INITIAL HEALTH AND DEVELOPMENTAL HISTORY Ventura County SELPA. I.D.#: B.D.: C.A.: Yrs. Mo. School:
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- Cristóbal Franco Belmonte
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1 INITIAL HEALTH AND DEVELOPMENTAL HISTORY Ventura County SELPA School Nurse: Information obtained from: Date: Student Name: Grade: I.D.#: B.D.: C.A.: Yrs. Mo. School: Address: Phone: I. FAMILY: (Street & Number) City Zip Mother s Name: Father s Name: Parent/Guardian s statement of reason for this school study: How frequently does the student see each parent? Any siblings in special education? II. ANY SIGNIFICANT MEDICAL PROBLEMS IN THE FAMILY? (Include immediate family and grandparents) III. OBSTETRICAL: Prenatal Care Began at months RH Factor Problem Mother gained pounds. Did mother have any of the following conditions during pregnancy? If yes, please give the gestation month(s). Rubella No Yes High Fevers No Yes Bleeding No Yes High Blood Pressure No Yes Edema No Yes Specific Illness No Yes Toxemia of Pregnancy No Yes Accidents (Injuries) No Yes Excessive Vomiting No Yes Hospitalization No Yes Diabetes No Yes Unusual Life Stresses No Yes Explain: Medication during pregnancy? No Yes Types and frequency of use: Substance during pregnancy? No Yes Types and frequency of use: IV. DELIVERY: Birth weight: Premature: Months Gestation: Duration of labor: hours Type of delivery: Vaginal Cesarean Special Cesarean Presentation: Head Breech Other: Anesthetic used was: Apgar (if known): History of fetal distress: Description of any problem: Page 1 Initial Health & Development History 6/28/06
2 V. DEVELOPMENTAL: (Age of occurrence, month and/or year) Sat Alone: Toilet Training: Walked Alone: Unusual Activity Level: Speech Delays: Consistent use of first words: Any destructive behaviors (describe): Type of childcare first 3 years: VI. STUDENT S MEDICAL HISTORY: Frequent upper respiratory infection: Headaches: Prolonged high fevers: Dizziness: Chronic GI disturbances: Present hours sleep/night: Any skill or speech loss: Menses: Describe: Asthma? No Yes Severity Triggers: Medications: Allergies? No Yes Type: Severity: Medication: Ear infections: No Yes Duration: From age: to Frequency: Hearing tests and hearing difficulties if known: Myringotomy and tube insertion: Dates: Seizures? No Yes When did they occur: Medication: Counseling: No Yes Reason: Duration: Frequency of sessions: Does your child have any other medical conditions such as cerebral palsy, diabetes, A.D.D. or chronic health problems, etc? Describe: Current medications: Head injuries No Yes Serious accidents No Yes EEG and/or X-Ray/MRI No Yes Serious Illness/Surgery No Yes Dates/Details Name and address of student s primary physician: Other medical specialists seen: VII. HEALTH DATA: Height: Growth %ile: Weight: Growth %ile: Vision screening date: Passed Failed Glasses: Yes No Acuity: Other vision information: Hearing screening date: Other hearing information: Passed Failed VIII. OTHER INFORMATION: Attendance: Excellent Good Fair Poor Average hours of TV viewing per week: Usually frequent visits to the school health office: No Yes Chief Complaint (s): IX. HEALTH/PHYSICAL STATEMENT: (Including vision and hearing) Page 2 Initial Health & Development History 6/28/06
3 X. SCHOOL NURSE S STATEMENT OF EDUCATIONALLY RELEVANT MEDICAL CONDITIONS: No Yes Specify: XI. ANY ADDITIONAL INFORMATION: Page 3 Initial Health & Development History 6/28/06
4 HISTORIA INICIAL DEL DESARROLLO Y SALUD SELPA Condado de Ventura Enfermera de Escuela: Información obtenida de: Fecha: Nombre del Estudiante: Grado: I.D.#: F.D.N.: E.C.: Años. Meses Escuela: Domicilio: Teléfono: I. FAMILIA: (Calle y número) Cuidad Código Postal Nombre de la Madre: Nombre del Padre: Declaraciones del Padre/Tutor sobre la razón para este estudio escolar: Con qué frecuencia ve el estudiante a cada padre? Tiene hermanos/as en educación especial? II. CUALQUIER PROBLEMA MEDICO SIGNIFICANTE EN LA FAMILIA? (Incluya familia cercana y abuelos) III. OBSTÉTRICO: Cuidado Prenatal se Inició a los meses Problema de Factor RH Madre subió libras. Tuvo la madre cualquier de las siguientes condiciones durante su embarazo? Si la respuesta es sí, por favor de el/los mes(es) de gestación. Rubéola Fiebres Altas Desangramiento Alta Presión Edema Enfermedad Especifica Explicar: Toxemia de Embarazo Accidentes Lesiones Vómito Excesivo Hospitalización Diabetes Estrés de la Vida Raro Medicamentos durante el embarazo? Tipo y frecuencia de uso: Abusó de drogas/alcohol durante el embarazo? No Tipo y frecuencia de uso: Sí IV. NACIMIENTO: Peso al nacer: Prematuro: Meses de Gestación: Duración de parto: horas Tipo de reparto: Vaginal Cesáreo Cesáreo Especial Presentación: Cabeza Trasero Otro: El anestésico usado fue: Apgar (si se sabe): Historia de agonía fetal: Descripción de cualquier problema: Página 1 Initial Health & Development History Spn 6/28/06
5 V. EL DESARROLLO: (Edad en que ocurrió, mes y/o año) Se sentó solo/a: Uso del baño solo: Caminó Solo/a: Nivel de Actividad Raro: Retraso de Habla: Uso consistente de primeras palabras: Cualquier comportamiento destructivo (describa): Tipo de niñera los primeros 3 años: VI. HISTORIA MEDICA DEL ESTUDIANTE (STUDENT S MEDICAL HISTORY): Infección frecuente de respiratorio superior: Dolores de Cabeza: Fiebres altas prolongadas: Mareos: Perturbaciones crónica del Cólico: Horas actuales que duerme por la noche: Cualquier perdida de habilidades o de habla: Menstruo: Describa: Asma? Severidad Provocaciones: Medicamentos: Alergias? Tipo: Severidad: Medicamento: Infecciones del Oído: Duración: De Edad: a Frecuencia: Pruebas auditorias y dificultades de audición si saben: Cirugía para tubitos de los oídos: Fechas: Ataques? Cuándo ocurrieron?: Medicamento: Terapia: Razón: Duración: Frecuencia de sesiones: Tiene su niño/a otras condiciones médicas como parálisis cerebral, diabetes, A.D.D. o problemas de salud persistentes, etc.? Describa: Medicamentos corrientes: Fechas/Detalles Lesiones a la cabeza Accidentes Serios EEG y/o Rayos X/MRI No Si Enfermedades/Cirugías Serias Nombre y domicilio del doctor primario del estudiante: Otros especialistas médicos que han consultado: VII. DATOS DE SALUD: Altura: Porcentaje de Desarrollo: Peso: Porcentaje de Desarrollo : Fecha de examen de vista: Pasó No Pasó Lentes: Acuidad: Otra información sobre la vista: Fecha de examen auditivo: Otra información auditiva: Pasó No Pasó VIII. OTRA INFORMACIÓN: Asistencia: Excelente Buena Aceptable Pobre Cuántas horas por semana mira televisión? Visita frecuentemente la oficina de enfermera de escuela?: No Queja(s) Principales: Sí Página 2 Initial Health & Development History Spn 6/28/06
6 IX. DECLARACIÓN SOBRE SU SALUD/FISICO: (Incluyendo vista y audición) X. DECLARACIÓN DE LA ENFERMERA DE ESCULA SOBRE CONDICIONES RELEVANTES EDUCATIONALES: No Si Especifique: XI. CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL: Página 3 Initial Health & Development History Spn 6/28/06
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