Explantación, implantes y regeneración ósea guiada simultánea para rehabilitación completa máxilo-mandibular

Transcripción

1 Explantación, implantes y regeneración ósea guiada simultánea para rehabilitación completa máxilo-mandibular Dr. Jaime Baladrón Romero AUTORES Dr. Jaime Baladrón Romero. Cirujano maxilofacial. Dr. Guillermo Martínez García. Prostodoncista. Dr. Miguel Martínez Fernández. Prostodoncista. Oviedo. Paciente de 46 años, con edentulismo por enfermedad periodontal. Le habían colocado cuatro implantes en otro centro, pero la paciente había sufrido una pérdida ósea horizontal en la premaxila y el titanio de las plataformas de los implantes era visible, fuera de la mucosa. Uno de los implantes colocados en otro centro no estaba integrado (en posición #24). Existía una pérdida ósea horizontal que afectaba a las espiras más coronales del resto de los implantes. Vista lateral izquierda. El implante en posición #24 tenía movilidad. La paciente deseaba una prótesis fija y fue remitida para explantar las fijaciones y posterior reconstrucción máxilo-mandibular. En la telerradiografía lateral se observa la inclinación excesiva hacia vestibular de los implantes, que causaría problemas estéticos para la rehabilitación maxilar fija que deseaba la paciente. 74 MAXILLARIS, julio 2009

2 Diagnóstico: encerado Una vez retirados los tornillos de cierre, se observa la plataforma de los implantes en situación supragingival. El implante móvil fue retirado antes de comenzar el análisis estético del caso. La paciente portaba una prótesis completa rebasada. La prótesis completa tenía un volumen excesivo, que provocaba una incompetencia labial. La paciente mostraba, con los labios en reposo, una excesiva longitud de dientes superiores (normal de 2 a 4 mm). El laboratorio realizó un encerado diagnóstico, que probamos en la boca. La paciente dio su conformidad a este tamaño, a la posición de los dientes y al nuevo soporte labial de la prótesis. Con el encerado diagnóstico se observa que la línea de sonrisa de la paciente es media y que enseña los cuellos de los dientes y la cera rosa en la región gingival. Se pide al laboratorio que fabrique una férula diagnóstica con dientes de bario, eliminando la encía falsa. MAXILLARIS, julio

3 Diagnóstico: férula de bario Se prueba la férula diagnóstica con los dientes de bario. Se observa que la posición de los implantes que portaba la paciente es incompatible con una prótesis fija maxilar estética. Vista oclusal con la férula de bario, en la que se observa excesiva vestibulización del implante en posición #21. Estos implantes podrían haberse utilizado para una sobredentadura, pero difícilmente para una prótesis fija. Vista lateral derecha. Se observan las plataformas de los implantes en posiciones interproximales y excesivamente vestibulares. El metal visible corresponde a las plataformas de conexión de los implantes, no a pilares de cicatrización. Vista de los implantes en una sonrisa no forzada de la paciente. Se considera que la posición de los implantes no es compatible con una prótesis estética y se decide, de acuerdo con el prostodoncista, realizar la explantación de los mismos. Ortopantomografía con los dientes de bario. Para realizar un diagnóstico más preciso del caso, se solicita una TC, que se hará portando la paciente la férula con los dientes de bario. TC con la férula radiopaca visualizada con el programa SimPlant. 76 MAXILLARIS, julio 2009

4 Diagnóstico: cirugía virtual Los implantes que van a ser explantados se marcan con color rojo. Vista de los defectos óseos resultantes tras la explantación virtual de los tres implantes situados en una posición no adecuada desde el punto de vista prostodóntico. Con la referencia de los dientes de bario, se planifica la colocación de implantes en el maxilar superior. Vista lateral derecha de los defectos óseos tipo dehiscencias y fenestración, que se espera encontrar al colocar los implantes. Vista oclusal de los implantes planificados con la ayuda de la férula de bario. La emergencia de todos ellos se encuentra en la cara oclusal de los dientes, para permitir la fabricación de una prótesis atornillada. Vista oclusal de los implantes planificados una vez retirada la férula de bario. Se solicita la confección de una férula estereolitográfica de apoyo óseo para poder reproducir estas mismas posiciones virtuales durante la cirugía real. 78 MAXILLARIS, julio 2009

5 Primera intervención: implantes y regeneración ósea guiada Primera cirugía en el maxilar superior. Se observa la reabsorción ósea horizontal en los tres implantes colocados en otro centro y la posición excesivamente vestibular de la emergencia de los mismos. Existe atrofia en anchura en la región maxilar anterior, con una anchura vestíbulopalatal de aproximadamente 4 mm. Los tres implantes se encuentran integrados, por lo que deberán ser retirados mediante fresa de trefina. Se aplica la fresa de trefina, bajo irrigación profusa con suero salino. Se fractura el hueso de los últimos 2-3 milímetros apicales mediante un fórceps aplicado sobre el implante. Aspecto del primer implante retirado, rodeado del hueso seccionado por la fresa de trefina. 80 MAXILLARIS, julio 2009

6 Los tres implantes se retiran con el mismo procedimiento descrito anteriormente. Defectos óseos residuales después de la explantación. Si los comparamos con la imagen de la cirugía virtual, comprobaremos una correlación muy precisa entre ambas imágenes. Vista oclusal de los efectos óseos residuales de la explantación. Se coloca la primera de las tres férulas estereolitográficas de apoyo óseo para guiar el fresado inicial de los nuevos lechos óseos de los implantes. Vista oclusal de los implantes BTI y Biomet/3i colocados en el maxilar superior. Vista lateral del hemimaxilar izquierdo, donde no existen defectos óseos residuales. 82 MAXILLARIS, julio 2009

7 Vista lateral del hemimaxilar derecho, donde existen defectos óseos importantes tipo dehiscencia, que deberán ser reconstruidos. Dos de los implantes han sido colocados en los defectos de la explantación. Se reconstruyen los defectos óseos de la premaxila mediante un injerto óseo autógeno particulado (hueso recuperado del fresado mezclado con viruta ósea tomada de los arbotantes zigomático-maxilares con Safescraper). Se reconstruyen los defectos óseos tipo dehiscencia del hemimaxilar derecho mediante un injerto óseo autógeno particulado. Se coloca por encima del injerto óseo una membrana de Gore-tex con refuerzo de titanio. La membrana se inmoviliza mediante microclavos de titanio. Vista oclusal de la membrana para la regeneración ósea guiada de los defectos óseos provocados por la explantación. Se reponen los colgajos mucoperiósticos y se sellan los defectos de tejidos blandos asociados a los implantes que se han explantado mediante injertos de tejido conectivo tomados de las tuberosidades del maxilar superior. MAXILLARIS, julio

8 Sutura con Gore-tex y monofilamento de Nylon de 5 ceros. Se pide a la paciente que no use la prótesis completa hasta que se observe una cicatrización adecuada de los tejidos blandos por encima de la región reconstruida (un mes, en este caso). A los quince días se retiran los puntos de sutura. Los tejidos blandos están todavía madurando, por lo que no se aconseja a la paciente aún el uso de la prótesis completa de apoyo mucoso. Un mes después de la cirugía, los tejidos blandos se encuentran en situación de recibir la carga de la prótesis provisional. Es fundamental controlar el caso muy de cerca para evitar la dehiscencia de la mucosa y exposición prematura de la membrana de Gore-tex. Se han realizado las exodoncias de los dientes mandibulares con enfermedad periodontal avanzada (salvo un molar mandibular que se ha dejado provisionalmente para ayudar a la estabilización de la prótesis inferior). Segunda intervención: cirugía mandibular Bajo anestesia local se colocan seis fijaciones interforaminales Biomet/3i y BTI. Debido a la atrofia vestíbulo-lingual, y a pesar de la colocación de dos de implantes de 3,3 mm de diámetro, se producen defectos tipo dehiscencia de la cortical vestibular, con exposición de las espiras más coronales de ambos implantes. Los defectos óseos re reconstruyen con un injerto óseo autógeno particulado recuperado del fresado de los implantes. 84 MAXILLARIS, julio 2009

9 Tercera intervención: conexión de pilares e injertos conectivos Seis meses después, se realiza la segunda fase quirúrgica para retirar la membrana y conectar los pilares de cicatrización. Se realiza una incisión mediocrestal de espesor parcial (1 mm hacia palatino de la cresta alveolar). Se toma un injerto de tejido conectivo de la tuberosidad maxilar del lado derecho. Se toma otro injerto de la tuberosidad del lado izquierdo. Se desechará el epitelio del injerto y sólo se utilizará el tejido conectivo, para aumentar el grosor de la mucosa queratinizada por vestibular de los implantes. Los injertos libres de tejido conectivo se utilizarán en el lado derecho del maxilar. En el lado izquierdo, se planea engrosar los tejidos blandos mediante un colgajo de tejido conectivo palatino pediculado al colgajo vestibular (técnica del roll-flap ). Se realiza una disección palatina a espesor parcial y se talla un colgajo conectivo que queda pediculado al colgajo vestibular. El colgajo conectivo se rotará bajo el colgajo vestibular, para engrosar la mucosa queratinizada por vestibular de los implantes. 86 MAXILLARIS, julio 2009

10 Aspecto vestibular de la membrana de Gore-tex con refuerzo de titanio, antes de ser retirada. Vista oclusal de la membrana para regeneración ósea guiada, antes de ser retirada. La regeneración ósea de los defectos es completa Se retiran los tornillos de cierre de las fijaciones del maxilar superior. Se colocan pilares de cicatrización. Todos los implantes se encuentran inmóviles e integrados. Colocación del primero de los injertos de tejido conectivo de la tuberosidad. Se inmoviliza suturándolo por vestibular a los pilares de cicatrización. Posteriormente, se cubrirá completamente con el colgajo vestibular, que será el encargado de revascularizarlo. Vista oclusal del injerto de tejido conectivo, utilizado para engrosar la mucosa queratinizada por vestibular de los implantes. 88 MAXILLARIS, julio 2009

11 Prótesis dentoalveolar Reposición de los colgajos mucoperiósticos y sutura con monofilamento de 5 ceros (Nylon). Vista oclusal de la prótesis ceramometálica atornillada sobre los implantes del maxilar superior. Vista vestibular de la prótesis maxilar ceramometálica. La prótesis es dentoalveolar y lleva porcelana rosa en la región anterior, para sustituir el tejido blando ausente en sentido vertical y permitir un resultado más estético (dientes más cortos y papilas). Vista vestibular de la prótesis mandibular híbrida (dentoalveolar) de metal y resina. Vista lateral derecha de la prótesis. Obsérvese cómo el uso de la porcelana rosa se limita a la región anterior, en la que existe una mayor pérdida de altura ósea (origen del problema que llevó a la explantación de las primeras fijaciones). Vista lateral izquierda de la prótesis. Obsérvese el grosor de los tejidos blandos vestibulares, conseguido con los colgajos de tejido conectivo, realizados durante la segunda fase quirúrgica. Esta técnica permite reconstruir la anchura, pero no la altura perdida. 90 MAXILLARIS, julio 2009

12 Antes Después Imagen de la paciente el día de su primera consulta, con los implantes que deberán ser explantados y una prótesis parcial removible. Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular con prótesis fijas implantosoportadas. Imagen preoperatoria de los implantes antes de ser retirados. Ortopantomografía de control tras la rehabilitación máxilo-mandibular con prótesis fijas implantosoportadas. Antes del tratamiento, las plataformas de los implantes eran visibles en la sonrisa no forzada de la paciente. Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. 92 MAXILLARIS, julio 2009

13 Antes Después Férula diagnóstica con dientes de bario antes de comenzar el tratamiento. Se decide explantar las fijaciones porque sus posiciones no eran compatibles con la confección de una prótesis fija estética. Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular con prótesis fijas implantosoportadas. Las plataformas de los implantes eran visibles en la sonrisa no forzada de la paciente. Lleva una férula diagnóstica con dientes de bario. Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. Antes del tratamiento, las plataformas de los implantes eran visibles en la sonrisa no forzada de la paciente. Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinar de cirugía y prótesis. MAXILLARIS, julio

14 Proceso de planificación virtual de cirugía de implantes del doctor Baladrón 94 MAXILLARIS, julio 2009