Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología. Licenciatura en Odontología. Proyecto de Graduación. "Caso clínico de Ortodoncia interceptiva"

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1 Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología Licenciatura en Odontología Proyecto de Graduación "Caso clínico de Ortodoncia interceptiva" Estudiante: Francine Chinchilla Castro Tutora: Dra. Ana Lilia Dobles 2008

2 Índice INTRODUCCIÓN... 1 ANTECEDENTES... 2 OBJETIVOS... 4 MARCO TEÓRICO... 5 PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO... 8 DESCRIPCIÓN DE CASO CLÍNICO EXAMEN FACIAL... 8 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO ANÁLISIS DE MODELOS DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO EVOLUCIÓN DEL CASO DISCUSIÓN DE RESULTADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA... 24

3 Resumen El caso clínico que a continuación se presenta, consiste en el tratamiento de ortodoncia interceptiva que se le está realizando a una paciente que se presentó a la consulta para recibir atención por una mal oclusión dental, resultado de la pérdida prematura de sus piezas temporales. Por motivos económicos, la paciente no pudo optar por un tratamiento de ortodoncia fija, por lo cual se decidió iniciar con el tratamiento interceptivo utilizando las diversas técnicas a la que se recurre en esta etapa del tratamiento, las cuales son: extracciones seriadas, reducción interproximal y la expansión del arco. Es un caso complejo que ha involucrado varias disciplinas como lo es la periodoncia y la cirugía oral que en conjunto con ortodoncia han logrado brindar una gran mejoría al problema dental y psicológico de la paciente devolviéndole en gran parte su estética; permitiendo de esta manera que un paciente con pocas posibilidades de optar por un tratamiento de ortodoncia fija que en primera instancia es la mejor opción para dar solución a su problema dental, no tiene acceso a él, puede obtener resultados favorables mediante la ortodoncia interceptiva. Abstract The case report presented below consists of interceptive orthodontic treatment that it is being made to a female patient who to receive attention for a bad dental occlusion resulting from the premature loss of their spare time. For economic reasons, the patient could not opt for a fixed orthodontic treatment, and therefore it was decided to start with an interceptive treatment using different ways to resort that at this stage of treatment which are: serial extraction, interproximal reduction, expansion of the arc. It is a complex case that has involved several disciplines such as periodontics and oral surgery, which together with orthodontics have achieved a great improvement to dental and psychological problems of the patient by giving better aesthetic, thus enabling a patient with little chance to opt for a fixed orthodontic treatment in first instance which is the best option to resolve their dental problem. Do you can get favorable results through interceptive orthodontics?

4 Introducción La ortodoncia interceptiva busca corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular, existente o en desarrollo para mejorar el medio orofacial antes de que se complete la erupción de la dentición permanente. Comprende una serie de técnicas importantes que ayudan a corregir la mal oclusión de una manera eficaz hasta obtener una normooclusión mediante aparatos que logran la reestructuración de los tejidos orales y la modificación funcional y adaptación de los músculos que integran el sistema estomatognatico. Dentro de la fase de ortodoncia interceptiva además del uso de estos aparatos se puede recurrir a otras disciplinas tales como cirugía oral, periodoncia y en algunos casos prostodoncia para las soluciones adecuadas de los casos. Es interesante como se puede corregir la posición inadecuada de un diente hasta un problema complejo como lo es la alineación de dientes incluidos por la pérdida prematura de piezas temporales mediante aparatos removibles, combinados con principios biomecánicos de ortodoncia fija, como por ejemplo, la tracción dental, en pacientes que por motivos económicos no cuentan con la posibilidad de colocarse la ortodoncia fija, pero que con la motivación y la perseverancia suficiente se comprometen con el tratamiento de aparatología removible. Para normalizar la función y estabilizar la oclusión. De esta manera se observan resultados favorables en casos que parecían no tener buen pronóstico en esta etapa, a tan corta edad, por su grado de complejidad. 1

5 Antecedentes La Profesora de Ortodoncia Amparo Castañer expone en su articulo Ortodoncia interceptiva: Necesidad de diagnóstico y tratamiento temprano en las mordidas cruzadas transversales.en el cual explica que este tipo de alteración dental corresponde a una mal oclusión en el plano transversal del maxilar definiéndose las mordidas cruzadas como la alteración en la correcta articulación de las cúspides palatinas de molares y premolares superiores con las fosas de molares y premolares inferiores. Se menciona que una vez que tenemos las mordidas cruzadas transversales clasificadas, se debe elegir el tratamiento de expansión más adecuado, pero que a lo largo de la historia de la ortodoncia la expansión maxilar ha preocupado desde siempre a los primeros ortodoncistas como tratamiento de la discrepancia óseodentaria. La autora subraya la importancia de realizar la corrección de las mordidas cruzadas a edades tempranas, en dentición mixta 1ª Fase, ya que con aparatos (disyuntores) se realiza un tratamiento Ortopédico de apertura de la sutura palatina media y se corrigen los problemas transversales esqueléticos. Al realizar la expansión en pacientes en crecimiento, se podrá trabajar sobre estructuras óseas, pero en pacientes adultos la expansión sólo se podrá realizar de forma dentoalveolar, con la consiguiente limitación para corregir la mal oclusión en forma adecuada. La Dra. María del Carmen Carrana King en su artículo La Ortopedia y su importancia en la prevención de mal oclusiones menciona que la ortopedia funcional es la única medicina preventiva de los problemas dentales del sistema masticatorio, pues trata de guiar desde la erupción de los primeros dientes a una relación de equilibrio, luchando contra la mala alimentación blanda que se da actualmente (papillas, comida suave, hamburguesas, etc.), y procurando que la función de la masticación logre el desarrollo cráneo mandibular y de esta forma se dé la función adecuada. En el articulo también se menciona que existen dos verdades fundamentales que caracterizan la terapéutica de la ortopedia, la primera es la guía del crecimiento a través del uso de aparatos ortopédicos, esto se debe al hecho de que siguen dándose mayores mal oclusiones y apiñamiento en dentaduras infantiles antes y durante el recambio de dientes, cuando todavía no es posible colocar brackets, la segunda, parte fundamental es que la parte biológica no cambia, los tejidos tienen las mismas reacciones, los procesos vitales como respiración, latido cardiaco, etc., siguen con las mismas acciones a través del tiempo, aquí es donde la verdadera labor del odontólogo es saber sus habilidades y las técnicas dentro de los límites de las progresiones biológicas. 2

6 Es importante considerar que si la dentición decidua o de leche, empieza a atrofiarse dejando de funcionar equilibradamente, por impedimentos, mal posiciones, caries, falta de tono muscular, masticación atípica con movimientos únicamente de apertura y cierre, alimentación blanda etc., el cambio a la segunda dentición se hará en estas condiciones y se establecerá un plano oclusal patológico con erupciones dentarias que impedirán los movimientos de lateralidad mandibular y las articulaciones temporo mandibular no se estimularán correctamente. El esmalte no se desgastará tal como estaba previsto por la naturaleza y no habrá auto limpieza, estos dientes nacidos en estas condiciones tendrán un soporte débil y fácilmente susceptibles a lesiones. Las mal posiciones dentarias o mal oclusiones son siempre causadas por un subdesarrollo funcional que trae consigo la carencia en el desarrollo del hueso para albergar los dientes, es por este motivo que no se debe dejar transcurrir mucho tiempo entre la detección del problema y el inicio de un tratamiento interceptivo que permita evitar problemas mayores en los que la edad juega un papel trascendental para su exitosa resolución. 3

7 Objetivos General Mejorar mediante la ortodoncia interceptiva la mal oclusión dental de la paciente Objetivos específicos Crear el espacio necesario que permita la erupción dental permanente Mejorar la posición dental (líneas medias, alineación) Mejorar la sobremordida horizontal y vertical Obtener relación molar de CI bilateral y relación canina CI Establecer oclusión funcional Mejorar la estética oral 4

8 Marco Teórico La ortodoncia es la especialidad de la estomatología encargada del diagnóstico y tratamiento de los defectos de oclusión e irregularidades de la dentadura. (4) La mal oclusión es un problema de desarrollo, que puede estar influenciado tanto por los factores de tipo ambiental como hereditario; por lo tanto, es necesario realizar un examen exhaustivo del paciente para el correcto diagnóstico y tratamiento temprano. Es importante conocer la edad del paciente, antecedentes de mal oclusiones dentales en la familia y el tipo de hábitos y alimentación que tenga el paciente. (1). Es un hecho de que el medio ambiente es voluble, así como lo es la mala condición alimenticia que hace que se provoque una disminución en el crecimiento de todos los cartílagos por no recibir una alimentación adecuada o por falta de estimulación. Las alteraciones que más importancia tienen, son creadas por las necesidades modernas de la sociedad (Comida rápida, alimentos suaves que no exijan mucho tiempo para comer y masticar). (4) La importancia de corregir las mal oclusiones dentales va más allá del factor estético, los estudios anteriores han demostrado que este tipo de alteraciones dentales traen consigo serios problemas que repercuten en la salud general del paciente de manera emocional y física. Problemas de fonación, masticación que son el resultado de las alteraciones dentarias verticales como pueden ser: mordidas profundas, mordidas abiertas anteriores y posteriores, las cuales pueden ser causadas por sobreerupción o infraerupción de dientes. En algunos casos se pueden ver relacionadas con alteraciones de las vías aéreas provocados por procesos asmáticos, alergias etc. (1) El objetivo del tratamiento con ortodoncia interceptiva es corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular, existente o en desarrollo para corregir el medio orofacial antes de que se complete la erupción de la dentición permanente. Es probable que el hecho de iniciar el tratamiento ortodóntico y ortopédico a temprana edad reduzca la necesidad de un tratamiento ortodóntico complejo o prolongado. (4) Se debe considerar la característica favorable de que en el niño pequeño, el movimiento de los dientes es muy fácil, ya que las fibras del periodonto son aún inmaduras, pero si los dientes están bien alineados, la confrontación entre el maxilar y la mandíbula y sus respectivas posiciones, junto con la máxima intercuspidación oclusal, van a desempeñar por completo su papel en el sistema fisiológico, y controlará la velocidad y dirección del crecimiento. (4) Para que la ortodoncia interceptiva resulte de manera eficaz se necesita contar con la cooperación de los padres y del mismo niño, una vez que hayamos determinado cuál tipo de aparato es el indicado para resolver el problema. (1) 5

9 Los problemas de discrepancia entre tamaño del arco y tamaño dental clase I son tratados típicamente cuando el paciente tiene aproximadamente 8 ó 9 años. Este tratamiento se inicia normalmente después de erupcionados los cuatro incisivos inferiores y los incisivos centrales superiores. En muchos casos puede existir espacio suficiente para que erupcionen los incisivos laterales superiores. Según el tamaño de los dientes permanentes se usan protocolos como mantenimiento de espacio, extracción seriada o expansión ortopédica etc. (1) El tipo de mal oclusión más común en la dentición mixta es el apiñamiento dental, el cual consiste en una protusión dentoalveolar o una falta de espacio para que erupcionen los dientes permanentes, este problema suele resolverse de tres maneras: Extracción seriada Reducción interproximal Expansión del arco La extracción seriada es una técnica que involucra la extracción secuencial de dientes temporales para facilitar la erupción de los dientes permanentes sin impedimentos. La decisión de trabajar esta técnica está sujeta a ciertas condiciones con las que se debe contar por ejemplo, la certeza de que no existe espacio suficiente en los maxilares para acomodar los dientes permanentes en su posición correcta, está contraindicado en pacientes con retrusión alveolar extrema o perfil recto, ya que desmejoraría el perfil del paciente. (1) La expansión ortodóntica producida por aparatos fijos y removibles da como resultados movimientos laterales de los segmentos laterales, que son básicamente de naturaleza dentoalveolar, los arcos pueden ser expandidos para ensanchar la sonrisa y después iniciar los procedimientos de extracción seriada para reducir desequilibrios emergentes entre dientes y arco. Los aparatos para expansión rápida del maxilar producen cambios en la estructuras esqueléticas subyacentes, más que por movimiento de los dientes a través del hueso alveolar, lo que permite separar la sutura medio palatina, en la cual conforme se va separando se va depositando hueso nuevo de manera que la integridad de la sutura palatina media se restablece normalmente en 3-6 meses. (2) El uso de expansores de arco tales como el expansor anterior o abanico realiza su función como se explicó anteriormente garantizando la expansión rápida del maxilar de manera eficaz, permitiendo ganar espacio para las piezas permanentes. (2) Muchas de las alteraciones que se presentan en la dentición mixta son el resultado de la pérdida prematura de piezas, ya sea causada por caries o por traumatismo (caídas o golpes), esto ocasiona una pérdida de espacio en el segmento anterior principalmente, cuando la pérdida de un incisivo central temporal tiene lugar en un momento muy precoz - a los 3-4 años- el desarrollo radicular del sucesor es aún escaso, se produce un engrosamiento local del tejido 6

10 conectivo de la encía que dificulta la progresión del incisivo permanente con el consiguiente retraso eruptivo, el tratamiento en este caso consiste en realizar una gingivectomía para eliminar el tejido fibroso que obstruye la erupción normal. Otra causa obstructiva es la presencia de dientes supernumerarios, los cuales en el 90% de los casos se presentan en la maxila y muchas veces se mantienen sin erupcionar, por lo que es necesario la interconsulta disciplinaria con cirugía oral para realizar la remoción de supernumerarios, un ejemplo claro es el mesiodens que se sitúa cerca de la línea media; dentro de los problemas que ocasiona la presencia de supernumerarios se puede mencionar la erupción retrasada o inclusión de los permanentes, rotación de dientes permanentes, apiñamiento del área afectada, diastema anormal, formación quística. El tratamiento ortodóntico en estos casos se enfoca tres aspectos fundamentales. (2) Preparar el espacio en la arcada cuando se ha perdido el espacio a causa de la mal oclusión que acompaña la inclusión Alinear los incisivos centrales incluidos cuando erupcionan con alteraciones en sus posiciones Traccionar el diente incluido que se ha expuesto quirúrgicamente y reconducirlos a su posición correcta La tracción del diente incluido se lleva a cabo por medio de la adhesión de un bracket colocado en el diente que va ser traccionado por una cadena elástica y luego con la ayuda de una aparato interceptivo como una placa acrílica palatina con arco de Hawley y ganchos ce, se reconduce el diente a su posición correcta.(1) La ortodoncia interceptiva nos permite mejorar las mal oclusiones dentales a temprana edad y de esta manera evitar complicaciones mas severas a futuro. 7

11 Presentación de Caso Clínico Nombre: A.G.C. Edad: 10 años Antecedentes Patológicos Personales: No refiere Antecedentes Patológicos no personales: No refiere Antecedentes Patológicos Familiares: No refiere Antecedentes Alérgicos: No refiere Antecedentes quirúrgicos: No refiere Descripción de caso clínico La paciente A.G.C se presentó a la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT en julio del año 2006 para recibir atención odontológica por un problema de mal oclusión dental, el encargado de la niña refiere que aproximadamente a los 4 años de edad, la paciente sufrió una caída en la cual perdió los dientes del frente 1.Examen facial Al examen cráneo facial se encuentra: Proporción facial: Crecimiento dolicofacial Perfil facial : Convexo Postura labial: Biprotusion labial Angulo nasolabial: Agudo Surco mentolabial: Plano 8

12 Vista frontal Vista de perfil En el examen clínico se observa que la paciente presenta caries dentales en la mayoría de sus piezas dentales, mala higiene oral y la inclusión de la pieza 1.1 y la erupción tardía de la pieza 2.2 Posición de la pieza 1.1 Retraso en la erupción de 2.2 Modelos iniciales 9

13 Después de realizar los elementos de diagnóstico, análisis facial, examen clínico se procede a realizar el análisis radiográfico y estudio de modelos. Análisis Radiográfico Radiografía cefalométrica 2. Análisis cefalométrico Plano Antero Posterior: a. Clase I Esqueletal b. Retroinclinacion de incisivo superior 2.1 c. Proinclinación de incisivos inferiores 10

14 Plano Vertical: a. Crecimiento vertical de la mandíbula con rotación posterior mandibular Labios superiores e inferiores: a. Protruidos Perfil a. Convexo 3. Análisis Panorámico Se observa en el análisis panorámico la presencia de un supernumerario en la posición de la pieza 2.2. Panorámica inicial 11

15 4. Análisis de modelos Plano tranverso Plano Antero Posterior 4.a ) Análisis de dentición mixta de Moyers Arco superior Total de discrepancia -0.9 mm Corrimiento mesial tardío -1.8 mm Total -2.7 mm Arco Inferior Total de discrepancia 0.2 mm Corrimiento mesial tardio -3.6 mm Total -3.4 mm 12

16 4.b ) Incisivos Superiores a. Retroinclinados y retruidos Incisivos inferiores a. Proinclinados con un ligero apiñamiento Plano transverso a. Línea media superior no coincide Perímetro del arco a. Pérdida de espacio Diagnóstico Crecimiento vertical y rotación mandibular, mordida profunda (40%), apiñamiento de moderado a severa en ambos arcos, perfil convexo, biprotrusión labial, dientes sin erupcionar, supernumerario. Pronóstico Favorable Plan de tratamiento Después de realizar el análisis completo del caso (foto, radiografías, modelos) y obtenido el diagnóstico de la paciente, se define el plan de tratamiento. Exodoncia de 5.3 y 6.3 Remoción de diente supernumerario Realizar ventana quirúrgica Colocar una placa palatina con expansor anterior o abanico con resorte en mesial de 2.1y mesial de

17 Se observa la posición del 1.1 Colocación de aparato abánico Después de la colocación del aparato se realizaron varios controles, se tomó la decisión de colocar un botón en el 1.1 el cual ya se encontraba en ese momento bastante erupcionado y mediante una cadena elástica unida a la placa palatina lograr la tracción de la pieza dental. Colocación de botón para lograr tracción dental Evolución del caso Al mes se revalora el caso y se decide cambiar el aparato por una placa palatina con arco de Hawley con unos resortes vestibularizadores para comenzar la alineación de los anteriores superiores 14

18 Px con botòn y placa palatina con arco de Hawley Aparato con gasillas de alambre para el anclaje de la cadena Todavía en este momento no se podía distalizar el lateral presente en boca por la no erupción del canino. En uno de los controles y en comunicación interdisciplinaria con periodoncia, se determinó la necesidad de realizar una gingivectomía para remover todo el tejido fibroso que rodeaba la pieza 1.1 Gingivectomía realizada alrededor del

19 Tejido fibroso retirado Quince días después se realizó la cita de control y se efectuó un corte en tajada en la pieza 5.5 para permitirle al 1.2 un movimiento hacia distal y así ganar espacio para alinear el 1.1 Corte en tajada en mesial de la 5.5 Se observa la erupción del

20 Al mes y medio después se revaloró el caso Análisis radiográfico Panorámica que demuestra la falta de espacio para la erupción de Trazado cefalométrico Análisis Cefalométrico La radiografía cefalométrica muestra condiciones similares de crecimiento a las iniciales 17

21 Análisis de modelos Se observa la posición del 1.1 Se observa apiñamiento superior Se observa apiñamiento inferior Análisis de dentición Mixta de Moyers Arco superior Total de discrepancia -6 mm Corrimiento mesial tardío -1.8 mm Total -7.8 Arco inferior Total de discrepancia -4.6 mm 18

22 Corrimiento mesial tardío -3.6 mm Total -8.2 mm Nuevo diagnóstico nos emite una discrepancia alveolo dentaria severa, dientes mal alineados, líneas medias desviadas. Plan de Tratamiento Se decide replantear el tratamiento y se procede a efectuar: Exodoncia de Exodoncia Enucleación Distalización de laterales Alineación de centrales Erupción de piezas permanentes Oclusió Procedimiento 1 1) Exodoncia de la 1.4 2) Exodoncia de

23 3) Exodoncias de piezas ) Piezas extraídas Procedimiento 2 1) Exodoncia de 8.4 y 2) Piezas 8.4 y 4.5 enucleación de 4.5 3) Enucleación de 3.5 Pieza 7.4 Pieza

24 Se revaloró la paciente a los tres meses y medio después. Se decide colocar una placa acrílica palatina con resorte distalizador en y resortes vestibularizadores en y arco de hawley (Se activan primero los distales, una vez en posición, se activan los centrales) 21

25 Condición actual de la paciente Cuadrante I y IV Cuadrante II y III Arco superior Arco inferior Antes Actualmente 22

26 Discusión de resultados Hasta el momento los resultados obtenidos han sido favorables, se ha logrado la erupción dental de las piezas que se encontraban retenidas y se ha logrado mejorar la alineación del segmento antero superior. A lo largo del tratamiento se han tenido que cambiar los aparatos ya que en una misma placa acrílica, no se pueden incluir todos los aditamentos necesarios para cumplir con los objetivos planteados. Al ser un caso manejado con aparatología removible y en dentición mixta, el proceso es lento Conclusiones Hasta este momento se ha logrado: Crear el espacio necesario que permita la erupción dental permanente Mejorar la posición dental Mejorar la estética Recomendaciones Se recomienda esperar la erupción dental de todas las piezas permanentes (caninos superiores, segundos premolares superiores), para que de esta manera se pueda continuar con los objetivos ya establecidos: Alinear y nivelar Permitir las relaciones molares de Clase I bilateral y relaciones caninas de Clase I bilateral Establecer una oclusión funcional estable Se recomienda continuar a la paciente en la fase II de Ortodoncia fija 23

27 Bibliografía Libros 1. Graber, T., y Vanarsdall, R. (1999) Ortodoncia Principios generales y técnicas. Buenos Aires: Panamericana: Varela, M. (2005) Ortodoncia Interdisciplinario. España: Oceano/Ergon: 24-40, Internet 3. Amparo Castañer Peiro. (2006). Ortodoncia interceptiva: Necesidad de diagnóstico y tratamiento temprano en las mordidas cruzadas transversales. Recuperado el 14 de julio de 2007 de 4. Carranza, M.C (2004).La ortopedia y su importancia en la prevención de maloclusiones.recuperado el 14 de julio de 2007 de 24