Estética dental anterior

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1 De la Iglesia F: Estética dental anterior 215 Rev Esp Ortod 2006;36:215-9 Estética dental anterior Fernando de la Iglesia Revista de revistas Efecto del diseño en las prótesis parciales cerámicas fijas y cementadas con resina y su durabilidad clínica Effect of design of all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures on clinical survival rate Ries S, Wolz J, Richter EJ Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:143-9 El propósito de este estudio es evaluar las prótesis parciales cerámicas fijas y cementadas con resina y su durabilidad clínica dependiendo del diseño realizado. Material y métodos El estudio se llevó a cabo con 38 prótesis parciales cerámicas fijas (PPCF) en las que únicamente se tallaba la cara palatina y reemplazaban a un incisivo central o lateral. Cinco de ellas sustituían a un incisivo mandibular y las 33 restantes eran maxilares. En 26 de ellas se utilizó como material Empress 2 y en las 12 restantes E.max con propiedades similares. El diseño convencional de PPFC apoyado en la cara palatina de los dos dientes contiguos se empleó en 17 casos (grupo convencional), y en los 21 restantes el diseño fue de sólo un apoyo lingual en un diente adyacente (grupo unilateral). En algunos pacientes se utilizaron los dos diseños para obtener una comparación directa. El tiempo medio de observación fue de 21,2 meses para el grupo convencional y de 15,1 para el grupo unilateral. Todos aquellos pacientes con signos de bruxismo fueron excluidos del estudio. El tallado realizado en el o los dientes contiguos fue el de tallado palatino con una fosa en el centro de la cara palatina a nivel del cíngulo, con una ligera preparación en forma de caja. Se evitó la exposición dentinaria. Se tomaron impresiones y se cementaron las PPCF con resina. La altura del conector (que une el póntico con el pilar) era de 4 mm de largo y con un grosor mínimo de 0,4 mm. Resultados Durante el periodo de observación, sólo se observaron fracturas en un caso del grupo unilateral y en seis en el grupo convencional, lo que equivale a una supervivencia del 90,9 y 60,3%, respectivamente. Existen diferentes razones para aconsejar la utilización de los PPCF unilaterales. Las ventajas consisten en que son menos exigentes con el tallado del diente, se efectúa menor número de errores en la preparación, hay mayor facilidad en la toma de impresiones y en la confección en el laboratorio. Además, es más conservador, ya que únicamente debemos tallar un diente y no dos como en el diseño convencional. Otra ventaja de los PPCF unilaterales es que, si se descementan, el paciente acude a la clínica inmediatamente para su colocación, mientras que en los PPCF convencionales, si uno de los pilares se descementa, el paciente puede no darse cuenta y con el tiempo aparecer caries debajo del apoyo descementado. Los PPCF unilaterales son más sencillos de confeccionar, son más conservadores y se descementan menos que los PPCF convencionales. Ortodoncista de práctica exclusiva Profesor Asociado. Universidad Internacional de Catalunya F. de la Iglesia 65

2 216 Rev Esp Ortod 2006:36 Extracción mínimamente invasiva y colocación inmediata del implante: la preservación de la estética Minimally invasive extraction and immediate implant placement: the preservation of esthetics Zeren KJ Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(2): El objetivo de este artículo es describir un protocolo de tratamiento, indicaciones y directrices para la preservación de la estética anterior combinando la extracción dental mínimamente invasiva con la colocación inmediata de un implante. Introducción La preservación de los tejidos blandos y duros en la zona estética anterior tras una extracción dental es un desafío desde el punto de vista prostodóncico. Pero aún lo es más si tras la extracción debemos colocar un implante osteointegrado sustituyendo al diente perdido. El problema fundamental reside en el espacio que queda entre la pared alveolar y el cuerpo del implante tras la extracción e inmediata colocación del implante. A este espacio se le denomina «distancia de salto». Una de las opciones para crear hueso en esta «distancia de salto» es la colocación de membranas, aunque estos materiales pueden alterar la arquitectura gingival. En este artículo se describen tres casos en los que se han utilizado derivados de la matriz de esmalte (EMD) en combinación con aloinjerto de hueso criosecado (FDBA) para una regeneración ósea y periodontal. Este combinado permite rellenar la «distancia de salto» evitando que el tejido conjuntivo o epitelial lo invada, y minimiza la reabsorción alveolar y remodelación conservando la arquitectura gingival. Casos Los tres casos descritos en este artículo tenían uno o varios dientes del sector anterosuperior que debían ser extraídos debido a fracturas radiculares, reabsorciones o procesos infecciosos. En todos los pacientes se fabricaron dientes provisionales fijos o removibles previamente a realizar las extracciones y en todos los casos se emplearon férulas quirúrgicas para la colocación de implantes. A todos los pacientes se les recetaron antibióticos previamente a la colocación de los implantes y durante los 10 días siguientes. En primer lugar, lo que se realizó fue la extracción del diente de forma atraumática, luxándolo y extrayéndolo minimizando al máximo la expansión alveolar. Acto seguido se irrigó el alveolo con suero estéril y se procedió a realizar el orificio para la colocación del implante con las fresas y con la ayuda de osteótomos. Para que el implante tuviese estabilidad primaria apical y lateral, el tamaño y longitud del implante se eligió de forma que encajase lo máximo con las paredes del alveolo. La plataforma del implante se dejó siempre 3 mm por debajo de la línea mucogingival para mantener al máximo la estética de la restauración posterior. La «distancia de salto» se rellenó con FDBA combinado con EMD, y en algún caso en que la tabla ósea vestibular estaba perforada se utilizaron membranas para cubrir el defecto vestibular. Inmediatamente tras la cirugía se colocaron los dientes provisionales fijos o móviles sobre los implantes para lograr soporte y estabilidad de los tejidos blandos. Los provisionales removibles debían ser llevados todo el día excepto para su limpieza. Los provisionales no se tocaron hasta al cabo de 2 meses. Transcurrido este tiempo se comprobó que el implante tuviese osteointegración aplicándole un torque reverso. En todos los casos los implantes se habían osteointegrado y se procedió a la toma de impresiones para realizar unos segundos provisionales para perfeccionar la forma de los tejidos blandos. Tras otros 2 meses se procedió a la toma de impresiones para las prótesis definitivas. La distancia de salto es el principal problema para la regeneración ósea en la colocación de un implante postextracción. Sin un procedimiento de regeneración ósea, cualquier distancia de salto superior a 0,5 mm no es predecible en la deposición ósea alrededor del implante. Por ello, hay autores que emplean membranas de regeneración ósea y/o relleno óseo artificial. Se ha observado que comparando la utilización de membranas únicamente con la utilización de membranas y relleno óseo artificial, la mayor regeneración ósea se obtenía en la combinación de ambos. En este artículo se demuestra cómo con una combinación de FDBA y EMD no es necesaria la utilización de membranas para la regeneración ósea. La combinación de FDBA y EMD es una buena solución para la regeneración osteogénica de la distancia de salto en la colocación de implantes postextracción. 66

3 De la Iglesia F: Estética dental anterior 217 Manejo interdisciplinar de la estética dental anterior Interdisciplinary management of anterior dental esthetics Spear FM, Kokich VG, Mathews DP J Am Dent Assoc 2006;137(2):160-9 El propósito de este artículo es proporcionar un método sistemático para evaluar la estética dentofacial de una forma lógica y desde un punto de vista interdisciplinar. Secuenciando el plan de tratamiento La secuencia de tratamiento, cuando nos planteamos recomponer la estética dental anterior, debe iniciarse con los objetivos estéticos a conseguir, proceder con la función, estructura y finalizar con la biología. Se ha elegido esta secuencia porque las decisiones realizadas en las diferentes categorías, especialmente en la estética, afectarán directamente a las decisiones que se realizarán en las categorías posteriores. Estética dental Lo primero que debemos observar es la posición de los incisivos centrales maxilares respecto al labio superior. Esta valoración se realiza con el labio superior del paciente en reposo. Si la exposición dental es inadecuada por insuficiente exposición del borde incisal, uno de los principales objetivos del tratamiento será alargar los bordes incisales ya sea con odontología restauradora, extrusión ortodóncica o bien cirugía ortognática. Elegir el procedimiento adecuado dependerá de las proporciones faciales del paciente, longitud de corona existente y oclusión. Si la exposición dental es excesiva las opciones de tratamiento serán el tallado para equilibrarlos, la odontología restauradora, intrusión ortodóncica o bien la cirugía ortognática. Elegir el procedimiento adecuado también dependerá de las proporciones faciales, la oclusión anterior o ambas. El segundo aspecto que debemos evaluar es la línea media dental maxilar. Diferentes estudios muestran que las desviaciones de entre 3-4 mm de la línea media dental maxilar no son observadas por el público en general a menos que los ejes axiales de los incisivos superiores no sean paralelos al eje medio facial. Por ello, quizás lo más importante sea evaluar la inclinación mediolateral de los incisivos centrales superiores. El público en general considera no estética una inclinación de los incisivos centrales de 2 mm a la derecha o izquierda. Una línea media superior con canting puede ser corregida con ortodoncia o bien con odontología restauradora. La decisión dependerá de si los incisivos deben restaurarse o no. Una vez hemos establecido la posición ideal del incisivo y de la línea media dental maxilar, el siguiente paso es evaluar la inclinación labiolingual de los dientes anteriores del maxilar. La corrección se realizará con ortodoncia o bien con odontología restauradora y/o endodoncias. El siguiente paso será evaluar el plano oclusal maxilar posterior respecto a la posición ideal del borde incisal de los incisivos centrales superiores. El borde incisal puede estar coronal, nivelado o apical respecto al plano oclusal maxilar. Corregir el plano oclusal puede realizarse con cirugía ortognática, odontología restauradora o ambas, y la decisión de qué método emplear dependerá de la cantidad de abrasión dental, las proporciones faciales del paciente y la posición del hueso alveolar. Una vez la posición de los incisivos centrales se ha determinado respecto al plano oclusal maxilar, se puede establecer la posición ideal de los bordes incisales de los incisivos laterales, caninos, cúspide vestibular de los premolares y molares. Los niveles de estos bordes incisales son determinados en su relación con el labio inferior cuando el paciente sonríe. El paso siguiente es determinar los niveles gingivales. Éstos serán determinados por la proyección de los bordes incisales superiores. La clave para determinar un nivel gingival adecuado será determinar el tamaño de diente deseado en relación con la proyección de la posición del borde incisal. Por ello, el nivel gingival ideal será determinado por establecer una correcta proporción de anchura y longitud de los dientes anteriores, determinando la cantidad deseada de exposición gingival y estableciendo simetría entre el lado derecho e izquierdo de la arcada dental maxilar. La corrección de los márgenes gingivales se realizará con ortodoncia, cirugía gingival u ósea, odontología restauradora o una combinación de ellas. Seguidamente se determinará el nivel de la papila en relación con la longitud de la corona dental de los incisivos centrales superiores. El porcentaje ideal es 50% contacto entre los dientes y 50% de papila. Si el contacto de los dientes es menor de un 50%, esto indica una abrasión de los bordes incisales. Si el porcentaje de papila es menor de un 50%, esto puede estar causado por una erupción dental pasiva o activa alterada. La solución para corregir el nivel de papila será la cirugía gingival u ósea y/o la ortodoncia. A continuación se determinará si los objetivos deseados se pueden obtener con odontología restauradora o bien si necesitará ortodoncia previamente. Se realizará un set-up diagnóstico, donde se valorará, además, el color y forma de los dientes anteriores. Después de haber proyectado la estética dental anterior ideal del maxilar, debemos proyectar la relación de los incisivos inferiores con éstos. En primer lugar, evaluaremos el nivel de borde incisal de los incisivos inferiores en relación con la cara del paciente. Los bordes incisales se pueden mostrar en exceso, en defecto o adecuadamente. El tratamiento a realizar será la intrusión o extrusión ortodóncica, el tallado para equilibrar o bien la odontología restauradora. Acto seguido valoraremos la relación de los incisivos respecto al plano oclusal posterior mandibular. Éstos pueden estar por encima o por debajo del plano oclusal y su corrección se realizará con odontología restauradora, tallado oclusal u ortodoncia. Seguidamente evaluaremos la inclinación labiolingual de los incisivos mandibulares. Esta proyección está determinada básicamente por la posición proyectada de los incisivos maxilares. Su corrección se realizará con ortodoncia. Finalmente evaluaremos los niveles gingivales de los incisivos inferiores, que pueden ser corregidos con ortodoncia, cirugía gingival u ósea. Llegados a este punto ya podemos decidir si debemos restaurar el sector anterior del maxilar y/o posterior de los dientes maxilares y el sector anterior y/o posterior de los dientes mandibulares. Integración de la estética y la función El primer paso para integrar estética y función es evaluar la articulación temporomandibular y los músculos. Una de las claves para diagnosticar y aliviar los síntomas es montar los modelos en articulador y en relación céntrica. Para determinar el impacto de la proyección estética del tratamiento en la función y oclusión del paciente es fundamental realizar un set-up en cera en los modelos. 67

4 218 Rev Esp Ortod 2006:36 Determinar si existe una adecuada estructura para la restauración dental Para poder llevar a cabo el plan de tratamiento debemos valorar la estructura o dientes de los que disponemos. Dependiendo de la estructura restauraremos los dientes con composite, carillas de porcelana o bien coronas. Los criterios para evaluar la estructura remanente son: longitud de la corona clínica, longitud de la corona tras los cambios gingivales realizados, cantidad de diente remanente, espacio para la reconstrucción, y si los cambios en longitud de la corona afectarán a la estética. Biología: último pero no por ello menos importante Para poder llevar a cabo el plan de tratamiento debemos tener en cuenta los aspectos biológicos del plan de tratamiento. Los aspectos biológicos incluyen las endodoncias a realizar, los cuidados periodontales y/o la cirugía ortognática, de forma que el entorno de las restauraciones sea el adecuado para una larga durabilidad de las mismas. Secuenciando el tratamiento Cuando se ha decidido el plan de tratamiento de un paciente interdisciplinar, debemos listar los pasos a seguir acordados conjuntamente. Cada miembro del equipo debe tener una copia de la secuencia a seguir en el historial del paciente, de forma que no haya dudas en los procedimientos a realizar. En el mundo dental actual, donde cada vez hay más pacientes interdisciplinares, el plan de tratamiento debe iniciarse con unos objetivos estéticos bien definidos. Tratamiento de los pacientes con la ausencia o malformación de incisivos centrales superiores Managing the patient with missing or malformed maxillary central incisors Kokich VG, Crabill KE Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129 Suppl 4:55-63 Introducción Existen diferentes opciones para reemplazar la ausencia de un incisivo central superior. Si el incisivo ha sido avulsionado, la opción más simple a largo plazo es reimplantarlo. De todas formas, el éxito del reimplante depende del estado de la raíz, la habilidad de realizar la endodoncia y la cantidad de tiempo que el diente ha estado fuera del alveolo dental. Si la reimplantación no es posible, el autotrasplante puede ser una opción. Para ello, el paciente deberá tener una deficiencia en la longitud de arcada de forma que el premolar posterior pueda ser extraído y trasplantado en el sector anterior. Una tercera opción es mantener el espacio edéntulo durante la infancia y adolescencia del paciente y colocar un implante o bien un puente cuando el paciente sea adulto. Finalmente, una cuarta opción es cerrar el espacio edéntulo del incisivo central superior con el incisivo lateral ipsilateral. Elegir la opción adecuada para sustituir un incisivo central superior dependerá de las características de cada caso. Caso 1 Al paciente, a la edad de 8 años, tras un traumatismo se le avulsionaron los dos incisivos centrales superiores. Tras 1 h con los dientes en agua con temperatura ambiente, se reimplantaron los dos dientes y se estabilizaron por vestibular con los dientes adyacentes con un alambre flexible. Tras 1 mes, se retiró el alambre y se realizó la endodoncia de los dos dientes a pesar de que tenían los ápices abiertos. A los 11 años, el paciente tenía una maloclusión de Clase II con sobremordida aumentada. El tratamiento realizado fue la extracción de los dos premolares superiores para reducir el resalte y obtener una correcta oclusión. Debido a la reducida longitud de las raíces de los incisivos centrales superiores, se redujo la longitud de la corona de los mismos. A pesar de que los incisivos centrales superiores no tienen un buen pronóstico a largo plazo, se mantendrá el hueso alveolar y tejidos gingivales a un nivel normal para que en un futuro puedan ser sustituidos por implantes o bien un puente. Caso 2 A este paciente, a la edad de 9 años, se le avulsionó tras un traumatismo el incisivo central superior izquierdo. Tras 3 h con el diente en seco y transportado en un sobre se reimplantó el incisivo. El ápice del diente estaba prácticamente cerrado. Se fijó el incisivo a los dientes adyacentes con fijación rígida durante 1 mes. Posteriormente se trató de cerrar el foramen apical con hidróxido de calcio. Después de 3 años, el incisivo reimplantado estaba sumergido apicalmente y anquilosado. El paciente tenía una Clase I sin apiñamiento. La decisión que se tomó fue alinear las arcadas superior e inferior, cerrar la mordida abierta, abrir el espacio para el incisivo sumergido y luxar el incisivo para posteriormente traccionar de él. Tras luxarlo por primera vez y traccionar con una cadena elastomérica, el diente perdió la movilidad a los 3 meses. Se realizó una segunda luxación y tracción posterior, pero el diente, a pesar de su movilidad, tampoco erupcionó. Tras 6 meses de tracción y sin progreso alguno, se realizó la exodoncia del incisivo. La raíz estaba gravemente reabsorbida y sin evidencia de un ligamento periodontal normal. Debido a la falta de erupción del diente, el resultado fue el de un defecto alveolar importante, difícil de restaurar prostodóncicamente en el futuro. Caso 3 A esta paciente se le avulsionó, a la edad de 7 años, el incisivo central superior derecho. Se decidió no reimplantar el diente debido a que la raíz estaba fracturada. Se plantearon en ese momento diferentes opciones. En primer lugar se pensó en autotrasplantar un premolar al espacio edéntulo, pero, debido a que no existían deficiencias en la longitud de arcada y la raíz del premolar estaba únicamente desarrollada en un tercio, se desechó la idea. La segunda opción que se planteó fue construir una prótesis removible para disimular estéticamente la ausencia del incisivo. El problema con esta opción era que, sin un diente erupcionando por este espacio edéntulo, el 68

5 De la Iglesia F: Estética dental anterior 219 alveolo se estrecharía dificultando la restauración con un implante o puente posterior. Por ello, finalmente se optó por no hacer nada, permitiendo así un cierre gradual del espacio edéntulo por la mesialización del incisivo lateral y central adyacentes. Se reconstruyó el incisivo lateral haciéndolo más ancho con composite para obtener una mayor estética temporal. Tras la erupción de los dientes definitivos, se plantearon dos opciones. Una posibilidad era hacer la extracción de un premolar del segundo, tercer y cuarto cuadrantes. Con esta opción no sería necesaria una prótesis posterior, ya que el incisivo lateral, una vez reconstruido apropiadamente, sustituiría al incisivo central avulsionado. Esta opción se desechó debido a que la paciente no tenía deficiencias en la longitud de arcada. Se optó por abrir el espacio para la colocación de un implante. Debido a que los incisivos lateral y central adyacentes al espacio edéntulo se separaron ortodóncicamente, se desarrolló un grosor vestibulolingual adecuado para la futura colocación de un implante. Caso 4 A la paciente, a los 10 años de edad y tras un traumatismo montando a caballo, se le avulsionó el incisivo central superior derecho. El diente no se encontró y, por lo tanto, no pudo ser reimplantado. No se realizó nada, y el espacio edéntulo estaba prácticamente cerrado cuando la paciente acudió a la clínica a los 14 años motivada por su estética dental. La paciente tenía una maloclusión de Clase II sin apiñamiento en la arcada inferior. Se plantearon dos opciones. La primera era realizar la exodoncia de los dos premolares maxilares, retraer el sector anterior y abrir el espacio para la restauración posterior del incisivo central superior derecho. A pesar de que ésta era una buena opción se optó por la segunda, que consistía en extraer el incisivo lateral superior izquierdo y cerrar los espacios edéntulos sustituyendo el incisivo lateral superior derecho por un incisivo central y los caninos por los incisivos laterales. Caso 5 Este paciente tenía dos incisivos centrales macrodóncicos cuya suma mesiodistal era de 25 mm. Las raíces también eran gruesas y, ante la imposibilidad de disminuir el tamaño mesiodistal, se realizaron las extracciones de los dos incisivos centrales. No se realizaron autotrasplantes de premolares debido a la falta de desarrollo radicular, ni se colocó ninguna prótesis removible para poder preservar el hueso alveolar durante el crecimiento del paciente y erupción de los dientes. Se permitió que los incisivos laterales se mesializasen y se reconstruyeron con composite hasta la erupción de los dientes definitivos. Una vez todos los dientes definitivos hubieron erupcionado, se optó por cerrar los espacios superiores, sustituyendo los incisivos laterales a los incisivos centrales. Para obtener una correcta sobremordida y una Clase I molar, se realizaron extracciones de dos premolares mandibulares. La opción más conservadora, cuando un diente es avulsionado, es reimplantarlo cuanto antes. De todas formas, el clínico debe valorar cuatro cuestiones. La primera es recuperar el diente (ya que en muchas ocasiones no se encuentra) y comprobar que la raíz no esté fracturada. En segundo lugar, el diente debe permanecer fuera del alveolo lo mínimo posible, a ser posible menos de 1 h, para evitar la desecación de la raíz y del ligamento periodontal. Si el ligamento periodontal está dañado de forma irreversible, el diente se anquilosará. En tercer lugar, lo deseable para no dañar de forma irreversible el ligamento periodontal es mantenerlo hasta que se reimplante en un medio líquido, ya sea en la boca del paciente, en leche o en agua a temperatura ambiente. En cuarto lugar, en ocasiones los ápices pueden estar abiertos, y en algunos casos será necesario realizar tratamiento de conductos para inducir el cierre apical. El mayor beneficio de una reimplantación exitosa es la preservación del hueso alveolar. Aun teniendo que realizar la exodoncia al cabo de un tiempo del diente reimplantado, la preservación lograda del hueso alveolar facilitará una restauración posterior más estética. Ante la ausencia de algún incisivo central maxilar, este artículo muestra cinco casos clínicos con diferentes opciones de tratamiento. 69