Desórdenes temporomandibulares y tratamientos de ortodoncia

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1 Puigdollers A, De la Iglesia F: Desórdenes temporomandibulares y tratamientos de ortodoncia Rev Esp Ortod 2003;33: Revista de revistas Desórdenes temporomandibulares y tratamientos de ortodoncia ANDREU PUIGDOLLERS FERNANDO DE LA IGLESIA El Dr. Okesson, en la cuarta edición de su libro sobre el manejo de las alteraciones temporomandibulares y de la oclusión, indica: Es realista asumir que cuanto más complejo es un sistema mayor es la probabilidad de que ocurra un problema.... Es remarcable pensar que en la mayoría de situaciones (el sistema masticatorio) funciona sin grandes complicaciones durante la vida del individuo. Sin embargo, cuando ocurre un problema puede dar lugar a una situación tan complicada como lo es el sistema mismo. La articulación temporomandibular es un componente del sistema estomatognático de difícil comprensión y tratamiento. Por esta razón parece que se deja de algún modo de lado al ignorar en muchas ocasiones su anatomía y diagnóstico y, por supuesto, el enfoque correcto de su tratamiento. En esta Revista de Revistas se resumen y comentan artículos que relacionan la articulación temporomandibular con la ortodoncia. Si la ortodoncia es importante para prevenir la patología periodontal Desórdenes temporomandibulares, oclusión y tratamiento de ortodoncia Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment Henrikson T, Nilner M J Orthod 2003;30(2): Correspondencia: Andreu Puigdollers Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª Barcelona andreu.puigdollers@permanyer.com también parece que puede serlo para prevenir la TMD. Estudios de tratamiento de maloclusiones con grupos control no tratados, como el de Henrikson y Nilner, o repercusiones del tratamiento de ortodoncia en la articulación, como el de Carlton y Nanda, parecen indicar que los tratamientos de ortodoncia no afectan negativamente a la articulación. El seguimiento durante 20 años de pacientes tratados y no tratados que realizan Egermark, Magnusson y Carlsson parecen confirmar, con más perspectiva, los estudios anteriores. Por su parte, Okano, et al. llaman la atención sobre la eficacia de la resonancia magnética en el diagnóstico de problemas articulares cuando el paciente es o no portador de aparatología. En definitiva, una visión, desde la otra perspectiva, de la relación entre la ATM y la ortodoncia, que complementa el énfasis en el diagnóstico y tratamiento que Cozzani, et al. nos muestran en sus artículos de este número de la Revista Española de Ortodoncia. El próposito de este estudio era el de analizar prospectiva y longitudinalmente los síntomas y signos de los desórdenes temporomandibulares (TMD) y los cambios oclusales en niñas con maloclusion de Clase II que reciben tratamiento de ortodoncia fija comparándolo con casos no tratados de Clase II y con pacientes con normoclusión. Ortodoncistas, práctica exclusiva 75

2 348 Rev Esp Ortod 2003:33 Material y método El grupo de Clase II que fue tratado ortodóncicamente era de 65 pacientes, el de Clase II no tratado de 58 y el de normoclusión de 60. En el grupo tratado ortodóncicamente se empleó una técnica de arco recto. En 53 de estos pacientes se utilizaron elásticos de Clase II, en 9 tracción extraoral y en otros 8 además activadores de Clase II. Treinta de estos pacientes fueron tratados sin extracciones y 35 con extracciones de premolares (31 con 4 extracciones y 4 con los 2 premolares superiores extraídos). El tiempo de tratamiento osciló entre los 14 y 23 meses de tratamiento. Uno u otro examinador registraron los signos y síntomas de los TMD, función mandibular y oclusión funcional al principio y al final del tratamiento de los 3 grupos. En el grupo tratado ortodóncicamente se tomaron además registros al año de comenzar el tratamiento y 1 año después de finalizarlo. Los 3 grupos presentaban pacientes con un mayor o menor TMD, que se explica por una fluctuación individual durante el estudio. En el grupo tratado ortodóncicamente, la prevalencia de signos musculares de TMD fue significativamente menos común postratamiento. Los clics de la articulación temporomandibular aumentaron en los 3 grupos durante los 2 años, aunque en una menor medida en el grupo de la normoclusión. El grupo de la normoclusión tuvo además una menor prevalencia a nivel global de TMD que los otros 2 grupos en los 2 registros. Las interferencias oclusales disminuyeron en el grupo tratado ortodóncicamente y se mantuvieron en los otros 2 grupos. También se observó tras los 2 años una disminución en el bruxismo. En el grupo tratado ortodóncicamente se observó que en el subgrupo de extracciones existían unos mayores signos y síntomas de TMD que en el grupo de no extracciones. Estas diferencias intergrupo fueron disminuyendo durante el tratamiento y al acabar el tratamiento activo, aunque 1 año postratamiento la prevalencia de sensibilidad a la palpación de la musculatura masticatoria era significativamente mayor en el grupo de extracción que en el de no extracción. Los autores, ortodoncistas y especialistas en disfunción craneomandibular, hacen un seguimiento de pacientes con Clase II, unos que se trataron y otros sin tratamiento, y de personas con oclusión normal. Cada uno de los 3 grupos estaba formado por unas 60 personas que se controlaron durante 2 años y el grupo de Clase II tratado hasta 1 año después del tratamiento. Aunque no se trata de una muestra muy grande, es un estudio serio y orienta sobre el comportamiento de la disfunción craneomandibular (TMD) en los sujetos controlados. Los signos y síntomas de TMD son comunes en niños y adolescentes, especialmente en las Clases II, lo que nos debe alertar en su detección pretratamiento. Más de la mitad de cada submuestra, tratados o no tratados, Uno de los resultados más sorprendentes de este estudio es la relativa baja prevalencia de signos y síntomas de TMD en el grupo de normoclusión. A pesar de que es difícil de cuantificar y predecir, según estos resultados parece ser que la oclusión puede desempeñar un papel que contribuya en el desarrollo de TMD. El tratamiento de ortodoncia con aparatología fija no incrementó la prevalencia de signos y síntomas de TMD, ni empeoró los signos y síntomas preexistentes. En una pespectiva a 3 años vista del inicio del tratamiento, los pacientes con Clase II tratados ortodóncicamente con signos y síntomas de TMD disminuyeron su sintomatología. La razón para esta disminución en la prevalencia no está del todo comprendida aunque se supone que una mayor estabilidad oclusal, menores interferencias y mayores contactos oclusales en el grupo tratado ortodóncicamente puede ser una de las razones. Otra razón podría ser los beneficios psicológicos obtenidos tras una mejor apariencia facial tras el tratamiento. Los 3 grupos de este estudio mostraron un incremento similar en la prevalencia de clics articulares durante los 2 años. Puesto que este incremento se observó en los 3 grupos, se concluyó que el tratamiento de ortodoncia no tiene ninguna influencia en los clics articulares. El tratamiento de ortodoncia con o sin extracciones no incrementó la prevalencia o empeoró los signos y síntomas de TMD pretratamiento. Los TMD fluctuaron sustancialmente a lo largo del tiempo de forma impredecible. De todas formas, se considera que la oclusión desempeña un papel como contribuyente en el desarrollo de TMD. La importante fluctuación de TMD a lo largo del tiempo sugiere un tratamiento conservador cuando se requiera un tratamiento en preadolescentes y adolescentes. tenían sensibilidad al palpar la musculatura masticatoria. Sin embargo, en los sujetos con oclusión normal la prevalencia de sintomatología era mucho menor. Desde el punto de vista ortodóncico es relevante que el tratamiento, con o sin extracciones, de las Clase II no aumentó la sintomatología existente sino que estos pacientes parecían beneficiarse funcionalmente del tratamiento. Sin embargo, el número de personas con Clase II no tratada tenía una prevalencia parecida a la del examen pretratamiento. Los individuos con oclusión normal seguían presentando una prevalencia de TMD parecida a la del examen pretratamiento. 76

3 Puigdollers A, De la Iglesia F: Desórdenes temporomandibulares y tratamientos de ortodoncia 349 Estudio prospectivo de los cambios postratamiento de la articulación temporomandibular Prospective study of posttreatment changes in the temporomandibular joint Carlton KL, Nanda RS Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122: El propósito de este estudio prospectivo y longitudinal era el de determinar qué cambios se han producido en la relación cóndilofosa después del tratamiento de ortodoncia. Material y métodos El estudio se realizó sobre una muestra de 106 pacientes de raza blanca cuyo tratamiento de ortodoncia había finalizado. Todos los pacientes tenían registros completos incluyendo tomografías. La muestra estaba formanda por 58 Clases I y 48 Clases II división 1ª, la edad media de los pacientes era de 13,6 ± 3,0 años y 42 eran hombres y 64 mujeres. El tiempo medio de tratamiento para las Clases I fue de 2,3 ± 0,6 años y para las Clases II división 1ª de 2,8 ± 0,9 años. Los registros empleados fueron la telerradiografía lateral de cráneo, tomografías de la articulación temporomandibular derecha e izquierda, radiografía de carpo pretratamiento, modelos de estudio e información acerca de los signos y síntomas de la articulación temporomandibular, plan de tratamiento y tipo de mecánica que fue utilizada. Las mediciones que se realizaron en las tomografías fueron las descritas por Cohlmia, et al. y se valoró el espacio anterior, posterior y superior de la articulación, grosor anteroposterior de la cabeza del cóndilo, altura vertical de la fosa articular y ángulo de la curva de la cabeza del cóndilo. El grupo de Clase I mostró una disminución de 0,81 mm en el espacio articular posterior izquierdo y de 0,57 mm en el espacio articular superior, significativo en p < 0,0001. Otro dato significativo en p < 0,01 fue el incremento medio de 0,61 mm de la altura vertical de la fosa articular izquierda. La media en el ángulo de la curva de la cabeza del cóndilo izquierdo disminuyó en 2,67º en p < 0,05. También disminuyó un 7,96% el porcentaje medio del espacio articular del lado izquierdo en p < 0,05. Las disminuciones en los espacios articulares derecho anterior (0,49 mm), posterior (0,56 mm), y superior (0,52) fueron significativos en p < 0,0001. El grupo de Clase II división 1ª mostró una disminución media de 0,3 mm en el espacio articular anterior izquierdo significativo en p < 0,01. La disminución media del espacio articular posterior izquierdo fue de La evaluación de 106 pacientes que presentaban una Clase I o una II, división 1ª, tratados con diferentes aparatologías y con o sin extracciones, no mostraba más que una posición más centrada del cóndilo con ligera disminución del espacio articular anterior, superior y posterior en comparación con las imágenes pretratamiento. En la metodología no se aporta información sobre el tipo y uso de elásticos de Clase II y no se 0,64 mm y de 0,69 mm en el espacio articular superior fue significativa en p < 0,0001. También se observó un incremento medio de 1,12 mm en la altura vertical de la fosa articular izquierda en p < 0,0001. La disminución media del espacio articular anterior derecho fue de 0,81 mm y de 0,57 mm del espacio articular superior significativo en p < 0,0001. Por otra parte, la disminución media del espacio articular posterior derecho fue de 0,45 mm significativo en p < 0,001. El incremento medio de la altura vertical de la fosa articular derecha fue de 0,84 mm significativa en p < 0,01. Cuando el grupo de Clase I y de Clase II división 1ª fue analizado con respecto al sexo, edad, ángulos ANB y FMA, sobremordida, resalte, mordida cruzada, signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares, tipo de mecánica empleada durante el tratamiento (tracción extraoral o elásticos), tratamiento de extracciones o de no extracciones no se observaron diferencias significativas en ninguno de los 8 valores. De esta investigación se desprende que no se pudo establecer ninguna correlación estadísticamente significativa con el tipo de mecánica empleada durante el tratamiento ni con los tratamientos de extracciones o de no extracciones. Por ello, las fuerzas ortodóncicas se deberían eliminar como causa en la disminución de los espacios articulares. Otra explicación de los cambios en los espacios articulares durante el tratamiento de ortodoncia serían el crecimiento, la remodelación del cóndilo, de la fosa glenoidea o bien de la relación cóndilo-fosa, cambios adaptativos observados en el cóndilo, la fosa glenoidea o bien de la relación cóndilo-fosa para la corrección de la maloclusión. Con el tratamiento de ortodoncia, el cóndilo se posicionó de forma más concéntrica; el espacio articular anterior, posterior y superior disminuyó en la mayoría de los casos; incrementó la altura vertical de la fosa articular; el ángulo de la curva de la cabeza del cóndilo no cambió de forma significativa excepto en el lado izquierdo en el grupo de Clase I; no se observó ninguna correlación estadísticamente significativa entre los cambios en la relación cóndilo-fosa basados en la edad, sexo, variables esqueléticas o dentales, signos o síntomas de desórdenes temporomandibulares, utilización de tracción extraoral, tipos de elásticos empleados o tratamiento con o sin extracciones. menciona el uso de mentoneras verticales (para los pacientes de cara larga en los que se practica una disyunción) ni de aparatos funcionales (para las Clases II). Por esta razón, parece que las diferentes mecánicas de tratamiento empleadas, que en ningún caso tienen una acción de desplazamiento de los cóndilos, afectan la posición final. Por otro lado, el uso de un método estandarizado de posicionamiento de la cabeza y de toma de la tomografía avalan estos resultados. 77

4 350 Rev Esp Ortod 2003:33 Seguimiento durante 20 años de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares y maloclusiones en pacientes tratados en la infancia con y sin ortodoncia A 20-year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and maloclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood Egemark I, Magnusson T, Carlsson GE Angle Orthod 2003;73: El propósito de este estudio era el de evaluar si un tratamiento de ortodoncia recibido previamente o bien diferentes maloclusiones ya sean morfológicas y/o funcionales tenían alguna influencia en el desarrollo a largo plazo en signos y síntomas de disfunciones temporomandibulares (TMD) durante un período de seguimiento de 20 años. Material y métodos Al principio del estudio 402 pacientes fueron seleccionados al azar con edades de 7, 11 y 15 años. Éstos fueron examinados clínicamente y con un cuestionario para valorar signos y síntomas de TMD. Este examen fue repetido al cabo de 5 y 10 años. Después de 20 años, 320 pacientes del estudio original completaron los cuestionarios. El grupo de mayor edad, que en la actualidad tenía 35 años, fue invitado a realizarse un examen clínico y 100 de ellos fueron examinados. El cuestionario se centró en analizar la presencia de síntomas del sistema masticatorio, como clics articulares, dificultades al abrir la boca, dolor y cansancio articular, dolores de cabeza o parafunciones orales. El examen clínico se basó en la medición del rango de movimientos mandibulares, presencia de deflexión al abrir la boca, registro de sonidos de la articulación temporomandibular (TMJ), luxación o bloqueo mandibular, dolor al mover la mandíbula o dolor en la palpación de la musculatura o de la TMJ. Finalmente, se registraron las maloclusiones morfológicas (p.ej. sobremordida) y las funcionales o interferencias oclusales. Tratamiento previo de ortodoncia Del grupo estudiado a los 20 años, un 15% había recibido tratamiento de ortodoncia por un especialista, un 10% había recibido tratamiento interceptivo por un generalista, y un 75% no había recibido ningún tipo de tratamiento. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos, pero los pacientes que no habían recibido tratamiento de ortodoncia tenían más tendencia a relatar dolores de cabeza, bruxismo y síntomas subjetivos de TMD comparado con los que sí recibieron tratamiento. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos que recibieron ortodoncia, pero el grupo que recibió un tratamiento interceptivo refirió mayores síntomas de TMD, dolores de cabeza y bruxismo que el grupo que fue tratado por un especialista. Maloclusiones El grupo que tenía una maloclusión de larga evolución (desde el primer registro 20 años atrás) refirió mayores síntomas de TMD, bruxismo y tenía disfunciones clínicas más graves que el grupo sin maloclusión de larga evolución. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Se observó que maloclusiones como las mordidas cruzadas unilaterales y las mordidas laterales forzadas (diferencias entre la posición de contacto retruido y la posición de máxima intercuspidación) estaban estadísticamente correlacionadas con signos y síntomas de TMD a los 10 y 20 años de seguimiento. Todos los exámenes clínicos siguieron una misma metodología y fueron realizados por los mismos examinadores a lo largo de 20 años. También los cuestionarios fueron los mismos, con la excepción de algunas preguntas añadidas. Estas circunstancias muy probablemente habrán minimizado errores. Este estudio, al igual que otros trabajos anteriores, es de la opinión que aquellos pacientes que han recibido tratamiento de ortodoncia no tienen mayor riesgo de desarrollar signos o síntomas de TMD a lo largo de la vida. También es importante destacar que las correlaciones entre los TMD y las maloclusiones son nulas o escasas en este estudio a lo largo de 20 años. De todas formas, estas correlaciones son escasas pero significativas, sobre todo, en aquellas maloclusiones que comprendan una mordida cruzada unilateral o bien una mordida lateral forzada. Los pacientes que han recibido tratamiento de ortodoncia en la infancia no tienen mayor riesgo de desarrollar signos o síntomas de TMD a lo largo de su vida. Las correlaciones entre los signos y síntomas de TMD y las diferentes maloclusiones son nulas o escasas, pero las mordidas cruzadas unilaterales o las mordidas laterales forzadas (diferencias entre la posición de contacto retruido y la posición de máxima intercuspidación) pueden tener cierta influencia en determinados pacientes. Los estudios de seguimiento de pacientes como el que comentamos aportan una información fundamental sobre el efecto de los tratamientos de ortodoncia a largo plazo en las estructuras de la articulación temporomandibular y sobre la evolución de la sintomatología de disfunción temporomandibular en pacientes tratados y no tratados. Estas investigaciones son frecuentes en los países escandinavos por tener una odontología socializada que hace más sencillo recuperar los registros, y también por la concienciación de las personas, que aceptan participar en los estudios pasados muchos años. 78

5 Puigdollers A, De la Iglesia F: Desórdenes temporomandibulares y tratamientos de ortodoncia 351 Este artículo de alguna manera asume, directa o indirectamente, las observaciones de los 2 trabajos anteriores. Aquellas personas a las que se realizó un tratamiento de ortodoncia completo no tan sólo no presentaban, veinte años después, más signos o síntomas de TMD sino que tenían incluso menos que los que sólo recibieron un tratamiento interceptivo o no se trataron. Las personas que presentaban maloclusiones y que no se trataron referían con más frecuencia sintomatología de TMD. Aunque la presencia de maloclusión y sintomatología de TMD mostraba una correlación débil o nula, en algunas personas las diferencias marcadas entre relación céntrica y máxima intercuspidación o las mordidas cruzadas unilaterales pueden ser importantes como un potencial factor de riesgo. Diagnóstico con resonancia magnética de la articulación temporomandibular en pacientes con aparatología ortodóncica Magnetic resonance imaging diagnosis of the temporomandibular joint in patients with orthodontic appliances Okano Y, Yamashiro M, Kaneda T, Kasai K Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95: El propósito de este estudio era el de investigar la exactitud en el diagnóstico con imágenes de resonancia magnética (RM) de la articulación temporomandibular en pacientes con aparatología ortodóncica utilizando la unidad 0.5 Tesla MRI y comparando las imágenes de la resonancia magnética de la articulación temporomandibular con y sin aparatología ortodóncica. Material y método El estudio se llevó a cabo en 10 personas (20 articulaciones temporomandibulares) cuyas edades oscilaban entre los 23 y los 36 años. Ninguno de ellos tenía ningún material dental restaurador en la cavidad oral que pudiese causar artefactos. A cada persona se le realizaron 7 RM, 1 de control y otras 6 con diferentes tipos de aparatología ortodóncica. El tipo 1 era brackets cerámicas en incisivos, metálicas en premolares, tubos en los molares y arcos sin acero inoxidable. El tipo 2 era brackets cerámicas en incisivos, metálicas en premolares, bandas en molares y arcos sin acero inoxidable. El tipo 3 era brackets metálicas en incisivos y premolares, bandas en molares y arcos sin acero inoxidable. El tipo 4 era brackets cerámicas en incisivos, metálicas en premolares, tubos en los molares y arcos con acero inoxidable. El tipo 5 era brackets cerámicas en incisivos, metálicas en premolares, bandas en molares y arcos con acero inoxidable. El tipo 6 era brackets metálicas en incisivos y premolares, bandas en molares y arcos con acero inoxidable. Cada uno de los 6 tipos de aparatología se adhirió a una férula de retención de 0,5 mm (Imprelon: Scheu-Dental, Iserlohn, Germany) que los 10 voluntarios se colocaban en boca simulando tener la aparatología directamente adherida a los dientes. A continuación se realizaron las RM. Todas las imágenes fueron evaluadas independientemente por 3 diferentes examinadores y se valoraron en términos de posición del disco articular, configuraciones del cóndilo y señales de la médula de la cabeza condilar. La exactitud diagnóstica para la posición del disco articular para cada grupo de aparatología ortodóncica en orden del tipo 1 al 6 fue de 80, 75, 70, 70, 65 y 60% respectivamente. Los resultados en cuanto a la exactitud diagnóstica en las configuraciones del cóndilo para cada grupo de aparatología ortodóncica en orden del tipo 1 al 6 fue de 80, 55, 40, 40, 20 y 10% respectivamente. En cuanto a las señales de la médula de la cabeza condilar no se observó ningún cambio significativo con ningún tipo de aparatología en ningún paciente. Diversos artículos en la literatura científica actual describen que si hay presencia de sustancias magnéticas en la cavidad oral durante la RM, se producen una serie de artefactos metálicos que interferirán en el diagnóstico por la imagen. En cuanto a la valoración de la posición del disco articular, las brackets metálicas, bandas y arcos con acero inoxidable crean una serie de artefactos metálicos que pueden interferir en las imágenes de la RM. El diagnóstico por la imagen de la posición del disco articular se puede realizar con una exactitud diagnóstica de 70% o mayor si el paciente es portador de aparatología ortodóncica del tipo 1 al 4. Al valorar las configuraciones del cóndilo, las imágenes de la RM se distorsionaban más cuanta más cantidad de metal tenían los diferentes tipos de aparatología ortodóncica. Únicamente se obtuvieron resultados satisfactorios en la aparatología tipo 1. Por otra parte, en las imágenes de la RM de las señales de la médula de la cabeza condilar se ha observado que la aparatología ortodóncica no tiene ningún efecto en su diagnóstico por la imagen. Las RM en pacientes con aparatología ortodóncica deben realizarse preferiblemente con brackets cerámicas en la zona anterior, tubos en los molares y sin arcos. 79

6 352 Rev Esp Ortod 2003:33 Con objeto de obtener información de utilidad sobre el efecto de la aparatología ortodóncica cuando se realiza una resonancia magnética (RM), los autores muestran cómo se puede, con imaginación e ideas claras, plantear un estudio: realizan una RM a 10 voluntarios adultos jóvenes sin aparatología para obtener una imagen real del paciente que sirva de control; a continuación, a cada uno se le preparó un retenedor invisible con 6 tipos de aparatología diferentes que iban de menos a más cantidad de metal. El mismo voluntario tenía una imagen control, auténtica, y 6 imágenes diferentes que variaban en función de la menor o mayor cantidad de metal en boca. La valoración de las imágenes consistió en ver la posición del disco, configuración del cóndilo y en ver la medular de la cabeza condilar. Sólo esta última no parecía verse afectada por los artefactos metálicos de la aparatología. Sólo el tipo 1 de aparatología (brackets anteriores de cerámica, metálicas en premolares, tubos cementados directamente en molares y ausencia de arco) lograron una exactitud diagnóstica del 80% en la posición del disco y un 80% de éxito en determinar la configuración del cóndilo. Cualquier otro tipo de aparatología, con más presencia de metal, disminuía la exactitud diagnóstica de la posición condilar y de la configuración del cóndilo. En uno de los ejemplos que se presentan, un voluntario mostraba en su RM sin aparatología un ligero desplazamiento anterior del disco. Al valorar la configuración del cóndilo se observaba que con las aparatologías tipo 4 y 5 se observaba una ligera deformación superior del cóndilo, mientras que con la tipo 6 la deformación condilar superior era muy clara. Por otro lado, con la aparatología tipo 5 la imagen sugería un desplazamiento posterior del disco, y con la tipo 6, la deformación del cóndilo era mayor y el disco parecía estar en una posición más anterior que en la imagen del tipo 5. La investigación pone de manifiesto la clara posibilidad de error diagnóstico en que se puede incurrir cuando se utiliza una técnica de diagnóstico por la imagen y las condiciones de exploración no son las ideales. 80