Cardio-Respiratory System Aparato Cardio-Respiratorio

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1 1007 Current Health Problems Do you currently have or have you recently had the following? (Check Yes or No, leave blank if uncertain) Padecimientos Actuales Tiene, o ha tenido recientemente, lo siguiente?(marque Sí o No si no sabe, no responda) General General Cardio-Respiratory System Aparato Cardio-Respiratorio q q Chronic sense of fatigue Sensación de fatiga crónica q q Poor appetite Poco apetito q q Weight loss not due to dieting Disminución de peso, sin dietas q q Fever Fiebre q q Night sweats Sudoración nocturna q q Anemia Anemia Skin Piel q q Skin rash Erupciones q q Itching Comezón New growth or changing mole Lunares nuevos o combiantes Eyes / Ears / Nose / Throat Ojos / Oídos / Nariz / Garganta Trouble seeing, uncorrected by eye glasses Problemas de la vista que no se corrigen con anteojos Hearing loss Pérdida de la audición Nosebleed Sangrado por la nariz Infected teeth or gums Infección de dientes o encías Frequent coughing Tos frecuente Coughing up blood Tos con sangre Wheezing Chiflido en el pecho Stop breathing while asleep Deja de respirar mientras duerme Shortness of breath Falta de aire Chest or arm pain or pressure Dolor o presión en el brazo/pecho Racing heart rhythm Ritmo cardiaco acelerado Irregular heart rhythm Ritmo cardiaco irregular Fainting or near fainting Desmayo o a punto del mismo Swelling of ankles Tobillos hinchados Discomfort in calf of leg triggered by walking Molestia en la pantorrilla generada al caminar Digestive System Aparato Digestivo Abdominal pain or distress Molestia o dolor abdominal Frequent heartburn Ardor estomacal frecuente Difficult or painful swallowing Dificultad o dolor al tragar Bleeding from stomach Sangrado estomacal Bleeding from bowel Sangrado estomacal intestinal Nausea Náuseas Change in bowel function Cambios en hábitos intestinales Vomiting Vómitos Frequent diarrhea Diarreas frecuentes Frequent constipation Estreñimiento frecuente Urinary System Aparato Urinario Blood in urine Sangre en la orina Pain on urination Dolor al orinar Difficulty passing urine Dificultad para orinar Frequent urination at night Orina con frecuencia durante la noche Musculo-Skeletal System Sistema Músculo esquelético Hernia Hernia Muscle weakness or aching Debilidad or dolor muscular Painful or stiff joints Coyunturas rígidas y dolorosas Back trouble Problemas de espalda Neck trouble Problemas de cuello Page 1 of (7-08) NAME: DOB: MRN:

2 Nervous System / Psychological Sistemas Nervioso y Psicológico Severe headaches Fuertes dolores de cabeza One-sided weakness Debilidad de un lado One-sided numbness Adormecimiento de un lado Transient Confusion Confusión pasajera Memory loss Pérdida de la memoria Impairment of vision or speech Deterioro de la visión o del habla Numbness or burning of feet Adormecimiento o ardor de pies Often feel anxious Ansiedad frecuente Often discouraged or depressed Depresión o desanimo frecuente Breasts Senos Lumps Abultamiento/masas Discharge Supuración GYN-OB Gineco-Obstreticia Are you possibly pregnant? Es posible que esté embarazada? Heavy menstrual bleeding? Sangrado menstrual abundante? Are you post menopause? Está Ud. en la posmenopausia? Abnormal bleeding? Sangrado anormal? Medical History Number of: Pregnancies NÚMERO DE: Embarazos Miscarriages _ Births Abortos espontaneos Partos Allergies: Alergias: Yes Sí No No Penicillin Penicilina Sulfa Sulfa Other allergies Otras Alergias Specify: Especifíque Surgery / procedures CIRUGÍAS / PROCEDIMIENTOS Indicate surgery or procedures undergone by placing a check mark. Specify year(s) surgery or procedure took place. Marque la casilla de las cirugías o procedimientos que se ha hecho. Indique el año en que se le realizó. Year(s) Año Heart angiogram Angiograma cardiaco Angioplasty or stent Angioplastía o Stent Coronary bypass Bypass /puente coronario Year(s) Año Heart valve surgery Cirugía valvular de corazón Appendix Apéndice Gallbladder surgery Cirugía de vesícula biliar Hysterectomy Histerectomía Mastectomy Mastectomía Prostate surgery Cirugía de próstata Varicose vein surgery _ Cirugía de varices Other surgery: Otras operaciones Have you had complications from surgery or other procedures? Ha tiendo alguna complicación en alguna cirugía o procedimiento? If Yes explain: si es así, explique: Page 2 of (7-08) NAME: DOB: MRN:

3 Have you ever had? Year first occurred Alguna vez ha tenido? Fecha de inicio High blood pressure Alta presión Diabetes Diabetes High cholesterol Colesterol alto Heart attack Infarto Cardiac arrest Paro cardiaco Heart failure Insuficiencia cardiaca Atrial fibrillation Fibrilación auricular Rheumatic fever Fiebre reumática Aneurysm of aorta Aneurisma aórtico Phlebitis (clotted vein) Flebitis (coágulo venoso) Blood clot in lung Coágulo en el pulmón Stroke Derrame cerebral Bleeding tendency Tendencia a sangrar Bleeding of stomach or bowel Sangrado intestinal o estomacal Ulcer of stomach Úlcera estomacal Ulcer of duodenum Úlcera del duodeno Ulcerative colitis Colitis ulcerativa Crohns disease Enfermedad de Crohn Diabetic eye problem Problemas de la vista a causa de la diabetes Blood transfusion Transfusión de sangre Asthma Asma Medical History Convulsions/seizures Convulsiones/ataques Autoimmune disorder Trastorno auto inmune Gout Gota Radiation therapy Terapia de radiación Chemotherapy Quimioterapia Cancer (state type): Cáncer (indique el tipo) Gallbladder trouble Problemas de vesícula Pancreatitis Pancreatitis Hepatitis/liver disease Hepatitis/Afección hepática HIV infection Infección del VIH Kidney disease Afección renal Kidney stone Piedras en el riñón Nervous breakdown Crisis nerviosa Osteoporosis Osteoporosis Polio Poliomielitis Thyroid trouble Problemas de la tiroides Tuberculosis Tuberculosis Year first occurred Fecha de inicio Other serious illnesses or injuries (specify): Otras enfermedades o lesiones serias (especifique): Page 3 of (7-08) NAME: DOB: MRN:

4 Age Sex _ Edad Sexo Social History Birthplace Lugar de nacimiento Nationality Nacionalidad Religion_ Religión Occupations Ocupaciones Marital status Estado civil Health of spouse Salud del cónyuge Number of living children_ Número de hijos vivos In what town do you live?_ En que ciudad vive usted? With whom do you live? Con quién vive usted? Alone Solo(a) Spouse Cónyuge Children Parent(s) Other: Hijos Padres Otro Have you used any of the following? Ha usado alguno de los siguientes? Intravenous drugs Drogas inyectadas Amphetamines Anfetaminas Cocaine Cócaína Marijuana Marihuana Smoking history Habito de fumar Never smoked Nunca he fumado Former smoker, specify when stopped Fumaba, indique cuando paró Current smoker Fumo actualmente Alcohol and tobacco, average amount per day: Alcohol y tabaco, cantidad promedio al día: Alcohol amount and type Alcohol, cantidad y tipo Cigarettes, packs / day Cigarrillos, cajetillas/por día Other tobacco (type) Otro tabaco (tipo) Has your use of alcohol ever been of concern to you? Alguna vez le ha preocupado la manera en que consume alcohol? Yes/Sí No/No Caffeine containing beverages, cups or servings per day: Bebidas que contienen cafeína, tazas o cantidades diarias: Coffee Tea Soft drinks Café Té Bebidas gaseosas Your father Su padre está Living Deceased Vivo Muerto Family History If deceased: age at death Si falleció: Edad en que murió Cause of death Causa Your mother Su madre está Living Viva Deceased Muerta If deceased: age at death Si falleció: Edad en que murió Cause of death Causa Page 4 of (7-08) NAME: DOB: MRN:

5 Diabetes Diabetes Has any blood relative had these problems? (Check Yes or No, leave blank if uncertain) ALGUNO DE SUS PARIENTES TIENE ESTOS PROBLEMAS? (Marque Sí or No, Sí no sabe, no responda) High blood pressure Alta presión Coronary disease or heart attack Afección coronaria o ataque cardiaco Other heart problem Otro problema cardiaco Heart trouble before age of 60 years Problema cardiaco antes de cumplir 60 años Stroke Derrame cerebral Kidney disease Enfermedad renal Colon cancer Cáncer de colon Breast cancer Cáncer de seno Marfan Syndrome Síndrome de Marán Relationship Relación Identify other medical disorders which may run in your family: Identifique otros trastornos médicos en su familia: Patient Signature: Date: Time: Firma del paciente: Fecha: Hora: For physician use: I reviewed all of the information on this form. Para uso del médico: He revisado toda la información en ambos lados de este formulario. Physician Signature: Date: Time: _ Page 5 of (7-08) NAME: DOB: MRN:

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