UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL

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1 UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL MONOGRAFÍA SOBRE EL TRATAMIENTO ORTO- QUIRÚRGICO DE CANINOS SUPERIORES RETENIDOS RESIDENTE: DRA. VERÓNICA AGÜERO S DOCENTE: DR. BRILY PORRAS 2011

2 RESUMEN Es común encontrar pacientes que se presentan a la consulta ortodóncica debido a que algunas piezas dentarias permanentes nunca hicieron erupción. La radiografía panorámica es capaz de mostrar no solamente la pieza retenida, sino la causa de esta retención además de estructuras anatómicas adyacentes. Suele verse muy comúnmente afectados los caninos superiores, quizá probablemente por ser la última pieza en hacer erupción en esa arcada. Antes de realizar cualquier intervención se debe estudiar cuidadosamente si la tracción de la pieza resulta viable o no, y con esto valorar cual será la técnica quirúrgica utilizada para su movilización y el tratamiento posterior para reubicar o reemplazar la pieza en el arco dentario de manera funcional. PALABRAS CLAVE: pieza retenida, caninos superiores, tracción. ABSTRACT Is very common to attend or found patients on the orthodontic practice due to permanent teeth that never erupted. The panoramic X-Ray is capable to show us the retentive tooth plus anatomical structures near it. The upper canines are one of the most affected teeth, probably because they are the last ones to appear in the upper dental archs. It is very important to study carefully every case before any intervention is done, to see if the treatment will be successful, and decide what surgical procedure or orthodontic management will be the most appropriate to replace or place back the tooth on the archade in a functional way. KEY WORDS: retentive tooth, upper canines, traction.

3 Introducción Una de las patologías encontradas frecuentemente en maxila es la retención de caninos permanentes, por desviaciones en su trayecto eruptivo. Ésta puede deberse a factores de tipo hereditario ó etiológico, que impiden su erupción ocasionando la reabsorción, pérdida y desviación de piezas vecinas. Un correcto diagnóstico basado en estudios clínicos y radiográficos realizado a una edad temprana, es la clave para desarrollar un plan de tratamiento exitoso que ubique los caninos en su correcta posición y evite en la medida de lo posible la afectación de otras piezas dentarias. La exposición quirúrgica junto a la tracción ortodóncica, se convierten en el tratamiento de elección cuando el canino no erupciona de la manera esperada. Se debe estudiar cuidadosamente la viabilidad del canino con el fin de realizar el tratamiento más adecuado para cada caso. Caninos retenidos La retención de dientes se refiere a aquellas piezas dentarias que se encuentran alojadas en el hueso alveolar de manera que no pueden erupcionar, durante su período cronológico normal. Cualquier diente puede quedar retenido, pero los afectados con mayor frecuencia son las terceras molares superiores e inferiores, segundos premolares inferiores, los caninos superiores e incisivos centrales superiores. Los caninos superiores poseen el período más largo de desarrollo. Comienzan su etapa de calcificación entre los 3-5 meses de edad y el germen se forma en una posición alta en la pared anterior del antro nasal por debajo de la órbita, en la fosa piriforme. Conforme pasan los años, éste se desplaza hacia el plano oclusal en sentido distal del incisivo lateral superior. Es aquí cuando toma una posición más vertical y emerge dentro de la cavidad bucal con cierta inclinación de la corona hacia mesial, siendo el último diente en hacer erupción. Las raíces de los caninos

4 temporales son reabsorbidas por sus sucesores, comienza la erupción de éstos y en el momento que terminan su proceso de formación radicular alcanzan su máxima oclusión en boca. (Canut, 2000) La impactación suele atribuirse en muchos casos a factores hereditarios, pero más comúnmente encontramos factores de tipo etiológico como algún germen dental en mal posición que imposibilita la salida de la pieza al exterior. Se presenta uni o bilateral, y suele localizarse por detrás de las raíces de los incisivos en superior. Puede poner en riesgo la integridad de las raíces vecinas llegando a desvitalizar las piezas dentales. Algunos signos clínicos que se asocian con la presencia de dientes incluidos son: Ausencia de movilidad y persistencia de un diente temporal en la arcada. Agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores permanentes. Diastema entre centrales y laterales. Incisivos laterales cónicos. Incisivos laterales inclinados o rotados. Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacios por deriva de las piezas dentales. Rotación labial. Clasificación expuesta por Uribe (2010) o Caninos ectópicos: hacen erupción en un sitio diferente al habitual. o Caninos incluidos: se quedan atrapados dentro de los maxilares, manteniendo la integridad del saco periocoronario. Pueden estar rodeados por tejido óseo o mucosa gingival. o Caninos impactados: se mueven de un sitio a otro por fuerzas externas, como el trauma. o Caninos retenidos: no hacen erupción debido a obstáculos o a falta de fuerza eruptiva.

5 o Caninos transmigrados: tienen vías de erupción que los desvían, atravesando las líneas medias. o Caninos desplazados hacia palatino (CDP): tienen suficiente espacio para hacer erupción, pero se quedan atrapados en el paladar por factores genéticos. En el manejo de caninos retenidos un correcto diagnóstico será la base para plantear los objetivos necesarios del tratamiento a seguir. La valoración clínica y radiográfica resultan indispensables para definir el espacio que el canino necesitará para poder ubicarse dentro del arco dentario. Realizada una valoración completa, se considera de poca o dudosa viabilidad cuando la posición del canino se encuentre muy horizontal y paralela al seno maxilar. Cuando el diente se encuentra muy alto y la corona se sitúa en el vértice de la raíz de los incisivos, ó si ésta se centra en el proceso alveolar cerca del rafé medio palatino sobrepasando el eje axial de los incisivos laterales y/o centrales. La tracción es muy riesgosa, no existe el espacio disponible y por ende la tracción no sería el tratamiento a indicar. (Uribe, 2010) Se considera viable cuando el análisis completo requiere de su presencia en el arco y el pronóstico es favorable, la erupción no representa una pérdida de control mecánico y la cirugía no tendrá ninguna consecuencia dañina sobre estructuras vecinas. Su posición debe ser media, palatina o vestibular y su reposición en el arco será la solución funcional al problema oclusal. (Uribe, 2010) Luego de analizar, justificar y lograr este espacio es cuando el cirujano realiza la exposición quirúrgica, en dónde se coloca un aditamento tipo botón para poder traccionar la pieza retenida. Una vez erupcionada, el botón puede ser reemplazado por un bracket convencional. Estos casos requieren de una adecuada unidad de anclaje, esto con el fin de evitar al máximo efectos colaterales indeseables, como el movimiento mesial ó intrusión de dientes posteriores. Cuando el canino retenido se encuentra anquilosado, y por ende el tratamiento va a ser la extracción quirúrgica, el ortodoncista debe de planear si el canino será

6 reemplazado por un implante, con una prótesis o si la primera bicúspide tomará su posición. Las interferencias de cúspides antagonistas y discrepancias en el tamaño dentario deben ser cuidadosamente examinadas para cada caso antes de iniciar cualquier tratamiento. Aunque en muchas ocasiones debe extraerse la primera premolar para poder movilizar los caninos, no se recomienda la extracción previa a la exposición de las piezas retenidas para evitar que disminuya la fuerza con que se planea traccionar el diente. Resulta ideal colocar aparatos ortodóncicos tanto en el arco superior como en inferior, esto para mantener un control absoluto y proporcionar la mecánica deseada para obtener los resultados esperados. Movimientos hacia mesial en el caso de laterales y hacia distal en premolares, crean el espacio necesario para la correcta ubicación de los caninos. La fuerza utilizada para traccionar un diente no debe exceder los 60g /2onzas. También se recomienda mantener los espacios para situar los caninos, con ligaduras o resortes metálicos cerrados. Para esto se debe utilizar un arco rígido que resista la deformación de fuerzas. (Bishara, 1992) Tratamiento Preventivo La radiografía panorámica junto a exámenes clínicos de rutina, resultan el único método para determinar este tipo de sucesos, evitando en la medida de lo posible la exposición quirúrgica. De esta manera ni la encía ni la estética dental se verán afectadas, debido al patrón de erupción normal. La panorámica permite realizar un estudio detallado de la dentición pudiendo detectar la presencia de supernumerarios, quistes y otras malformaciones dentarias. Es posible establecer cuál es la relación del diente con estructuras adyacentes y calcular la altura de la inclusión, no se puede definir si la retención es por palatino o vestibular. Es aquí donde la palpación en el exámen clínico puede ser de gran utilidad al determinar la exacta localización.

7 Cuando la retención es detectada de manera temprana el tratamiento a seguir consiste en extraer los caninos deciduos para normalizar la posición de los permanentes. Esto trae secuelas exitosas según Uribe (2010) en un 91% (si la corona del canino permanente esta distal a la línea media del incisivo lateral) y en un 64% (si esta mesial). Otra opción de tratamiento, es realizar exodoncias de 53, 54, 63 y 64 en el maxilar superior entre los 8-9 años, y exodoncias de 73,74,83 y 84 en el maxilar inferior entre los 7-8 años para guiar los caninos hacia su correcta posición. Este rango de edad puede variar de paciente a paciente, debido a que las exodoncias deben realizarse hasta que la raíz del canino permanente se encuentre formada en sus ¾ partes para su pronta erupción. Se debe colocar en conjunto mantenedores de espacio para evitar el colapso en las zonas de extracción. 1. Canino retenido a nivel de las raíces de los incisivos superiores. (Uribe, 2010) Tratamiento Orto-Quirúrgico La fenestración clásica consiste en eliminar tejido óseo y mucosa alrededor del diente retenido, esto para liberar y visualizar la corona, con el fin de colocar el sistema ortodóncico que permita la tracción. Este tipo de tratamiento es indicado en aquellos pacientes que presenten un acceso más favorable por palatino y en dónde el diente retenido no se encuentre muy profundo. (Macías-Escalada, 2005)

8 2. Exposición, y eliminación de tejido óseo para una posterior tracción. (Macías-Escalada, 2005) El colgajo vestibular de reposición completa consiste en exponer mediante osteoctomía la corona de un diente impactado. Colocar el sistema ortodóncico para traccionar y reposicionar el colgajo a su posición inicial, lo único que queda expuesto es el alambre o ligadura utilizado para el movimiento. Este tratamiento se recomienda para aquellos pacientes en que algún supernumerario u odontoma por ejemplo, hubiese estado reteniendo la erupción del diente. El supernumerario u odontoma deberán ser removidos previo a la exposición (Macías-Escalada, 2005) 3. Exposición de la pieza retenida, con el fin de colocar el sistema ortodóncico, para luego reposicionar nuevamente el colgajo y proveer de encía adherida al diente. (Macías-Escalada, 2005)

9 En el colgajo vestibular de reposición apical se realiza una incisicón gingival vestibular mucoperióstica en forma de U, se procede a suturar más hacia apical para que la corona del diente quede expuesta para poder adherir el mecanismo ortodóncico con el que se pretende traccionar hacia oclusal. Suele indicarse para dientes que se encuentren en vestibular, con una posición no muy alta. (Macías- Escalada, 2005) 4. Incisión en forma de U que se realiza, quedando expuesta parcialmente la corona del canino retenido. (Macías-Escalada, 2005) El colgajo vestibular de reposición y translación apical, consiste en realizar la incisión por vestibular y distal del diente retenido. Se retrae mediante un movimiento apical y de translación mesial, para después suturarlo a la corona del diente retenido que se encuentra en este caso expuesto. Dejando libre la corona clínica sobre la que se cementará el sistema de tracción escogido. Sistema indicado para caninos que se encuentren muy vestibularizados, con mucha encía libre y poca encía adherida. Con esta técnica se trata de dotar de encía adherida a los caninos retenidos, antes de realizar la tracción. (Macías-Escalada, 2005)

10 5. Exposición completa del canino retenido, posterior se reposiciona el colgajo para únicamente visualizar la corona clínica en dónde irá adherido el botón ó el sistema de tracción. (Macías-Escalada, 2005) La alveoloctomía conductora es la famosa técnica de tunelización, en dónde se expone la corona del diente retenido, se elimina el factor supresor pudiendo ser mucosa gingival o cómo se expuso anteriormente un supernumerario, y se crea mediante osteoctomía un pasillo intraóseo que permitirá la tracción ortodóncica del canino retenido para su colocación dentro de la arcada dentaria. Indicado para aquellos pacientes que por el grado de profundidad de los caninos, requieran de una osteoctomía para acelerar y facilitar la tracción ortodóncica. (Macías- Escalada, 2005). 6. Acceso creado a través del hueso para la colocación del sistema de tracción. (Macías-Escalada, 2005)

11 La tracción ortodóncica se hace con cadenetas e hilos elásticos que se insertan directamente al arco con fuerzas no mayores a los 50 g. Esta técnica puede ocasionar efectos colaterales como inclinación de las premolares hacia vestibular e inclinación de incisivos hacia palatino. De aquí la importancia de la utilización de un arco rígido de acero para evitar la deflexión, ya que funcionará como una unidad de anclaje que distribuirá las fuerzas a un gran número de dientes para minimizar estos efectos adversos. Los resortes comprimidos se utilizan para guardar el espacio en donde se posicionará el canino. (Uribe, 2010) 7. Cadeneta que sale del sistema de tracción hacia el arco. Uribe (2010) También es posible utilizar segmentos de arco rectangular de titanio/molibdeno, aquí se aisla el canino del resto de dientes y se realiza un sistema de fuerza deseado por medio de un cantiléver. Éste se extiende desde el tubo auxiliar de la molar hasta el bracket del canino. Aquí es posible que la pieza que sirve de anclaje sufra una inclinación hacia bucal y una fuerza intrusiva, por esto se requieren fuerzas entre 25 a 30g para poder mantener un control sobre estos movimientos. (Uribe, 2010)

12 8. Cantiléver que sale de la molar hacia el canino retenido. (Uribe, 2010) Los resortes cerrados de níquel/titanio al no absorber fluidos poseen un mayor rango de trabajo, esto proporciona fuerzas continuas y ligeras que resultan necesarias para la tracción. Estos aditamentos, se ligan a los botones o brackets de adhesión directa. 9. Diferentes tipos de resortes disponibles para la tracción. (Uribe, 2010)

13 CONCLUSIONES La retención de caninos es una condición que regularmente se observa en la práctica ortodóncica. Éstos obstaculizan en algunos casos los movimientos deseados durante el tratamiento, al encontrarse cerca de las raíces de piezas dentales. El primer paso debe ser la examinación clínica-radiográfica para poder establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento favorable. El plan de tratamiento debe ser viable, y debe ayudar a que las piezas vecinas no se vean afectadas. Si la tracción del canino no resulta viable y su tratamiento va a ser la extracción quirúrgica, antes de realizar cualquier intervención considerar si la pieza va a ser reemplazada por la primera premolar o por medios protésicos. Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen como propósito la exposición del canino retenido, y para esto se debe valorar las características clínicas con el fin de traccionar y llevar esta pieza a oclusión con el resto de la arcada. La tracción ortodóncica resulta un proceso muchas veces lento pero satisfactorio cuando es posible llevar a los caninos a su correcta posición.

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Canut, B., J.A. (2000). Ortodoncia clínica y terapeútica. Barcelona: Editorial Masson. 2. Ferguson, J.W., Pitt, S.K.J. (2003). Management of unerupted maxillary canines where no orthodontic treatment is planned; a survey of UK consultant opinion. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: 3. Guzmán, A., Santiesteban, A., Rodríguez, E.E., Casasa, R. (2005). Caninos retenidos II. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: = Gyulai-gaál, S., Mihályi, S., Suba, Z. (2010). Surgical-orthodontic treatment of upper canine retention. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: 5. Johnston, W. (2004). Treatment of palatally impacted canine teeth. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: 4&_user=10&_coverDate=12%2F31%2F1969&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=g ateway&_origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchstrid= &_rerunOrigin=scholar.google&_acct=C &_version=1& _urlversion=0&_userid=10&md5=7ff0eebcd e d9aa568&s earchtype=a. 6. Kharsa, M,A. (2009) Manejo de Dientes Retenidos en la Práctica Ortodóncica. The Orthodontic Cyber Journal. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de:

15 7. León, R. A., Díaz, A.J. (2008) Tratamiento integral para los caninos impactados. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: 8. Macías, E., Cobo, J., Villafranca, F.C., Pardo, B. (2005). Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias. Recuperado el: 12 de mayo del 2011 de: 9. Moyers, R.E. (1992 ) Manual de Ortodoncia. Buenos Aires: Editorial médica panamericana. 10. Soldevilla, L.C., Oriel, M., Rodríguez, E.L. (2003). Desinclusión de dientes retenidos mediante aparatología removible. Recuperado el: 12 de mayo del 2011 de: m 11. Swiderski, D.C. (2009) Caninos Impactados. Recuperado el 12 de mayo del 2011 de: Uribe, G.,A ( 2010 ) Ortodoncia Teoría y Clínica. Medellín: Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas..

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