Forma de Registro para Siempre activo SM

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1 Forma de Registro para Siempre activo SM Fecha de registro: Persona que llena forma: Agencia: Tarjeta de Identificación #: [ ] En qué centro comunitario se registra? Apellido: Primer nombre: 2do nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Dirección: Calle que cruza: Ciudad: Estado: Zona Postal: Teléfono de casa: ( ) Teléfono celular: ( ) Dirección de correo electrónico: Información en caso de emergencia: Nombre de persona: Dirección: Relación a Ud.: Ciudad: Estado: Zona Postal: Teléfono de casa: ( ) Teléfono celular: ( ) Nombre y número de su doctor: Información Adicional: Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Transgenero [ ] Desconocido [ ] Declino a contestar Orientación sexual: [ ] Heterosexual [ ] Bisexual [ ] Homosexual [ ] Declino a contestar Raza: Idioma de preferencia: En el idioma ingles es usted? : [ ] Fluente [ ] Limitado [ ] Necesita traducción [ ] Desconozco Evaluación de ayuda personal: [ ] Bajos ingresos (reportados) [ ] Frágil (requiere ayuda, bastón, andadera,) Compañía de seguro médico/hospital: 1

2 FORMULARIO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD PARA EL PROGRAMA SIEMPRE ACTIVO DEL ON LOK S CENTRO DE SERVICIOS PARA MAYORES DE LA CALLE PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA: Yo, (Nombre de participante) admito que he solicitado voluntariamente participar en el Programa para mayores denominado Siempre Activo según las premisas del On Lok s Centro de Servicios para Mayores de La Calle 30, ubicado en el 225 de la Calle 30, San Francisco, California Este Centro de Mayores ofrece sus servicios diariamente. 2. ASUNCIÓN DE RIESGO: Estoy consciente que la participación en el Programa Siempre Activo puede ser una actividad peligrosa debido a mi edad y/o estado físico. Yo estoy participando voluntariamente en estas actividades con conocimiento del peligro implicado. Yo estoy de acuerdo en aceptar cualquier y todos los riesgos de lesión o muerte, y verifico esta afirmación al escribir mis iniciales a continuación. 3. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: En consideración al hecho de que Always Active/Siempre Activo SM me permite participar en este Programa, estoy de acuerdo en que yo, mis cesionarios, herederos, tutores y representantes legales no harán una demanda en contra de Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM por mi lesión o muerte resultado de negligencia u otros actos, causados por cualquier empleado, agente o contratista de Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM en conexión con mi participación en este Programa. Yo, por esto, eximo Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM de todas las acciones, quejas o demandas que yo, mis cesionarios, herederos, tutores y representantes legales tengan ahora o puedan tener en el futuro por mi lesión o muerte, resultado de mi participación en el Programa Always Active/Siempre Activo SM. 4. CONOCIMIENTO Y EJECUCIÓN VOLUNTARIA: He leído cuidadosamente este formulario y comprendo su contenido completamente. Estoy consciente que esta es una exención de responsabilidad y un contrato entre On Lok, y yo, y lo firmo por mi propia voluntad. 5. He sido aconsejado/a que es recomendable visitar a mi médico antes de iniciar este programa. LEGALIZADO EN SAN FRANCISCO, CALIFORNIA, EL Fecha: EXONERADOR (SU FIRMA 2

3 Yo certifico que FORMULARIO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD PARA EL PROGRAMA SIEMPRE ACTIVO DEL ON LOK S CENTRO DE SERVICIOS PARA MAYORES DE LA CALLE 30 DECLARACION DE TESTIGO admitió en mi presencia que ( él / ella ) ha leído y comprendido completamente el significado y consecuencias de la anterior exención de responsabilidad, y la ha firmado en mi presencia. Legalizado en San Francisco, California, el Fecha: (Firma del Testigo) On Lok s Centro de Servicios para Mayores de la Calle th Street, 3 rd Floor San Francisco, California

4 Always Active / Siempre Activo Medical History Form / Cuestionario de Historia Medica Name/Nombre: Date/Fecha: Gold Card ID#: Please read the questions carefully and mark an X for each. Please answer the questions honestly. Por favor lea todas las preguntas con cuidado y marque una X en cada una. Por favor conteste las preguntas honestamente. YES/SI NO Has your doctor told you that you need medical supervision during exercise because of your health status? If yes, please explain: Alguna vez le ha dicho su doctor que necesita supervisión durante ejercicio por alguna razón sobre de su salud? Si su respuesta es sí por favor explique: Do you feel pain, pressure, heaviness, or tightness in your chest when you do physical activity? Siente usted dolor, presión, o pesado en su pecho cuando esta haciendo alguna actividad física? In the past month, have you had chest pain when you were NOT doing physical activity? Durante el último mes ha sentido dolor en el pecho aún cuando no esta haciendo una actividad física? Do you currently lose your balance because of dizziness during exercise or physical activity? Actualmente pierde el balance o se siente mareado cuado hace ejercicio u otra actividad física? Have you ever experienced heart failure or other heart conditions? If yes, when: Alguna vez le ha fallado el corazón o una condición con relación al corazón? Si su respuesta es sí, cuándo? 4

5 Do you have a bone or joint problem that could be made worse by a change in your physical activity? Tiene usted algún problema con los huesos o coyunturas que podría empeorar si cambia el nivel de actividad física? Is your doctor currently prescribing drugs for your blood pressure or a heart condition? Actualmente su doctor le está prescribiendo medicina para la presión o para alguna condición del corazón? YES/SI NO Have you experienced hip or knee surgery? Alguna vez a tenido cirugía en la cadera o en las rodillas? Have you experienced back problems? Alguna vez a tenido problemas en la o con la espalda? Do you know of any other reason you should not do physical activity? If yes, explain: Sabe usted de alguna otra razón por la cual no debería hacer actividades físicas? Si su respuesta es sí por favor explique: Note: This form is valid for a maximum of 12months from the date it is completed and becomes invalid if your condition changes so that you would answer YES to any of the questions above. Nota: Esta forma es valida por un maximo de 12 meses desde la fecha cumplido y será invalido si su condición cambia y tu respuesta para cualquier de las preguntas arriba es SI. I certify that all the information in this form is correct to the best of my knowledge and will notify AA/SA instructor or assistant of any changes in my health that may be affected by physical activity or exercise. Yo certifico que la información suministrada es correcta al mejor de mi conocimiento y que le avisare al coordinador del programa si cambian mis condiciones para hacer ejercicio o actividad fisica. Signature / Firma: Date / Fecha: Name in block letters / Nombre en letra de molde When was your last physical exam (month and year): Cuándo fue su último examen físico? (Mes y año): 5

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