Consejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía

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1 Consejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía Todas las personas interesadas en solicitar ser miembros del Consejo deben completar este formulario y devolverlo a o a la dirección que aparece en la parte superior, Attn: Michael Anderson-Nathe, lo antes posible. PRIMER NOMBRE INICIAL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO ORGANIZACIÓN/AFILIACIÓN (DE CORRESPONDER) TELÉFONO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN POSTAL CIUDAD C.P. CONDADO Edad: Soy: Hombre Mujer Transexual Otro: Marque el condado que mejor representa. Condado de Multnomah Condado de Clackamas Condado de Washington

2 Tengo interés o conocimientos especiales sobre lo siguiente (marque todos los que correspondan): Vivienda Educación Salud de madres/hijos Servicios para niños/jóvenes Jóvenes en edad de transición Adicciones Salud comunitaria/pública Servicios dentales Servicios médicos Aprendizaje en la edad temprana Gobierno local Comunidades tribales Política/intercesión pública Servicios de salud mental Fomento del bienestar/prevención Servicios para adultos mayores Servicios para discapacidades Igualdad/disparidades de salud Orden público/correcciones Comunidades de fe Trabajadores de salud tradicional Comunidades inmigrantes/refugiadas Comunidades LGBTQI Violencia doméstica Comunidades de color: Otro: Servicios para veteranos Evaluación de necesidades comunitarias Organización de la comunidad

3 Estoy presentando mi solicitud como (marque todas las que correspondan): Miembro actual del OHP Ex miembro del OHP (últimos 2 años) Trabajo/soy voluntario para una agencia o empresa asociada con uno de los intereses especiales antes mencionados. Nombre de la agencia o empresa: Padre, madre o tutor legal de un miembro actual del OHP Padre, madre o tutor legal de un ex miembro del OHP (últimos 2 años) Si se le selecciona para servir en el Consejo Asesor Comunitario, tenemos su permiso para incluir su nombre en nuestro portal de Internet y en materiales impresos? Sí No El CAC se reúne con regularidad el primer viernes de cada mes de 12 p. m. 4 p.m. en ubicaciones en los Condados de Multnomah, Washington y Clackamas. Le es posible asistir? Sí No Raza/etnia (opcional): Indígena americana/nativo de Alaska Asiática/isleña del Pacífico Experiencia como miembro del OHP: Ninguna Menos de 1 año

4 Negra Hispana Blanca Otra 1-2 años 3-5 años Más de 5 años Más de 10 años Por favor díganos sobre su persona. Escriba sobre sus antecedentes y participación en otros foros comunitarios, procesos de planificación pública, consejos asesores, etc... Tiene cualquier otro conocimiento o experiencia específicos con el OHP? De ser así, mencione cada uno junto con una descripción breve. Por favor, díganos por qué desea ser parte de este consejo? Qué ofrecerán al Consejo sus antecedentes o intereses? Se recluta a los miembros del Consejo Asesor Comunitario para representar la diversidad de las comunidades que Health Share sirve, incluyendo: raza, etnia, edad, identidad de género, orientación sexual, religión y rango de capacidad física y/o mental. Los miembros también asesoran a Health Share sobre actividades que tratan con las disparidades de salud de maneras significativas. Describa cómo representa usted la diversidad de la comunidad y cuáles son las habilidades o experiencia que aporta para ayudar a Health Share a tratar con las disparidades de salud.

5 Recomendaciones: Favor de listar a continuación dos o tres personas que nos puedan decir lo que usted contribuiría al Consejo Asesor Comunitario. 1. PRIMER NOMBRE INICIAL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO ORGANIZACIÓN/EMPLEADOR (DE CORRESPONDER) TELÉFONO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 2. PRIMER NOMBRE INICIAL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO ORGANIZACIÓN/EMPLEADOR (DE CORRESPONDER) TELÉFONO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Continuación de la sección de recomendaciones: 3. PRIMER NOMBRE INICIAL SEGUNDO NOMBRE APELLIDO ORGANIZACIÓN/EMPLEADOR (DE CORRESPONDER) TELÉFONO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Completar este formulario no hace que una persona sea miembro del Consejo. El Comité de Selección del Consejo Asesor Comunitario elegirá a los miembros de acuerdo a los requisitos del Estatuto del Consejo con el objetivo de lograr la representación general de la comunidad. Por favor tome en cuenta que: se les puede pedir a los solicitantes que participen en una entrevista por teléfono o en persona.

6 Si no se le selecciona para el Consejo, podemos comunicarnos con usted en el futuro para participar en otras actividades de Health Share? Sí No Certifico que las declaraciones que he hecho en este formulario son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender. De ser seleccionado, acuerdo servir en el Consejo Asesor Comunitario por tres años. FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA

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