disturbances Hallucinations Rev 09/22/17

5 RECONOCIMIENTO DE LA PRÁCTICA POLÍTICAS DE PRIVACIDAD NOMBRE DE NACIMIENTO / / AUTORIZO A ARIZONA ENDOVASCULAR PERSONAL A LIBERAR CUALQUIER RESULTADO DE PRUEBA DIAGNÓSTICO Y OTRA INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL PARA: SOLO YO. PODEMOS DEJAR LA INFORMACIÓN EN SU CORREO DE VOZ? Y N OR LAS PERSONAS SIGUIENTES (POR FAVOR COMPRENDA SI NO HAY NOMBRES ENLISTADOS, SÓLO HABLAMOS CON USTED, EL PACIENTE). Nombre RELACIÓN CON EL PACIENTE Reconozco que he recibido y entiendo la Notificación de prácticas de información de salud de Arizona Endovascular. X Firma del Paciente Arizona Endovascular Testigo 4

6 POLÍTICA FINANCIERA DE OFICINA Y LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN FINANCIERA NOMBRE DE NACIMIENTO / / Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios proporcionados por esta oficina (copagos y / o deducible) sin importar mi cobertura de seguro. También entiendo que esta oficina está archivando mis formas del seguro como cortesía a mí. Tenga en cuenta que usted será responsable de cualquier procedimiento de ultrasonido vascular que pueda ser pedido por un médico, y se considera un beneficio no cubierto por su compañía de seguros. Entiendo que el hecho de no proporcionar la información del seguro de manera oportuna resultará en una solicitud de esta oficina para el pago completo y que todos los pagos del seguro entonces se harán directamente a mí. Entiendo que no es responsabilidad de esta oficina negociar los problemas que puedan surgir con mi compañía de seguros, aunque el personal del Centro Endovascular de Arizona proporcionará asistencia razonable en estos asuntos. Entiendo que el hecho de no pagar mi cuenta de manera oportuna (60 días a partir de la fecha de la declaración original recibida) puede resultar en un proceso de cobranza contra mí.. AUTORIZO A ARIZONA ENDOVASCULAR A HABLAR CON LAS PERSONAS SIGUIENTES CON RESPECTO A MI INFORMACIÓN FINANCIERA. POR FAVOR ENTIENDE SI NO HAY NOMBRES DE LA LISTA, SOLO HABLAMOS CON USTED, EL PACIENTE.. NOMBRE RELACIÓN CON EL PACIENTE X Firma del Paciente Arizona Endovascular Testigo 5

7 ARIZONA ENDOVASCULAR CENTER A NUESTROS PACIENTES CON RESPECTO A CANCELACIONES Y NO-SHOWS NOMBRE DE NACIMIENTO / / Los siguientes detalles de nuestra política con respecto a las cancelaciones y no-muestra. Tomamos este tema en serio en Arizona Endovascular porque puede hacer una diferencia en su tratamiento vascular. Su médico o enfermera prescribe cuidadosamente un plan para el tratamiento o el monitoreo de su afección vascular. Mostrar como está programado para estas visitas es su trabajo más importante. Aparte de eso, todo lo que necesita hacer es seguir las instrucciones de su médico o enfermera y seremos capaces de Necesitamos 24 horas de antelación en caso de que necesite cancelar su cita. Es su responsabilidad, cuando llame, tener un tiempo alternativo en mente que le asegurará que su cita vuelva a programar con nosotros tan pronto como sea posible Hay un cargo de $ 25 por cancelación sin previo aviso o por no presentarse en absoluto para su cita. Este cargo no estará cubierto por el seguro, y tendrá que ser pagado por usted personalmente. Este cargo debe ser pagado antes de su próxima Cuando un paciente no se presenta según lo programado, tres personas resultan heridas: el paciente por sí mismo porque no recibe el tratamiento o el control que necesita; el médico, la enfermera o el tecnólogo de laboratorio vascular que ahora tiene un espacio en su horario puesto que el tiempo fue reservado personalmente para ese paciente; y el paciente que podría haber sido programado para una cita si hubo un aviso adecuado. Por favor, coopere con nosotros en este sentido y haremos nuestro mejor esfuerzo para cuidar de su salud vascular. Esperamos con interés trabajar con usted. X Firma del Paciente Arizona Endovascular Testigo 6 Rev 9/17