Tratamiento de caninos no erupcionados

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1 Puigdollers A, De la Iglesia F: Tratamiento de caninos no erupcionados 85 Rev Esp Ortod 2005;35:85-90 Revista de revistas Tratamiento de caninos no erupcionados ANDREU PUIGDOLLERS* FERNANDO DE LA IGLESIA* El tratamiento de los caninos con erupción ectópica es corriente en la actividad del ortodoncista. Diversos aspectos caracterizan estos tratamientos: la detección precoz en los pacientes con dentición mixta; el tratamiento en pacientes adultos en los que suelen existir más complicaciones que en los jóvenes; las diferentes formas de abordar el problema desde la perspectiva quirúrgica y los resultados a largo plazo. Cada uno de los artículos que se revisan y comentan en esta Revista de Revistas trata uno de estos aspectos. Un aspecto notable de esta revisión es su vertiente docente. Resulta fundamental que los ortodoncistas seamos más y más didácticos en cuestiones cotidianas como la interpretación correcta de radiografías, aconsejar los tratamientos en el momento correcto, etc. Todos, y en especial los docentes, debemos orientar una parte de nuestra práctica ortodóncica a la enseñanza de cuestiones sencillas de aplicar por parte de dentistas generales y estudiantes. Porque aumentar su conocimiento y comprensión de los problemas hará a nuestros compañeros mejores referidores y a nosotros mejores profesionales al poder empezar y acabar mejor los casos. Predicción de la impactación de caninos maxilares utilizando sectores y medidas angulares Prediction of maxillary canine impaction using sectors and angular measurement Warford JH Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124(6):651-5 Correspondencia: Andreu Puigdollers Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª Barcelona andreu.puigdollers@permanyer.com Objetivo El primer objetivo de este estudio fue el de comprobar la eficacia del método de predicción de impactación de los caninos maxilares descrito por Lindauer (que localiza la posición de la corona del canino maxilar, en relación con la raíz del incisivo lateral adyacente, en 4 sectores) en una muestra de pacientes. El segundo propósito fue el de estudiar si la angulación del canino aumentaría la capacidad para predecir la impactación del canino mejor que el método por sectores de Lindauer. Material y métodos Todos los pacientes provenían de la misma clínica de ortodoncia. Los criterios de selección fueron: tener los incisivos y primeros molares maxilares totalmente erupcionados; premolares y caninos no erupcionados; edad cronológica del paciente menor de 12 años; estado de la impactación de los caninos no erupcionados desconocido; ningún tratamiento empezado hasta que el estado de la impactación fuese determinado; cualquier impactación estaba localizada por palatino; todas las radiografías debían haber sido realizadas en la misma máquina radiográfica y los cóndilos debían ser distinguibles claramente para ser trazados. El número de pacientes que cumplieron estos criterios fue de 82. Posteriormente se determinó la angulación del canino (el ángulo interno formado por la línea horizontal bicondilar y el eje axial del canino no erupcionado) y el sector al que pertenecía (sector I: cúspide del canino no contacta con la raíz del incisivo lateral; sector II: cúspide del canino contacta con la raíz del incisivo lateral pero no traspasa el eje axial del incisivo lateral; sector III: cúspide del canino contacta con la raíz del incisivo lateral y traspasa el eje axial del incisivo lateral; sector IV: cúspide del canino traspasa en su totalidad al incisivo lateral). Resultados Cuatro de los caninos estudiados de los 82 pacientes tenían una incuestionable erupción, por lo que finalmente se estudiaron 160 caninos. De estos 160 caninos, 35 resultaron impactados. Seis de las impactaciones pertenecieron al sector I, 12 al sector II, 10 al sector III y 7 al sector IV. La angulación media para los caninos impactados fue de 63,2º y de 75,12º para los no impactados. *Ortodoncista de práctica exclusiva 89

2 86 Rev Esp Ortod 2005:35 Los resultados mostraron que el estudio por sectores proporciona una predicción de impactación estadísticamente significativa, no siendo así el estudio de la angulación pues no proporciona información predictiva. Discusión El 82% de los caninos impactados pertenecieron a los sectores II, III y IV. A la luz de los resultados obtenidos se puede decir que, cuanto más hacia mesial está la cúspide del canino en relación con La capacidad de predecir la impactación de los caninos maxilares es de gran importancia para ortodoncistas, odontopediatras y dentistas generales. En este estudio sobre pacientes en dentición mixta se compararon la eficacia como factor predictivo de la posición de la cúspide del canino en relación con el incisivo lateral, evaluada por sectores, y la inclinación del eje axial de los caninos. Ericson y Kurol, en , establecieron unos porcentajes de éxito en la erupción de los caninos ectópicos por palatino tras la extracción de los caninos temporales. Por su parte, Lindauer, et al., en , utilizaron estos mismos sectores para poder identificar de forma temprana la impactación de caninos. Según estos autores el 78% de los caninos impactados estaban en los sectores II, III y IV, es decir, que la corona del canino estaba, por lo menos, en contacto o traspasando el eje axial de la raíz del incisivo lateral adyacente. En el estudio de Wadford, et al. se confirma la eficacia como factor predictivo de la posición de la raíz del incisivo lateral, mayor probabilidad de impactación tenemos. La mayor probabilidad de impactación se encuentra en los sectores III y IV. Conclusiones El sector en el que está localizada la cúspide del canino es el elemento predictor más importante para una posible impactación del canino maxilar. La angulación del canino no proporcionó ayuda significativa en la predicción de la impactación de los caninos maxilares. la corona del canino en relación con la raíz del incisivo lateral, ya que el 82% de los caninos impactados estaban en los sectores II, III y IV. Sin embargo, la angulación de los caninos no añadió, de forma significativa en este estudio, la capacidad de predecir la impactación de los caninos. Aunque son resultados conocidos, es importante recordarlos cuando se examinan las ortopantomografías de los pacientes jóvenes. Y, además, es necesario recordárselo a generalistas y estudiantes para que esta observación de los caninos en relación con los incisivos laterales la apliquen de rutina. BIBLIOGRAFÍA 1. Ericson S, Kurol J. Early treatment of pallatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10: Lindauer SJ, Rubenstein LK, Hang WM, Anderson WC, Isaacson RJ. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. J Am Dento Assoc 1992;123:91-7. Tasa de éxito y duración de los tratamientos de ortodoncia para pacientes adultos con caninos maxilares impactados Success rate and duration of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines Becker A, Chaushu S Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124(5): Objetivos El propósito de este estudio era el de examinar la tasa de éxito y duración de los tratamientos de ortodoncia para pacientes adultos con caninos maxilares impactados, comparándolos con el tratamiento de caninos incluidos en pacientes jóvenes. Material y métodos El estudio se llevó a cabo en 38 pacientes con caninos maxilares impactados uni o bilaterales. El grupo experimental consistió en 19 pacientes adultos con una edad media de 28,8 ± 8,6 años. El grupo control consistió en 19 pacientes jóvenes con una edad media de 13,7 ± 1,3 años. El número total de caninos por grupo era de 23. Cada canino fue clasificado según su grado de dificultad y se dividieron en 3 grupos: Grado I: los caninos están próximos a la arcada dental y con una dirección correcta. Grado II: los caninos están próximos a la arcada dental y con una dirección hacia la raíz del incisivo lateral. Grado IV: los caninos están lejos de la arcada dental y próximos a la línea media y en una posición alta del hueso alveolar. 90

3 Puigdollers A, De la Iglesia F: Tratamiento de caninos no erupcionados 87 En cada grupo había 9 caninos del grupo I, 11 del grupo II y 3 del grupo IV. Los criterios de inclusión fueron: tratamiento de ortodoncia realizado por el mismo ortodoncista y técnica de fenestración semejante; tratamiento regular sin fallos a las visitas; historia clínica completa, y pruebas complementarias. La tasa de éxito del tratamiento se calculó por el porcentaje de caninos alineados correctamente por el número total de caninos tratados. La duración del tratamiento y el número de visitas se calculó desde el día de cementado de bandas y brackets al día de descementado de los mismos. Resultados La tasa de éxito en el grupo experimental (adulto) fue del 69,5%, mientras que en el grupo control (joven) fue del 100%. Dentro del grupo experimental se observó una tasa de éxito del 41% en los pacientes mayores de 30 años, mientras que en los comprendidos entre 20 y 30 años era del 100%. No existieron diferencias estadísticamente significativas en la duración total del tratamiento entre los 2 grupos. Sí existieron dife- La comparación en el éxito en la alineación de caninos impactados entre una muestra de adultos y de pacientes jóvenes es clara: el porcentaje de éxitos es del 100% en jóvenes y del 69,5% en los adultos. Dentro del grupo de adultos, en los pacientes mayores de 30 años el porcentaje de éxito era únicamente del 41%. Tratamiento quirúrgico y ortodóncico de los caninos maxilares impactados Surgical and orthodontic managenent of impacted maxillary canines Kokich VG Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(3): Objetivos El propósito de este artículo es revisar el tratamiento quirúrgico y ortodóncico de los caninos maxilares impactados. Impactación por vestibular Cuando se produce la impactación por vestibular de un canino maxilar existen 3 técnicas para descubrir el canino impactado: des- rencias significativas en cuanto a la duración del tratamiento desde la fenestración hasta la colocación del canino en la arcada dental, siendo la duración del doble de tiempo en el grupo experimental (12,1 meses frente a 5,5 meses). Discusión Del estudio realizado se desprende que la edad es la principal causa de fracaso en el tratamiento de los caninos impactados, ya que una vez analizados los caninos según su dificultad de tratamiento las diferencias no eran estadísticamente significativas. Este resultado respalda las presunciones anteriores, que presumían que un canino que ha estado impactado durante muchos años sufre cambios patológicos que pueden evitar su erupción a pesar de que todo el resto de factores sean favorables. Los caninos impactados en pacientes adultos tienen un pronóstico que empeora con la edad del paciente. Conclusiones Los caninos impactados en adultos no sólo tienen un pronóstico que empeora con la edad sino que también son tratamientos que son más largos comparándolos con pacientes jóvenes. Es fundamental, junto al consentimiento informado, el informar al paciente adulto de las posibilidades de éxito cuando los caninos se encuentran no erupcionados. No existen causas claras que expliquen las razones por las que hay más caninos anquilosados en los adultos, pero los bajos porcentajes de éxito a partir de los 30 años de edad obtenidos en este estudio de Becker y Chaushu parecen indicar que existen «cambios patológicos» entre el hueso y el periodonto del canino. En el estudio no se mencionan aquellos casos de caninos no erupcionados en adultos en que el diente inicialmente se mueve pero se queda anquilosado a medio tratamiento. En estos casos, y como observación clínica de estos redactores, se puede intentar la luxación con movimientos verticales del diente anquilosado, como aconseja Vannarsdall, y una mínima ostectomía del margen óseo del canino con reposición apical de la encía. Es posible que esta maniobra «elimine» la zona anquilosada y facilite la tracción del canino. cubrimiento excisional, colgajo apicalmente posicionado y técnicas de erupción cerrada. Para poder decidir cuál de las 3 técnicas es la adecuada han de tenerse en cuenta 4 parámetros: Posición vestibulolingual de la corona del canino impactado: si la corona del canino está por vestibular, cualquiera de las 3 técnicas puede ser empleada, ya que la cantidad de tejido óseo a eliminar 91

4 88 Rev Esp Ortod 2005:35 es mínima. Si la corona está en el centro del alveolo la técnica de descubrimiento excisional y de colgajo apicalmente posicionado es más difícil, puesto que debemos eliminar más cantidad de hueso por vestibular del canino. Posición vertical del canino impactado respecto a la línea mucogingival: si la corona del canino se encuentra en su mayoría por debajo de la línea mucogingival, cualquiera de las 3 técnicas es adecuada. Si la corona se encuentra levemente por encima de la línea mucogingival no podemos emplear la técnica excisional, ya que resultaría en una falta de encía queratinizada posteriormente. Podemos emplear las técnicas de colgajo apicalmente posicionado o de erupción cerrada. Sin embargo, si la corona del canino se encuentra en una posición más alta respecto a la línea mucogingival, la técnica a emplear es la de erupción cerrada, ya que da una mayor estabilidad a la corona y se evita una posible reintrusión del canino postratamiento. Cantidad de encía queratinizada alrededor del canino impactado: si existen 2-3 mm de encía queratinizada alrededor del canino, cualquiera de las 3 técnicas puede ser utilizada. Si existe menos de 2 mm de encía queratinizada, la técnica a emplear será la de colgajo apicalmente posicionado. Posición mesiodistal de la corona del canino impactado: si la corona del canino impactado se encuentra hacia mesial y encima de la raíz del incisivo lateral, la única técnica que nos permitirá la visualización y movimiento del canino impactado preservando la encía queratinizada será la técnica de colgajo apicalmente posicionado. Mecánica ortodóncica y estabilidad a largo plazo La mecánica para traccionar un canino impactado por vestibular debería imitar un proceso eruptivo normal. Si empleamos la técnica de erupción cerrada, el objetivo de la mecánica a emplear sería el de traccionar el canino por el centro del alveolo de forma que tuviese una relación correcta con la encía circundante. Si, por el contrario, se El Dr. Kokich en su artículo presenta de manera muy didáctica el manejo de los caninos impactados tanto por vestibular como por palatino. Cuando el canino se encuentra no erupcionado por vestibular el autor explica las opciones terapéuticas dependiendo de la situación del canino más o menos por vestibular, en relación con la línea mucogingival, la presencia o no de encía adherida, o la posición mesiodistal con respecto a la raíz del incisivo lateral adyacente. Si el canino no erupcionado se encuentra por palatino, Kokich describe una técnica junto con el Dr. Mathews 3 para fenestrar de forma temprana el canino antes de iniciar la aparatología. Con esta técnica el canino erupciona espontáneamente y entonces es más sencillo de alinear con los arcos. Resulta impagable la capacidad pedagógica del Dr. Kokich en cualquier tema que trata, lo que hace emplea una técnica que traccione el canino impactado hacia vestibular, se corre el riesgo de producir dehiscencias óseas y gingivales. Si empleamos la técnica de colgajo apicalmente posicionado, obtendremos unas coronas de los caninos impactados más largas que los contralaterales erupcionados normalmente, además de una posible reintrusión del canino impactado postratamiento. Impactación por palatino La impactación palatina es la más frecuente de las impactaciones de los caninos maxilares. La extracción de los caninos temporales puede prevenir una impactación futura en un alto porcentaje de casos si la corona del canino permanente se posiciona sobre la del incisivo lateral permanente sin sobrepasar la parte mesial de la raíz del mismo. La incidencia de caninos maxilares anquilosados es baja. Si los caninos impactados no se mueven al traccionar de ellos es debido normalmente a que no se ha eliminado hueso alrededor del canino suficiente durante la cirugía de fenestración. Si esto ocurre, el canino al estar desposeído de folículo no puede reabsorber el hueso circundante a la corona de forma eficiente. El canino al ser traccionado podrá reabsorber el hueso circundante por necrosis, pero esta reabsorción será lenta. El autor también recomienda una técnica alternativa para los caninos impactados. Se trata de realizar la fenestración del canino al final de la segunda fase de la dentición mixta antes del inicio de la ortodoncia. Al realizar el colgajo mucoperióstico se debe eliminar todo el hueso circundante a la corona y reposicionar el colgajo, habiendo previamente realizado un pequeño agujero en el mismo. En 6 a 8 meses el canino habrá erupcionado hasta el plano oclusal y entonces será el momento de iniciar el tratamiento de ortodoncia. Tratando de esta forma los caninos impactados, logramos que el tiempo global de tratamiento se reduzca, y los resultados tanto estéticos como periodontales son superiores al método tradicionalmente realizado. este artículo muy interesante. Pero, además, hay que resaltar en este trabajo la importancia que le otorga a cómo abordar quirúrgicamente el canino no erupcionado en cuanto al resultado estético del mismo. El que un canino fenestrado se distinga del contralateral que ha erupcionado de forma natural depende mucho del abordaje quirúrgico. En este sentido el autor indica la necesidad de instruir adecuadamente al cirujano que va a realizar la fenestración de por dónde es más adecuado, con la vista puesta en el resultado final. Y esto, obviamente, aumenta más nuestra responsabilidad y la exigencia de un diagnóstico muy preciso. BIBLIOGRAFÍA 3. Kokich VG, Mathews DA. Impacted teeth: surgical and orthodontic considerations. En: McNamara JA Jr, editor. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor (MI): Needham Press;

5 Puigdollers A, De la Iglesia F: Tratamiento de caninos no erupcionados 89 Resultados a largo plazo de tratamientos de ortodoncia de caninos impactados Long-term results of orthodontic treatment of impacted maxillary canines D Amico RM, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B Angle Orthod 2003;73(3):231-8 Objetivos El propósito de este estudio era el de evaluar los efectos del tratamiento de ortodoncia de caninos impactados a largo plazo en niños, valorando la estética bajo el punto de vista del ortodoncista y del paciente, además de valorar la salud periodontal, guía oclusal, sonido a la percusión y pruebas de vitalidad pulpar. Otro de los objetivos fue el de averiguar si en los casos de caninos impactados unilateralmente era posible identificar qué canino había sido traccionado y si la impactación era vestibular, central o palatina. Material y métodos Un total de 61 niños con 83 caninos impactados fueron estudiados durante un plazo medio de 3,5 años (media de 1,1 a 10,9 años) después de finalizar el tratamiento de ortodoncia para evaluar los resultados a largo plazo. Treinta y un caninos estaban desplazados hacia vestibular, 41 hacia palatino y 11 tenían una posición central respecto a la arcada dental. Los 39 caninos restantes sirvieron de control. Se observó reabsorción de los incisivos en 35 de los 61 niños. Se dividió a los 61 niños en 3 grupos: Grupo A: el canino maxilar derecho estaba impactado de forma ectópica y el izquierdo había erupcionado normalmente (16 niños). Grupo B: el canino maxilar izquierdo estaba impactado de forma ectópica y el derecho había erupcionado normalmente (23 niños). Grupo C: ambos caninos maxilares estaban impactados de forma ectópica (13 niños). La mayoría de los niños fueron tratados con aparatología fija y se traccionó los caninos después de su fenestración quirúrgica. Los caninos después del tratamiento fueron evaluados desde el punto de vista estético valorando la forma del diente, su color, posición e inclinación. Se registraron tanto las opiniones del paciente como las del ortodoncista. Posteriormente, 5 ortodoncistas valoraron los resultados desde el punto de vista estético en diapositivas para observar si existían diferencias entre los caninos erupcionados normalmente y los impactados de los grupos A y B. También se registró si era posible diferenciar entre aquellos caninos impactados por vestibular, palatino o tenían una posición central respecto a la arcada dental. Todo este análisis se realizó con el desconocimiento de los ortodoncistas acerca de qué caninos habían estado impactados y cuáles no. Se examinó también el estado periodontal de los caninos e incisivos y de los premolares adyacentes sondando en diferentes puntos estos dientes. También se valoró la cantidad de encía adherida de los caninos y dientes adyacentes. Se registraron también los contactos oclusales en las excursiones laterales mandibulares. Los contactos e interferencias en los lados de trabajo y no trabajo fueron registrados con papel articular fino de 8 µ doblado por la mitad. También se entregó a los pacientes un cuestionario sobre síntomas de la articulación temporomandibular y cefaleas. Se realizó también un test de la percusión de todos los dientes desde el premolar derecho al premolar izquierdo, valorando si los sonidos eran normales o bien tenían un sonido de anquilosis. También se realizó un test de vitalidad pulpar desde el canino derecho al canino izquierdo. Resultados Únicamente 4 pacientes no estaban satisfechos con el resultado estético obtenido de los caninos maxilares tratados. La evaluación clínica del ortodoncista en cuanto al resultado estético obtenido fue de buena en un 57% de los pacientes, aceptable en un 26% y mediocre en un 17%. No existieron diferencias entre los 3 grupos. Los 5 ortodoncistas que evaluaron las diapositivas valoraron los resultados como buenos en un 56% de los pacientes, aceptable en un 36% y mediocre en un 8%. Cuando se les cuestionó acerca de qué caninos habían estado impactados en los grupos A y B, identificaron correctamente un 35% del lado derecho y un 55% del lado izquierdo, incorrectamente otro 35% del lado derecho y 18% del lado izquierdo y estaban indecisos en un 30 y 27% en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Estos ortodoncistas también identificaron un 48% de los caninos impactados por vestibular, un 61% de los impactados por palatino y un 9% los impactados en una posición central respecto a la arcada dental. No existieron diferencias significativas en los 3 grupos en cuanto a la forma, color y posición del canino. Sí existieron diferencias significativas en la inclinación de los caninos impactados entre los grupos A, B y C y los caninos erupcionados normalmente en los grupos A y B. El estudio periodontal de los caninos y dientes adyacentes no reveló ninguna diferencia significativa en cuanto a la cantidad de encía queratinizada, aunque sí un aumento en la profundidad de sondaje, especialmente en el incisivo lateral y canino del lado izquierdo de un paciente. Algunos caninos, especialmente del grupo C, mostraron una disminución en la vitalidad pulpar, y otros del grupo A y B mostraron un sonido de anquilosis. No existieron diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto a síntomas de la articulación temporomandibular y cefaleas se refiere. En los movimientos de lateralidad mandibular sí se encontraron diferencias significativas en los contactos de los dientes de los lados con caninos erupcionados normalmente y aquellos con caninos impactados. Se observó un mayor número de guía canina en el lado de trabajo con caninos erupcionados normalmente que en aquellos con caninos impactados. Discusión La mayoría de los caninos tratados con fenestración quirúrgica y ortodoncia estaban satisfechos con el resultado. Los 4 pacientes descontentos con el resultado obtenido fueron aquellos en los que se realizó la extracción del incisivo lateral y se mesializó el canino hasta contactar con el incisivo central. El descontento era producto básicamente de la diferencia de color del canino. Conclusiones La forma, color y posición de los caninos impactados previamente no difieren de los erupcionados normalmente. La inclinación de los caninos impactados anteriormente sí difieren de los erupcionados normalmente, lo que deriva en un menor número de guía canina en el lado de trabajo durante los movimientos de excursión mandibular. 93

6 90 Rev Esp Ortod 2005:35 Los resultados a largo plazo (unos 3,5 años de media postratamiento) de caninos impactados que fueron fenestrados y alineados con ortodoncia son el objetivo del estudio de D Amico, Bjerklin, Kurol y Falahat. Desde el punto de vista de los ortodoncistas que juzgaron los casos el resultado final estético era aceptable en un porcentaje que no llegaba al 60%, o en otras palabras, más de 4 de cada 10 casos no quedaban estéticamente bien. Estos resultados han de hacer pensar en las promesas de resultado de tratamiento que se hacen antes de empezar, y quizás sería recomendable dejar esta cuestión clara, de forma expresa, en la hoja de consentimiento informado. No se detectaron diferencias en la condición periodontal de los caninos impactados con los que erupcionaron de forma natural. Sin embargo, es importante recordar que en ocasiones los caninos que erupcionan por vestibular (que en este estudio eran 31 de los 83) pueden hacerlo sin presencia de tabla externa, o reabsorbiéndola al descender, con lo que la situación periodontal puede ser muy delicada. Esta observación realizada por Ericson y Kurol 4 en un estudio realizado con tomografías axiales computarizadas era clara, y nos advierte de la necesidad de un control periodontal estricto en el tratamiento de los caninos por vestibular. Por último, los autores observan, con respecto a los contactos en movimientos de lateralidad, una posición diferente de los caninos impactados por vestibular en comparación con los erupcionados de forma natural. No se indica si se trata de un problema puramente del canino o relacionado con la oclusión de todos los dientes posteriores de ese lado. Sin embargo, debe servirnos de aviso para esforzarnos más en el control y acabado de los caninos que erupcionan por vestibular. BIBLIOGRAFÍA 4. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000;70: