Gaurav Arora, MD, MS 2900 I-35 North, Suite 210, Denton, TX Teléfono: Fax:

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1 mbre / Name Gaurav Arora, MD, MS 2900 I-35 rth, Suite 210, Denton, TX Teléfono: Fax: Cuestionario para pacientes nuevos / New Patient Questionnaire Fecha de hoy / Today s Date: / / (POR FAVOR, USE LETRA DE IMPRENTA / PLEASE PRINT) (Apellido / Last) (Primer nombre / First) (Segundo nombre / Middle) Fecha de nacimiento / DOB / / Edad / Age Género / Gender: M/F Padecimiento principal ( Cuál es la razón principal por la cual vino hoy al médico?) / Chief Complaint (What is the main reason you came to see the doctor today?) Alergia / Allergy: Enumere todas las alergias a medicamentos y la reacción que le produjeron. / Please list all allergies to medications and the reactions you had to them. Ninguna alergia conocida / known allergies Medicamento / Medication Reacción / Reaction Usted tiene alergia al látex o a los productos de goma? / Do you have any allergies to latex or rubber products? Usted tiene alergia a algún alimento? / Do you have any food allergies? Si la respuesta es sí, a cuáles? / If yes, which foods? Antecedentes médicos / Past Medical History Enumere todos los trastornos y enfermedades que se le han diagnosticado / Please list all disorders and diseases you have been diagnosed with: Diabetes / Diabetes Triglicéridos/colesterol alto / Elevated Cholesterol/Triglycerides Cáncer / Cancer Hipertensión / Hypertension Problema cardíaco / Heart trouble Accidente cerebrovascular / Stroke Convulsiones / Artritis/Gota Convulsions/Seizures Hepatitis / Hepatitis Tendencia a las hemorragias / Bleeding Tendency Defectos hereditarios / Hereditary Enfermedad venérea / Venereal Disease Defects Úlcera / Ulcer Disease Enfermedad pulmonar / Lung Disease Diarrea / Diarrhea Enfermedad hepática / Liver Disease Constipación / Constipation Pólipos en el colon / Colon Polyps Page 1 of 5 TLC 03/16 THR.DI_ES

2 mbre del paciente /Patient s Name: Alguna vez se realizó alguno de los siguientes procedimientos? / Have you ever had any of the following procedures: Colonoscopía / Colonoscopy Si la respuesta es sí, fecha del último procedimiento / If yes, date of the last procedure: Endoscopía / Endoscopy Si la respuesta es sí, fecha del último procedimiento / If yes, date of the last procedure: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) / ERCP Cápsula endoscópica / Capsule endoscopy Tiene un marcapasos? / Do you have a pacemaker? / Tiene implantado algún estimulador nervioso? / Do you have any nerve stimulators implanted? Enumere todo otro procedimiento que se le haya realizado / Please list any other procedures you have had: Ha tenido problemas anteriores con el acceso intravenoso? / Have you had any prior problems with IV access? Si la respuesta es sí, explique / If yes, please explain: Antecedentes sociales / Social History Consume algún producto con tabaco? / Do you consume any tobacco products? Dejó (cuándo) / Quit (when) Cigarrillos / Cigarettes Tabaco sin humo / Smokeless tobacco Alrededor de cuántos paquetes por día? / About how many packs per day? Durante cuántos años / For how many years: Consume alcohol? / Do you consume alcohol? Dejó (cuándo) / Quit (when) Cantidad total de años de consumo de alcohol / Total number of years of alcohol use: Tipo de bebida alcohólica / Type of alcoholic drink: Aproximadamente cuántos tragos por semana / Approximately how many drinks each week: Consume drogas de forma recreativa? / Do you use any recreational drugs? Consumidor pasado / Past user Qué tipo? / What type? Durante cuánto tiempo? / For how long? Cuándo consumió por última vez? / When was the last use? Cómo usa/usaba estas drogas? / How do/did you use this drug? Aspira/aspiraba / Snort Se aplica/aplicaba inyecciones intravenosas / IV Inhala/inhalaba / Inhale Fuma/fumaba / Smoke Historial clínico / Medication History: Enumere todos sus medicamentos actuales, incluidos los suplementos y los medicamentos de venta libre; indique la dosis y la frecuencia. Si tiene una copia de la lista de medicamentos, escriba consultar el documento adjunto debajo y entregue una copia de la lista de medicamentos al miembro del personal de enfermeríao/asistente médico (MA). / Please list all your current medications, including over the counter medications and supplements; mention dose and frequency. If you have a copy of your medication list, please write see attached below and give a copy of your medication list to the nurse/ma during your visit. Enumere cualquier medicamento que haya tomado anteriormente pero que ya no toma más / Please list any previous medications you have taken previously but are no longer taking: Página 2 de 5

3 mbre del paciente /Patient s Name: Antecedentes familiares / Family History Marque con un círculo si tiene antecedentes familiares de las enfermedades detalladas debajo. Si la respuesta es sí, indique cuáles de sus familiares inmediatos (padre, madre, hermanos e hijos) fueron diagnosticados con esta condición y la edad que tenían cuando recibieron el diagnosticó / Please circle whether you have a family history of the following listed below. If yes, please indicate which of your immediate relatives (father, mother, siblings, children) who have been diagnosed with these conditions and their age at diagnosis: Cáncer de colon / Colon Cancer Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Cáncer de estómago / Stomach Cancer Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Cáncer de esófago / Esophageal Cancer Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Celiaquía / Celiac Disease Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) / Inflammatory Bowel Disease (Ulcerative Colitis or Crohn s disease) Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Enfermedad hepática / Liver Disease Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Cáncer de hígado / Liver Cancer Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Cáncer de páncreas / Pancreatic Cancer Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Cualquier otro problema grastrointestinal? / Any other GI Problems? Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Enfermedad cardiaca / Heart Disease Si la respuesta es sí, quién? / If yes, who? Otro (explique) / Other (please explain): Revisión de los sistemas / Review of Systems GASTROINTESTINAL CONSTITUCIONAL /CONSTITUTIONAL Pérdida del apetito / Loss of appetite Buena salud general reciente / Good general health lately Cambio reciente en los hábitos intestinales / Recent change in bowel Cambio reciente en el peso / Recent habits weight change Movimientos intestinales frecuentes / Frequent bowel movements Fiebre / Fever Movimientos intestinales dolorosos / Painful bowel movements Fatiga / Fatigue Sangre en las heces / Blood in stool Dolor de cabeza / Headache Distensión/gases abdominales excesivos / Excessive abdominal gas/bloating TEGUMENTARIO (PIEL, SENOS) / INTEGUMENTARY (SKIN, BREAST) Incontinencia de heces / Incontinence of stools Sarpullido o picazón / Rash or itching Náuseas / Nausea Cambio en el color de la piel / Change in skin color Vómitos / Vomiting Cambio en el cabello o las uñas / Change Página 3 de 5

4 mbre del paciente /Patient s Name: Dolor abdominal / Abdominal pain Reflujo ácido/acidez estomacal / Heartburn/acid reflux Dificultad para tragar / Difficulty swallowing Siente como si la comida se le pegara en el pecho? / Feel like food is sticking in your chest? in hair or nails Bulto/dolor en los senos / Breast pain/ lump CARDIOVASCULAR / CARDIOVASCULAR Dolor en el pecho / Chest pain Palpitaciones / Palpitations Hinchazón de los pies o los tobillos / Swelling of feet or ankles MUSCULOESQUELÉTICO / ENDOCRINOLOGÍA / ENDOCRINE MUSCULOSKELETAL Rigidez o dolor en las articulaciones / Sed excesiva / Excessive thirst Joint pain or stiffness Calambres o dolores musculares / Micción excesiva / Excessive urination Muscle pain or cramps Dolor de espalda / Back pain Intolerancia al calor / Heat intolerance Dificultad para caminar / Difficulty Intolerancia al frío / Cold intolerance walking RESPIRATORIO / RESPIRATORY GENITOURINARIO / GENITOURINARY Tos crónica o frecuente / Chronic or Ganas frecuentes de orinar / Frequent frequent cough urination Expectoración de sangre / Spitting up Micción dolorosa / Painful urination blood Dificultar para respirar / Difficulty Sangre en la orina / Blood in urine breathing Sibilancias / Wheezing HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO / HEMATOLOGIC/LYMPHATIC Cicatrización lenta tras un corte / Slow to heal after cuts Desarrollo de moretones con facilidad / Easy bruisability Anemia / Anemia Agrandamiento de las glándulas / Enlarged glands OÍDOS/NARIZ/BOCA/GARGANTA / EARS/NOSE/MOUTH/THROAT Pérdida de la audición o zumbido / Hearing loss or ringing Dolor de oídos o secreción / Earaches or drainage Problemas de sinusitis crónica / Chronic sinus problems Sangrado nasal / se bleeds Incontinencia o goteo / Incontinence or dribbling Dificultad sexual / Sexual difficulty Masculino: dolor en los testículos / Male-testicle pain Femenino: dolor durante los períodos menstruales / Female-pain with periods Femenino: períodos menstruales irregulares / Female-irregular periods Femenino: flujo vaginal / Female-vaginal discharge PSIQUIÁTRICO / PSYCHIATRIC Ansiedad / Anxiety Nerviosismo / Nervousness Depresión / Depression Dificultad para dormirse o permanecer dormido / Difficulty falling asleep or Página 4 de 5

5 mbre del paciente /Patient s Name: staying asleep Llagas en la boca / Mouth sores NEUROLÓGICO / NEUROLOGICAL Dolores de cabeza frecuentes o Sangrado de las encías / Bleeding gums recurrentes / Frequent or recurring headaches Mal aliento o mal sabor / Bad breath Aturdimiento o mareos / Light or bad taste headedness or dizziness Dolor de garganta o cambio de voz / Sore throat or voice change Convulsiones / Convulsions or seizures Inflamación de los ganglios en el Entumecimiento o cosquilleo / cuello / Swollen glands in neck Numbness or tingling OJOS / EYES Temblores / Tremors Coloración amarillenta de los ojos / Yellowing of eyes Debilidad muscular / Muscle weakness Visión borrosa / Blurred vision Visión doble / Double vision Enrojecimiento de los ojos / Redness of eyes Certifico que todos los datos anteriores son exactos según mi leal saber y entender. / I certify that all of the above is accurate to the best of my knowledge. Firma del paciente / Patient Signature: Fecha / Date / / He revisado todos los datos anteriores en detalle con el paciente. / I have reviewed all of the above in detail with the patient. Firma del miembro del personal de enfermería/asistente médico (MA) / Nurse/MA Signature: Fecha / Date / / Firma del médico/médico asistente (PA) / Physician/PA Signature: Fecha / Date / / Página 5 de 5